基层医生课件骨关节篇

1、腰腿痛及有关知识 临床上常见的疾病；占外科门诊就诊人数的五分之一,占骨科门诊的近一半；l脊柱具有支持体重，传递重力，保护脊髓，脊神经及血管的作用；并具有参与进行多种运动的功能。l腰部脊柱支持人体60%以上的重力，从事伸屈和扭转等复杂运动；在负重和运动的过程中，这些结构的任何部位发生障碍都可引起不同程度腰痛或腰腿痛。 按发病部位和致病因素进行分类： （1）软组织性腰痛 （2）骨关节性腰痛 （3）椎管内源性腰痛 （4）其他原因引起的腰痛 脊柱旁背伸肌、棘上、棘间韧带、横突间韧带脊柱旁背伸肌、棘上、棘间韧带、横突间韧带等软组织引起的腰痛。可分为等软组织引起的腰痛。可分为外伤性：外伤性：如腰部软组如腰

2、部软组织捩伤、挫伤；织捩伤、挫伤；炎症性：炎症性：如肌纤维织炎、筋膜炎；如肌纤维织炎、筋膜炎；劳损性：劳损性：如腰肌劳损、腰椎横突综合征；如腰肌劳损、腰椎横突综合征；压迫性：压迫性：如梨状肌损伤征候群等。如梨状肌损伤征候群等。 （1）软组织性腰痛： 是指脊椎柱是指脊椎柱骨及关节骨及关节，由于某种原因产生，由于某种原因产生的腰痛。的腰痛。外伤性：外伤性：如脊椎小关节滑膜嵌顿、错位、如脊椎小关节滑膜嵌顿、错位、骨折等；骨折等；炎症性：炎症性：如致密性骨炎、强直性脊柱炎如致密性骨炎、强直性脊柱炎等；等；退变形：退变形：如腰椎小关节退变、增生等；如腰椎小关节退变、增生等；结构结构不稳性：不稳性：如腰椎

3、椎弓峡部不连、腰椎滑脱、脊柱如腰椎椎弓峡部不连、腰椎滑脱、脊柱侧弯等。侧弯等。 （2）骨关节性腰痛： 指椎管内某些原因所致的腰痛。如指椎管内某些原因所致的腰痛。如腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症、椎管狭窄椎管狭窄、椎管内肿椎管内肿瘤瘤等。等。（3）椎管内源性腰痛： 内脏疾病内脏疾病反射性腰痛。另外祖国医学反射性腰痛。另外祖国医学认为认为肾虚肾虚和和风寒湿风寒湿邪侵袭也能引起腰痛。邪侵袭也能引起腰痛。 （4）其他原因引起的腰痛：主主 要要 症症 状状可能的疾病可能的疾病长时间坐着出现腰部疼痛，感觉腰部严重发胀，并有慢性酸痛长时间坐着出现腰部疼痛，感觉腰部严重发胀，并有慢性酸痛开始时腰部疼痛，然后腹部

4、持续疼痛、开始时腰部疼痛，然后腹部持续疼痛、发麻站立时不能弯腰，疼痛剧烈发麻站立时不能弯腰，疼痛剧烈运动后隐隐疼痛，腰有疲劳感，有时感到腿部麻木运动后隐隐疼痛，腰有疲劳感，有时感到腿部麻木捡起东西时腰部突然疼痛、不能动捡起东西时腰部突然疼痛、不能动全身骨骼疏松，背和腰隐隐疼痛，全身骨骼疏松，背和腰隐隐疼痛，6060以上常见驼背以上常见驼背腰痛并伴有恶心、腹痛、尿血、女性月经不调等腰痛并伴有恶心、腹痛、尿血、女性月经不调等姿势性腰痛症姿势性腰痛症腰椎间盘突出腰椎间盘突出脊椎分离症、滑动症脊椎分离症、滑动症腰扭伤腰扭伤骨质疏松症骨质疏松症消化、泌尿系统及妇科疾病消化、泌尿系统及妇科疾病u腰椎位于活

