老年肺炎的诊治思考

1、2021-11-1老年肺炎的诊治思考孙铁英孙铁英北京医院呼吸科北京医院呼吸科2021-11-1谁是老年人?时序年龄，生物学年龄，社会心理学年龄时序年龄，生物学年龄，社会心理学年龄 发展中国家发展中国家60岁岁以上为老年人，以上为老年人，发达国家发达国家65岁岁以上为老年人。以上为老年人。 我国目前划分老年人的通用标准：我国目前划分老年人的通用标准：45-59岁老年前期，岁老年前期，60-89岁岁为为老年，老年，90岁以上为长寿岁以上为长寿who新的年龄划分标准：新的年龄划分标准：44岁以下为青年，岁以下为青年，45-59岁为中年，岁为中年，60-74岁岁为准老年，或称老年前期，为准老年，或称老

2、年前期，75-89岁岁为老年，为老年，90岁以上为长寿。岁以上为长寿。2021-11-1我国老龄化趋势年年总人口总人口（亿）（亿） 60岁岁人口人口（亿）（亿） 60岁岁人口人口（%） 65岁岁人口人口（亿）（亿） 65岁岁人口人口（%） 80岁岁人口人口（亿）（亿） 80岁岁人口人口（%）2021-11-1老年人肺炎william osler一百年前把肺炎描述为老年人的特殊敌人，后称为老一百年前把肺炎描述为老年人的特殊敌人，后称为老年人的朋友。年人的朋友。肺炎死亡者中，老年人约占肺炎死亡者中，老年人约占85%。80岁以上是岁以上是20余岁的余岁的5倍倍，70岁以上者肺炎的病死率成百倍地增加。

3、岁以上者肺炎的病死率成百倍地增加。往往是另一种致死疾病的往往是另一种致死疾病的晚期合并症晚期合并症肺炎尸检中发现老年患者约占肺炎尸检中发现老年患者约占25%-60%，60岁以上尸检中有肺炎者岁以上尸检中有肺炎者45% (北京医院资料北京医院资料)。2021-11-119882002年美国老年肺炎住院率呈增加趋势fry am, et al. jama, 2005;194:271219882002年美国65岁及以上因肺炎住院比例2021-11-11988-2002年65岁以上老年人因肺炎住院率fry am, et al. jama, 2005;194:2712高龄增加老年人因肺炎住院比例高龄增加老

4、年人因肺炎住院比例2021-11-1发病机制l免疫功能下降免疫功能下降 dimimution of the humoral immunity associate with agel粘膜清除功能减退粘膜清除功能减退 mechanisme of mucociliaire clearance less efficacy l隐性支气管吸入增加隐性支气管吸入增加 augmentation of frequence of the silence broncho-aspirations l上气道、口腔情况，用药情况上气道、口腔情况，用药情况 alterations of the bacteremia flo

5、re at the superior airway, according to the general condition, the bucco-dentaire condition, the medication (xerostomia)meyer k et al, ajrccm 1996; 153:1072 ho jc et al, ajrccm 2001; 163:983kikuchi r et al; ajrccm 1994;150:251 palmer lb et al; ajrccm 2001;164: 4642021-11-1老年人肺炎与慢性疾病和医源性因素 无基础病死亡率无基础

6、病死亡率9/100，000， 合并一种基础病合并一种基础病217/100，000， 合并两种以上合并两种以上306/100，000 反复应用抗生素者，耐药菌，霉菌反复应用抗生素者，耐药菌，霉菌手术手术 放疗化疗放疗化疗 多药不良反应多药不良反应2021-11-1年龄对肺的影响-肺功能通气通气/灌注灌注: 生理性死腔增加生理性死腔增加。而其血液。而其血液灌注量却无改变灌注量却无改变。通气。通气-灌注间的不平衡灌注间的不平衡致大多数病人致大多数病人pao2的减少的减少。肺总弥散能力肺总弥散能力与年龄相关的下降主要地由于肺泡膜弥散能力的丧失与年龄相关的下降主要地由于肺泡膜弥散能力的丧失,在在40岁之

7、后岁之后变得最为显著。变得最为显著。年龄似能年龄似能减弱化学感受器减弱化学感受器的功能。对碳酸过多的通气反应减少的功能。对碳酸过多的通气反应减少41%。在老年人。在老年人中对缺氧及碳酸过多减少通气性反应与肺的机械性能是无关的。中对缺氧及碳酸过多减少通气性反应与肺的机械性能是无关的。患慢性肺部疾病折磨的老年人患慢性肺部疾病折磨的老年人,减少了通气功能的机械能力和神经驱动呼吸的能减少了通气功能的机械能力和神经驱动呼吸的能力力。最不能抗拒急性缺氧症或碳酸过多。最不能抗拒急性缺氧症或碳酸过多。2021-11-1 老年肺炎 临床表现临床表现 ？ 2021-11-1 老年肺炎多发生于基础疾病之上 原发肺炎

8、的临床表现可不典型 常首先出现消化系统和神经系统症状 起病隐袭,病情进展快 病变吸收缓慢 较易误诊和漏诊老年肺炎的临床表现2021-11-1老年人肺炎常见的基础病-多病例组病例组对照组对照组p值值or值值慢性支气管炎慢性支气管炎 2090.0193.75支气管哮喘支气管哮喘 730.2202.33既往肺结核病史既往肺结核病史 32170.0122.67既往肺炎住院史既往肺炎住院史 2630.000612.50充血性心力衰竭充血性心力衰竭 960.3721.75脑血管病脑血管病 980.7971.143恶性肿瘤恶性肿瘤 590.1440.50龋齿或牙周疾病龋齿或牙周疾病 28260.7391.1

9、18蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:918-9212021-11-1165例尸检确诊老年肺炎老年人肺炎常见的基础病-多基础病基础病例数（例数（%）冠心病 113例 (68.5%)老年痴呆82例 (49.7%) 神经系统疾病75例 (45.5%) 脑血管疾病16例 (9.7%) 帕金森氏病14例 (8.5%)糖尿病71例 (43%)恶性肿瘤50例 (30.3%)孙铁英等：中华医学杂志孙铁英等：中华医学杂志 2008;88 (5):302-306copd 47例 (28.5%)肾功能不全39例 (23.6%) 2021-11-1临床表现常不典型l症状不典型症状不典型-缺乏肺炎

10、特征性表现1咳嗽、咯痰、发热、寒战、胸痛等-代之以神经及消化系统非特异症状1澹妄、意识状态下降、嗜睡、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁、淡漠、虚弱等l体征不典型体征不典型可因脱水，浅快呼吸、痰鸣音等呼吸道传导音干扰而改变，通常缺乏肺实变体征2l实验室检查实验室检查老年肺炎患者可无白细胞升高，但低氧血症、菌血症较青年人多见21.riquelme r, torres a, ebiary m, et al. am j respir crit care med,1997,156:1908-19142. 孙铁英，蒲纯.中华老年多器官疾病杂志,2005;1(4):76-782021-11-1老年肺炎起病

11、隐匿l“在老年人中，肺炎可以是潜在的，它的发生可以没有寒颤，咳嗽、在老年人中，肺炎可以是潜在的，它的发生可以没有寒颤，咳嗽、咳痰，可以很轻微，物理检查体征可以不明确或易变，其临床表现咳痰，可以很轻微，物理检查体征可以不明确或易变，其临床表现和严重程度也不成比例和严重程度也不成比例”1 berkl在有些情况下，老年肺炎患者的惟一表现可能是在有些情况下，老年肺炎患者的惟一表现可能是“难以解释的慢性难以解释的慢性基础疾病的急性加重基础疾病的急性加重”，例如充血性心力衰竭或，例如充血性心力衰竭或copd的恶化。的恶化。l呼吸急促、心动过速呼吸急促、心动过速可以是老年肺炎患者的早期表现可以是老年肺炎患者