5、动度很小的胸椎和固定于骨盆的骶骨之间，是躯干活动的枢纽；u直立行走的原因，腰椎是脊柱负重的中心，其承受的负荷较脊柱其它部位都大；u破坏腰部平衡，造成失稳状态，进而损伤腰部肌肉、韧带、关节等组织。 中医认为腰腿痛的病因不外乎 感受外邪、跌损伤、老年体虚等。 因久居湿地，劳动后汗出过多或劳汗因久居湿地，劳动后汗出过多或劳汗当风，冒雨涉水，衣着湿冷等感受寒湿之当风，冒雨涉水，衣着湿冷等感受寒湿之邪。邪。寒性凝滞寒性凝滞收引，收引，湿邪粘滞湿邪粘滞不化，致使不化，致使腰腿腰腿经脉受阻经脉受阻，气血运行不畅气血运行不畅，因而发生，因而发生腰腿疼痛。腰腿疼痛。 1、受寒湿之邪：、受寒湿之邪： 湿热交蒸之季

6、，感受湿热之邪，湿热交蒸之季，感受湿热之邪，阻遏经阻遏经脉脉，引起腰腿疼痛。，引起腰腿疼痛。 2、受湿热之邪：、受湿热之邪： 跌仆闪挫，体力不正，腰部用力不当导致腰跌仆闪挫，体力不正，腰部用力不当导致腰部损伤，部损伤，经络气血阻滞不通经络气血阻滞不通，淤血停着而发生，淤血停着而发生腰腿疼痛。腰腿疼痛。3、跌仆闪挫，腰部用力不当导致腰部损伤：、跌仆闪挫，腰部用力不当导致腰部损伤： 先天禀赋不足，后天失调，久病体虚，年先天禀赋不足，后天失调，久病体虚，年老体衰，房室不节，以致老体衰，房室不节，以致肾精亏损肾精亏损，无以，无以濡养经脉而发生腰腿疼痛。濡养经脉而发生腰腿疼痛。 4、肾亏肾亏：二、腰腿痛

7、辨证二、腰腿痛辨证1、辨腰腿痛属实属虚2、辨腰腿痛部位3、辨腰腿痛疼痛性质 由于由于足太阳膀胱经足太阳膀胱经经过腰部及腿部，所以经过腰部及腿部，所以腰腰痛可并发痛可并发腿腿痛。痛。 腰痛以两侧为主，按之则舒，劳则为甚，多腰痛以两侧为主，按之则舒，劳则为甚，多属属腰肌腰肌或或肾脏肾脏疾病。疾病。 腰一侧剧痛，活动不利，发病急暴，或有闪腰一侧剧痛，活动不利，发病急暴，或有闪挫损伤史，多属急挫损伤史，多属急 性扭伤。性扭伤。 腰部正中发生疼痛，弯腰不利，多属脊柱病腰部正中发生疼痛，弯腰不利，多属脊柱病变。变。2、辨腰腿痛部位：、辨腰腿痛部位： 酸痛重浊者属酸痛重浊者属湿湿， 兼有冷感的为兼有冷感的为

8、寒湿寒湿， 兼有灼热感的为兼有灼热感的为湿热湿热。 痛如针刺难以转侧者为痛如针刺难以转侧者为淤血淤血。 每因气候变化而发作或加重每因气候变化而发作或加重 为为风湿风湿。3、辨腰腿痛疼痛性质：、辨腰腿痛疼痛性质：（1 1）卧床休息卧床休息，内服或外用中西医止痛解痉药，内服或外用中西医止痛解痉药 物。痛点可用冷敷或局部封闭。物。痛点可用冷敷或局部封闭。（2 2） 手法整复手法整复：椎间盘突出：椎间盘突出症、椎间关节或骶、椎间关节或骶骼关节半脱位，解除椎间小关节嵌顿，恢复脊骼关节半脱位，解除椎间小关节嵌顿，恢复脊柱的内外平衡。柱的内外平衡。 （3 3）针灸按摩：针灸按摩：舒筋、散瘀、通络，缓解疼痛。

9、舒筋、散瘀、通络，缓解疼痛。1.急性期的治疗：（1 1）舒筋活血行气舒筋活血行气措施：内服外用药物、针灸按摩、各措施：内服外用药物、针灸按摩、各 种封闭治疗法，电、热、磁、超声波等各种理疗。种封闭治疗法，电、热、磁、超声波等各种理疗。（2 2）强腰壮肾养筋健骨强腰壮肾养筋健骨措施：中药、针灸、体疗等。措施：中药、针灸、体疗等。（3 3）舒风燥湿散寒舒风燥湿散寒措施：内服药物、针灸和各种热疗。措施：内服药物、针灸和各种热疗。（4 4）复位减压复位减压措施：各种牵引、手法复位、以整复突出措施：各种牵引、手法复位、以整复突出 的椎间盘，纠正椎骨间错位，拉开椎间隙，扩大椎的椎间盘，纠正椎骨间错位，拉开