12、的早期表现21.berks l.b. jam geriatr soc,1993,42:683-685 .2. riquelme r, torres a, ebiary m, et al. am j respir crit care med,1997,156:1908-19142021-11-1发热92例(55.7%)体温3875例(45.5%)呼吸道脓性分泌物109例(66.0%)肺部湿罗音81例(49.1%)wbc升高78 (47.2%)n(%)升高97例(58.7%)广谱抗生素 102例 61.8%胸部x线肺炎53例(32.1%)165例老年肺炎的临床表现-不典型孙铁英等：中华医学杂志 2

13、008;88 (5):302-3062021-11-1老年肺炎的特殊危险因素吸入老年肺炎多合并吸入因素老年肺炎多合并吸入因素 60%以上以上存在误吸存在误吸通常不伴有任何症状通常不伴有任何症状一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年肺炎的重要危险因素老年肺炎的重要危险因素 治疗老年肺炎时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无治疗老年肺炎时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能存在着误吸的可能 nakagawa, t ,etal. journal of internal medicine. 200

14、0 february ;247(2):255-2592021-11-1发热 25例(75%)脓性分泌物 25例罗音 25例wbc升高 13例(39%)胸腔积液 尸检 10例(30%) 临床 5例(15%)痰致病菌阳性 27例(81%)痰培养阴性 6例(18%) 165例尸检确诊老年肺炎33例吸入性肺炎临床特点孙铁英等：中华医学杂志孙铁英等：中华医学杂志 2008;88 (5):302-3062021-11-1导致吸入性肺炎的危险因素神经源性功能异常 吞咽困难和咳嗽反射减弱 鼻咽部气道塌陷意识障碍 醉酒 全麻 脑卒中 昏迷局部解剖异常 上呼吸道结构异常 osahs 食道病变 食管-呼吸道瘘口腔定

15、植菌的负荷量大机体免疫状况低下 天然抵抗力下降 纤毛清除功能下降2021-11-1上呼吸道解剖及常见定植菌草绿色链球菌草绿色链球菌化脓性链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌葡萄球菌葡萄球菌(包括金葡菌包括金葡菌)微球菌属微球菌属奈瑟球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌卡他莫拉菌嗜血杆菌属嗜血杆菌属乳酸杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌专性厌氧菌念珠菌属念珠菌属johanson wg, dever ll. chpt 119, fishmans pulmonary disease and disorders. 1998, pp1884下鼻甲下鼻甲扁桃体扁桃体蝶窦蝶窦咽鼓管口咽鼓管口会厌软骨会厌

16、软骨环状软骨环状软骨咽鼓管园枕咽鼓管园枕软腭软腭/悬雍垂悬雍垂2021-11-1膈肌膈肌气管气管主动脉弓主动脉弓胃胃食管食管环咽肌环咽肌(上食道括约肌上食道括约肌)下咽括约肌下咽括约肌 气管、食道和胃2021-11-1误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程过程老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸正常人在睡眠中有正常人在睡眠中有45的可能发生误吸的可能发生误吸有意识障碍的患者在睡眠中有有意识障碍的患者在睡眠中有70的可能发生误吸的可能发生误吸误误

17、吸吸2021-11-111 例 vs 8例 年龄 813 岁 vs 803至少 1 次吸入性肺炎 vs 健康 ct 显示程度不同的脑萎缩和脑梗塞雾化吸入枸橼酸/生理盐水，浓度0-360/ml咳嗽阈值：记录至少连续5次咳嗽时的浓度cough reflex in nightchest 114(5):1496, 19982021-11-1吞咽动作吞咽动作2021-11-1吞咽动作吞咽动作2021-11-1吞咽动作吞咽动作2021-11-1吞咽动作吞咽动作2021-11-1吞咽动作吞咽动作2021-11-1吞咽动作吞咽动作2021-11-1吞咽动作吞咽动作2021-11-1吞咽动作吞咽动作2021-1

18、1-1中风后吸入性肺炎2021-11-1病原体病原体 30岁岁 3150岁岁 5170岁岁 71岁岁（116例例) (151例例) (193例例) (150例例)2 值值p值值肺炎链球菌肺炎链球菌 13.8 8.6 10.9 8.72.4870.476流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 15.5 8.6 11.4 2 .016.0610.001肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 0.0 5.3 7.8 9.311.4440.010金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 7.8 4.0 1.6 2.1 8.5300.036卡他莫拉菌卡他莫拉菌 0.9 1.3 1.0 2.00.8440.839大肠杆菌大肠杆菌 0.9 0