10、椎间隙，扩大椎 间孔以减少或消除神经根压迫。间孔以减少或消除神经根压迫。 2.慢性腰腿痛的治疗： （5 5）针刀、骶疗针刀、骶疗：对于椎管内外的炎性粘连：对于椎管内外的炎性粘连 性病变等，可分别采用骶疗和针刀疗法。性病变等，可分别采用骶疗和针刀疗法。（6 6）支持保护支持保护措施：佩戴各种腰围或用宽腰带。措施：佩戴各种腰围或用宽腰带。（7 7）椎间盘切吸术和髓核溶解椎间盘切吸术和髓核溶解疗法：对于椎间盘疗法：对于椎间盘 突出较重，保守治疗时间较长、效果差的患突出较重，保守治疗时间较长、效果差的患 者可以采用此方法。者可以采用此方法。（8 8）手术手术治疗：应用上述各种疗法无效者则需手治疗：应用

11、上述各种疗法无效者则需手 术治疗。术治疗。三、临床常见腰腿痛的诊断治疗 病史：反复发作的腰腿痛，呈放射性，反复发作的腰腿痛，呈放射性，逐渐加重，或顽固性腰痛。逐渐加重，或顽固性腰痛。椎间盘的构成：1.上、下软骨板 2.髓核 3.纤维环l腰椎侧突腰椎侧突l腰部活动受限腰部活动受限l压痛及骶棘肌痉挛压痛及骶棘肌痉挛l直腿抬高试验及加强试验直腿抬高试验及加强试验l神经系统表现神经系统表现 感觉异常感觉异常 肌力下降肌力下降 反射异常反射异常 临床表现临床表现直腿抬高试验反直腿抬高试验 x线检查：常规拍腰椎正侧位片线检查：常规拍腰椎正侧位片 ct、核磁（、核磁（mri） x线平片及线平片及ct、mri

12、表现：表现：鉴别诊断鉴别诊断与有腰痛、腿痛或同时有腰腿痛的疾病鉴别(一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别1.腰肌劳损和棘上韧带损伤2.第三腰椎横突综合征3.椎弓根峡部不连和脊椎滑脱症4.腰椎结核或肿瘤鉴别诊断鉴别诊断（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别1.神经根及马尾肿瘤2.椎管狭窄症鉴别诊断鉴别诊断（三）与坐骨神经痛为主要表现的的疾病鉴别1.梨状肌综合征2.盆腔疾病鉴别诊断鉴别诊断目的：使椎间盘突出部分和神经根的炎性水肿加速消退1、腰椎间盘突出症的治疗、腰椎间盘突出症的治疗非手术治疗 年轻、初次发作或病程较短者；年轻、初次发作或病程较短者； 休息后症状可缓解者；休息后症状可缓解者； x线、线、ct

13、、mri检查无椎管狭窄。检查无椎管狭窄。非手术治疗主要适于：非手术治疗主要适于：(1)(1)绝对卧床休息绝对卧床休息(2)(2)持续牵引持续牵引(3)(3)中、西药治疗（如腰中、西药治疗（如腰 痛宁胶囊、非甾体类）痛宁胶囊、非甾体类）(4)(4)理疗和推拿、按摩理疗和推拿、按摩(5)(5)针灸治疗针灸治疗(6)(6)皮质激素硬膜外注射皮质激素硬膜外注射(7)(7)髓核化学溶解法髓核化学溶解法(8)(8)功能锻炼功能锻炼非手术治疗1.非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。2.神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化。3.中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。4.合并明显的腰椎管狭窄症者。手

14、术指征手术指征u 微创髓核摘除神经根间接减压治疗微创髓核摘除神经根间接减压治疗.u开放手术：开窗术，半椎板，全椎板；开放手术：开窗术，半椎板，全椎板；u微创内窥镜下髓核摘除神经根直接减压术微创内窥镜下髓核摘除神经根直接减压术.手术治疗手术治疗减少积累性损伤腰围的佩带腰腹肌的锻炼注意用腰的姿势预预 防防 是指腰椎管、神经根管、椎间孔变形或狭窄并引起马尾神经受压，出现相应临床症状的病症2、腰椎管狭窄症、腰椎管狭窄症 本病好发于40岁以上中年男性，起病缓慢。主要临床表现为腰腿痛及间歇性跛行，可在外伤后出现症状或加重症状o 1腰腿痛腰腿痛 反复发作的下腰疼痛，并且往往伴有单侧或双侧的大腿外侧、后侧及足

15、部的放射性疼痛、感觉异常。常在行走或站立时症状加重，下蹲或平卧时症状减轻或消失。 2间歇性跛行间歇性跛行 间歇性跛行是腰椎管狭窄症的另一主要症状，多见于中央型椎管狭窄或重症病人 ,对本病的诊断具有重要意义。 【临床表现临床表现】 3大小便障碍大小便障碍 少数病例可伴有大小便障碍 4神经体征神经体征 多数病人仅有轻微的体征,如令病人疾步快走后 可见有趾屈肌无力，踝反射减低或消失，下肢小腿 外侧和足部的根性分布痛觉减低，直腿抬高试验少 数为阳性。 5神经根管狭窄症神经根管狭窄症 多见于腰椎5骶椎1之间，偶尔发生于腰椎45和腰 椎34之间 1x线平片检查线平片检查 2ct扫描检查扫描检查3mri检查

16、检查【影像学检查影像学检查】ct诊断要点： 椎管中央前后径：颈椎管10mm，腰椎管12mm （相 对狭窄）或10mm（绝对狭窄）； 腰椎椎弓根间径16mm，腰椎椎管横断面积1.45cm2； 侧隐窝前后径2mm。2ct扫描检查扫描检查 可提供腰椎管的矢状面、冠状面和轴位横断面上的影像。椎管狭窄以t2加权像显示较好，脑脊液为高信号，产生所谓“脊髓造影”的效果，而骨质增生，骨赘、间盘均为低信号，能清晰地显示椎管狭窄，以及对脊髓的压迫情况。但对肥大的黄韧带、骨质增生等的判断则不如较高清晰度白勺ct扫描。 3mri检查检查 保守治疗基本同椎间盘突出症（1 1）手法治疗）手法治疗（2 2）针灸治疗）针灸治

17、疗 （3 3）药物治疗）药物治疗 （4 4）封闭治疗）封闭治疗 （5 5）功能锻炼）功能锻炼 经上述保守治疗无效或效果不显者，可经上述保守治疗无效或效果不显者，可考虑手术治疗。考虑手术治疗。 常用的手术方式为椎板切常用的手术方式为椎板切除、神经根减压，以解除椎管内、神经根除、神经根减压，以解除椎管内、神经根管内或椎间孔神经组织和血管的压迫。管内或椎间孔神经组织和血管的压迫。 手术治疗：手术治疗： 椎板减压+椎弓根螺钉内固定术后l运动节段：相邻两个脊椎骨及其之间的椎间盘为一个运动节：相邻两个脊椎骨及其之间的椎间盘为一个运动节 段；段；l节段不稳：作用于某运动节段的力产生了比正常节段更大的：作用于

18、某运动节段的力产生了比正常节段更大的 位移，称该节段不稳；位移，称该节段不稳；l腰椎不稳症：在正常生理负荷下，运动节段发生异常活动并：在正常生理负荷下，运动节段发生异常活动并 出现相应的临床症状，如腰腿痛，串麻，无力出现相应的临床症状，如腰腿痛，串麻，无力 等；等；l维持运动节段稳定性的因素 ：结构完整性。：结构完整性。 骨性结构骨性结构-椎体，附件等椎体，附件等 弹性结构弹性结构-间盘，韧带，关节软骨，关节囊间盘，韧带，关节软骨，关节囊 动力结构动力结构-肌肉（腰部肌肉，腹部肌肉）肌肉（腰部肌肉，腹部肌肉）3、腰椎不稳症l退行性：以椎间盘，小关节退变为主要原以椎间盘，小关节退变为主要原 因；