19、.7 2.1 2.12.5350.469肺炎支原体肺炎支原体 32.8 27.8 13.5 13.326.0750.000肺炎衣原体肺炎衣原体 6.0 4.6 6.2 9.32.8850.410嗜肺军团菌嗜肺军团菌 3.5 4.6 5.2 6.71.4890.685刘又宁 等.中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期年龄对610例cap病原体分布的影响2021-11-1老年cap非典型病原体增多过去非典型病原体主要见于青壮年过去非典型病原体主要见于青壮年cap，20世纪世纪90年代中后期在年代中后期在老年人中呈渐进性增高老年人中呈渐进性增高1循证医学表明：非典型病原体在老年人并不比青壮年

20、少循证医学表明：非典型病原体在老年人并不比青壮年少老年人免疫力相对低下，比年轻患者更易出现老年人免疫力相对低下，比年轻患者更易出现军团菌军团菌肺炎，且容易肺炎，且容易发展为重症肺炎发展为重症肺炎须入住须入住icu的的cap患者中，患者中，军团菌军团菌是重要的病原菌，其中老年人病是重要的病原菌，其中老年人病死率高死率高21 marston bj，et al arch intern med，1997， 157：170917l8 2 niederman ms, et al am j respir crit care med. 2001 jun;163(7):1730-54 2021-11-1衣原体感

21、染率随年龄增加而增加衣原体感染率（例/10,000人年）p0.001老年人与年轻人比，衣原体肺炎的感染的发生率高老年人与年轻人比，衣原体肺炎的感染的发生率高5 5倍倍gutierrez f. j infect. 2006, 53:166-74200,430例cap患者2021-11-1嗜肺军团菌在老年cap中感染率更高军团菌感染率（例/10,000人年）嗜军团菌肺炎的发生率随着年龄增加增加，其中在男性高出嗜军团菌肺炎的发生率随着年龄增加增加，其中在男性高出1010倍倍p0.001gutierrez f. j infect. 2006, 53:166-74200,430例cap患者2021-11

22、-12021-11-1吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染ali a. el-solh et al. am j respir crit care med vol 167. pp 16501654, 2003病原菌比例病原菌比例 (%)2021-11-1医院内肺炎病原2021-11-1 老年肺炎 治疗治疗 ？ 2021-11-1老年人药代动力学特点（一） 药物吸收减少药物吸收减少 胃肠粘膜萎缩胃肠粘膜萎缩 消化道蠕动减消化道蠕动减弱弱 血流及细胞减血流及细胞减少少 胃酸分泌减少胃酸分泌减少 肠道血运减少肠道血运减少汪复. 2004，实用抗感染治疗学疗效降低疗效降低2021-11-1老年人药代

23、动力学特点（二）药物在体内分布不均 1.随着增龄，体内水分和肌肉逐渐减少，脂肪增多，亲脂性药物在脂肪中蓄积，半衰期延长。 2.血浆蛋白随年龄增高而降低，药物结合血浆蛋白减少，游离药物浓度相对增高。汪复. 2004，实用抗感染治疗学2021-11-1老年人药代动力学特点（三） 药物在体内代谢减慢药物在体内代谢减慢 肝脏微粒体细胞色素肝脏微粒体细胞色素p450酶的生成与活酶的生成与活性随增龄而降低，使药物在血液及组织性随增龄而降低，使药物在血液及组织中浓度增加，半衰期延长。中浓度增加，半衰期延长。汪复. 2004，实用抗感染治疗学2021-11-1老年人药代动力学特点（四） 药物在体内排泄减慢药物

24、在体内排泄减慢 肾小球滤过率、肾血流量随增龄而减少肾小球滤过率、肾血流量随增龄而减少 排泄减慢排泄减慢饮水量少药物排泄少。饮水量少药物排泄少。摄入蛋白质少尿呈碱性，碱性药物摄入蛋白质少尿呈碱性，碱性药物 （如茶硷、止酸药、氯化钾）（如茶硷、止酸药、氯化钾）再吸收增加再吸收增加药物蓄积，半衰期延长药物蓄积，半衰期延长 血药浓度增高。血药浓度增高。汪复. 2004，实用抗感染治疗学2021-11-1老年人用药原则严格掌握用药适应征严格掌握用药适应征合理掌握药物剂量合理掌握药物剂量老年人感染宜用杀菌剂，疗程要充足老年人感染宜用杀菌剂，疗程要充足尽量避免采用毒副作用强的药物尽量避免采用毒副作用强的药物

25、,如氨基糖苷类、万古霉素等如氨基糖苷类、万古霉素等重视药物相互作用，预防不良反应重视药物相互作用，预防不良反应尽量减少药物品种同时应用尽量减少药物品种同时应用2021-11-1初始治疗应考虑的因素l患者特点：患者特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。险性的评估选择经验性治疗方案。l当地细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。菌的经验性治疗方案。l起始抗生素治疗的剂量及疗程：起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择

26、对感染部位组织穿透性较好且具选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。l联合治疗和单药治疗：联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。2021-11-1老年cap抗菌治疗原则l根据患者免疫状态、基根据患者免疫状态、基础疾病、临床表现等全础疾病、临床表现等全面评估，进行严重程度面评估，进行严重程度分级分级l有无吸入因素有无吸入因素l是否存在特殊病原菌感是否存在特殊

27、病原菌感染的危险因染的危险因l合并多种基础疾合并多种基础疾病病l营养不良营养不良l近期用过抗生素近期用过抗生素l免疫抑制性疾病免疫抑制性疾病l对药物的耐受性对药物的耐受性l 主要是肺炎链球菌，其主要是肺炎链球菌，其次是革兰阴性肠杆菌、金次是革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌等杆菌等l 重度肺炎多合并嗜肺军重度肺炎多合并嗜肺军团菌团菌l 有吸入因素时常合并厌有吸入因素时常合并厌氧菌氧菌l 特殊病原菌特殊病原菌lprspprspl肠杆菌肠杆菌l绿脓杆菌绿脓杆菌l 覆盖主要致病原覆盖主要致病原l二代头孢菌素二代头孢菌素/内酰内酰胺类（或胺类（或内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂

28、）制剂）/ /单用或联合大单用或联合大环内酯环内酯l新喹诺酮（如莫西沙星）新喹诺酮（如莫西沙星）l 重症肺炎要覆盖军团菌，重症肺炎要覆盖军团菌，有吸入因素时覆盖厌氧菌，有吸入因素时覆盖厌氧菌，我国我国capcap治疗指南推荐使用治疗指南推荐使用新喹诺酮（如莫西沙星）新喹诺酮（如莫西沙星）患者状况患者状况老年老年cap致病原体致病原体抗生素应用原则抗生素应用原则2021-11-1门诊病人的治疗门诊病人的治疗1、前前3个月中未使用过抗生素：个月中未使用过抗生素： 大环内酯类大环内酯类 多西环素多西环素2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前

29、3个月内用过抗生素：个月内用过抗生素： 呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星吉米沙星或左氧氟沙星750mg） 内酰胺类联合大环内酯类内酰胺类联合大环内酯类3、在对大环内酯类药物具有高耐药性（、在对大环内酯类药物具有高耐药性（mic16ug/ml）的肺链感染率（）的肺链感染率（25%）的地区，）的地区，对于没有合并症的病人，可考虑对于没有合并症的病人，可考虑使用以上第使用以上第2点中所列举的可选药物点中所列举的可选药物住院非住院非icu病人的治疗病人的治疗呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类内酰胺类联合大环内酯类内酰胺类联合大环内酯类内酰胺类联合阿奇霉素（内酰胺类联合阿奇霉素（级证据）或联合级证据）或联合呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类idsa/ats指南推荐指南推荐cap治疗治疗2021-11-12006中国cap指南对于老年人或有基础疾病患者 呼吸喹