19、因；l创伤性：关节突，峡部骨折等；关节突，峡部骨折等；l发育性：峡部不连等；峡部不连等；l病理性：炎症，肿瘤等；炎症，肿瘤等；l动力性：肌肉麻痹，肌力不对称；肌肉麻痹，肌力不对称；l医源性：手术中小关节切除过多等。手术中小关节切除过多等。 除除一般下腰痛症状一般下腰痛症状外还可能有；外还可能有；l 腰部软弱无力腰部软弱无力l 突然疼痛，戏剧性消失突然疼痛，戏剧性消失l 腰部即时僵硬受阻腰部即时僵硬受阻l 间断性腰腿神经症状出现间断性腰腿神经症状出现l 体瘦者站立时棘突出现体瘦者站立时棘突出现“阶梯阶梯”或过度活动或过度活动l在过屈及过伸侧位动力片上：在过屈及过伸侧位动力片上： 前后滑移大于前后

20、滑移大于3mm； 椎间角的改变大于椎间角的改变大于10； 椎间隙高度缩小大于椎间隙高度缩小大于10%。 此外还有：轴向旋转角测定，左右侧此外还有：轴向旋转角测定，左右侧屈角测定等屈角测定等过伸、过曲位过伸、过曲位双斜位双斜位mrictl非手术治疗非手术治疗: 1.卧床卧床2-3天，禁止增加腰部负重的活动，如：天，禁止增加腰部负重的活动，如： 提重物、弯腰等，提重物、弯腰等， 2.理疗。如：红外、热疗。理疗。如：红外、热疗。 3.口服中药腰痛宁胶囊、消炎止痛药。如：布洛芬、口服中药腰痛宁胶囊、消炎止痛药。如：布洛芬、芬必得等。芬必得等。 4.配带腰围、支具。配带后能减轻腰部的负配带腰围、支具。配

21、带后能减轻腰部的负 担，缓解症状。担，缓解症状。 -复位（或不复位）复位（或不复位） -减压减压 -固定固定 -融合融合l无或有症状，滑脱大于50%，处于生长发育期少年；进行性滑脱者；非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常者。l非手术治疗不能缓解疼痛者；下肢出现神经症状或马尾综合症者。l明确的腰痛或腿麻痛，x 线片上相应腰椎节段不同程度的滑脱，摄动力x 线片显示腰椎不稳，有条件的可行ct 和mri 检查，排除腰椎疾患，可考虑手术治疗。l解除神经压迫l矫正脊柱畸形l加强脊柱的稳定性(拍拍x线片定位线片定位)问题的严重程度 骨质疏松症是以低骨量和骨的微结构破坏，而导致骨强度降低，骨脆性增加，容易

22、发生骨折的一种全身性代谢性骨病骨质疏松症的临床表现l疼痛: 腰背酸痛或周身酸痛l脊柱变形: 身高变矮，驼背l骨折: 胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位发生过一次骨折，再次骨折风险明显增l内脏功能障碍临床表现：u早期仅表现为腰腿酸痛；u椎间盘退变后，自觉腰部僵硬，疼痛无力；u一旦增生使脊神经受压，可引起腰部的放射痛；u若椎管狭窄，压迫马尾神经，临床有间歇性跛行症状；u压迫刺激附近的血管及植物神经，产生机能障碍；u查腰椎生理曲度异常；腰椎两侧肌肉有压痛；u腰椎x线片的改变；u鉴别；腰椎骨质增生症诊断：腰椎骨质增生症诊断：（1）非手术治疗法：（2） 手术治疗： 根据疼痛的部位及放射方向

23、，加剧疼痛的因素，减痛姿势，牵引痛及压痛点等诊断不难但确定病因十分重要。坐骨神经痛的诊断及鉴别诊断坐骨神经痛的诊断及鉴别诊断： 因引起坐骨神经痛的病因不同，治疗时须根治原发病。对脊柱结核、对脊柱结核、肿瘤患者可手术治疗。肿瘤患者可手术治疗。腰椎间盘突出症、腰椎腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、梨状肌损伤、管狭窄症、梨状肌损伤、腰肌筋膜炎等可采用按腰肌筋膜炎等可采用按摩、理疗、神经阻滞等摩、理疗、神经阻滞等方法治疗。方法治疗。 临床症状： 可分三型： （1）伸直型：疼痛部位多见于下腰三角区，其次为腰背筋疼痛部位多见于下腰三角区，其次为腰背筋膜，椎旁肌或腰眼处。膜，椎旁肌或腰眼处。 （2）屈曲型：多见于胸腰交界处软组织痛多见于胸腰交界