妇科手术与输尿管损伤[医疗研究]

1、妇科手术与输尿管损伤 邹娟邹娟1优质课目录1.输尿管解剖特点2.涉及输尿管损伤妇科手术3.子宫切除术中输尿管处理4.输尿管损伤的处理2优质课厚德济民 / 厚学精医 / 厚爱兴院输尿管损伤输尿管损伤52-82发生在妇科手术中妇科手术中最严重并发症之一发生率为1%2%发生与手术性质、解剖复杂、术者技巧有关妇科手术中输尿管损伤输尿管损伤在腹腔镜手术期间33%-87%没有被发现有迟发性泌尿道损伤，尿路梗阻，尿瘘、肾积水、肾损害3优质课厚德济民 / 厚学精医 / 厚爱兴院输尿管解剖输尿管（Ureter）为一对圆锁状肌性管道，管壁厚约1mm，有黏膜、肌层、外膜（结缔组织保护输尿管）构成，全长约20-30c

2、m，粗细不一内径最细约2-3mm，最粗约7-10mm。4优质课厚德济民 / 厚学精医 / 厚爱兴院输尿管解剖起自肾盂，在腹膜后沿着腰大肌前面偏中线侧下行（腰段）在骶髂关节处跨髂外动脉起点的前方进入骨盆腔（盆段）， 继续在腹膜后沿髂内动脉下行，到达阔韧带基底部向前内方形行，在子宫颈部外侧约2.0cm，于子宫动脉下方穿过（小桥流水）；距宫颈约 1.5cm通过宫旁组织，为主韧带/前膀胱柱形成的隧道，即Wertheim隧道，斜向前内穿越在阴道穹窿上方进入膀胱三角区。5优质课厚德济民 / 厚学精医 / 厚爱兴院输尿管解剖特点6优质课厚德济民 / 厚学精医 / 厚爱兴院涉及输尿管损伤妇科手术1. 子宫切除

3、术（开腹、腹腔镜、阴式）2.附件切除手术3.阴式盆底4.宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、子宫内膜异位症5.妇科肿瘤手术7优质课厚德济民 / 厚学精医 / 厚爱兴院妇科手术中易损伤输尿管的时刻1.处理骨盆漏斗韧带、结扎卵巢动静脉2. 宫颈内口水平结扎子宫动静脉时3.切打开输尿管隧道时4.处理宫骶韧带或分离粘连性肿块、盆腔肿瘤时5. 钳夹主韧带和阴道旁组织而下推膀胱不够时8优质课厚德济民 / 厚学精医 / 厚爱兴院子宫切除术中输尿管处理体会病例1刘X，43岁，因“子宫腺肌瘤”，行腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除。既往有剖宫产手术史，术中子宫增大如3+月孕，后壁突出明显，乙状结肠与左盆壁粘连，子宫前壁与膀胱粘连

4、，后壁与肠管粘连，因子宫后壁及子宫峡部增粗明显，在处理左侧血管较为困难，分开左侧尿管，避开尿管电凝血管及止血处理。9优质课厚德济民 / 厚学精医 / 厚爱兴院病例2何X，51岁，既往3次开腹史因多发子宫肌瘤行子宫全切术术中见子宫4+月孕，表面多个瘤体，右侧阔韧带内可见5cm肌瘤，子宫峡部可见约4肌瘤凸起，因峡部及阔韧带肌瘤遮挡暴露双侧血管困难，在暴露右侧血管时打开阔韧带，推开输尿管10优质课厚德济民 / 厚学精医 / 厚爱兴院病例3罗XX，43岁，既往剖宫产术中行次全子宫切除术，因宫颈肌瘤行腹腔镜下宫颈肌瘤切除术中见腹膜与腹前壁粘连，盆腔内可见一约10*10*9cm瘤体占位，前与膀胱粘连，侧旁

5、与侧盆壁及附件粘连，瘤体与残端宫颈相连，似宫体状，且增大如3+月孕，术中因多发宫颈肌瘤，术中推开左右侧的输尿管。11优质课厚德济民 / 厚学精医 / 厚爱兴院3例手术，既往都有腹腔手术史，盆腔粘连重，解剖层次欠清，子宫肌瘤多，位置特殊，分离血管时都推输尿管，术中膀胱灌注美蓝膀胱无损伤，术后观察12优质课厚德济民 / 厚学精医 / 厚爱兴院造成输尿管损伤因素1.术者经验不足或术中疏忽（解剖不熟、操作粗暴、盲目钳夹、大块缝扎）2.严重的盆腔粘连、术中出血、视野模糊、难度大、操作复杂3.肿瘤占位或侵犯4.手术瘢痕（残端宫颈、阴道癌）5.血供减少（肿瘤术中裸化血管）6.器械损伤7.放疗（瘢痕组织）8.

6、 输尿管畸形：分裂型输尿管、重复输尿管（1.17-5.06%）13优质课厚德济民 / 厚学精医 / 厚爱兴院输尿管损伤分级量表（美国创伤外科协会）14优质课厚德济民 / 厚学精医 / 厚爱兴院EAU输尿管镜检查后输尿管损伤量表（PULS）分级 损伤程度0级 无损伤1级 浅表黏膜病变/或明显黏膜水肿/血肿2级 黏膜下病变3级 横断面小于50%的穿孔（部分离断）4级 横断面大于50%的穿孔（部分离断）5级 完全离断15优质课厚德济民 / 厚学精医 / 厚爱兴院怀疑损伤的检查术中可观察输尿管蠕动（1分钟平均蠕动3-4次，每次蠕动2-3秒，每次历时7秒，蠕动每秒3cm）膀胱镜检查灌注美兰静注靛胭脂蓝逆

7、行性肾盂造影16优质课厚德济民 / 厚学精医 / 厚爱兴院手术中如何避免损伤1.宫颈按层次仔细分离膀胱2.钳夹子宫动脉时靠近宫颈，同时上提子宫3.子宫切除结束时，蒂部止血，尤其阴道两侧角，出血用3-0浅表缝合，避免缝入输尿管4.切宫颈肌瘤时可先考虑剔除，再在肌瘤包膜内靠近子宫壁钳夹止血5.阴式手术史，牵拉宫颈使子宫远离输尿管6.宫骶韧带悬吊缝扎应稍高于坐骨棘水平7.熟练掌握能量器械，术中做好降温处理8.保留输尿管血供，尽量避免裸化9.术中仔细辨别，术后认真检查，术后注意观察尿量、腰痛、发热等17优质课厚德济民 / 厚学精医 / 厚爱兴院输尿管损伤的治疗 原则：恢复其连续性或完整性，减少局部发生

8、狭窄，保护肾功能 保守治疗（术后加强抗炎、关注症状、肾功） 双J管引流 保留支架至少36周 输尿管支架治疗成功率达55%18优质课厚德济民 / 厚学精医 / 厚爱兴院损伤的治疗手术治疗输尿管端端缝合术（短于2cm狭窄）输尿管膀胱吻合术（剩余有足够长度，使吻合没有张力）术后也应放置双J管输尿管膀胱瓣吻合术（残余输尿管较短，用膀胱顶部翻起的壁瓣弥补输尿管切除部分）输尿管膀胱造口、腰大肌袢悬吊、膀胱瓣技术术后成功率可达95.9%。19优质课厚德济民 / 厚学精医 / 厚爱兴院术后输尿管损伤症状出现在1-42天，大多数在手术时发现，电热伤术后数日至数周发现表现：腰肋部疼痛、尿潴留、无尿、血尿、感染（发热、白细胞升高、腹膜炎）、阴道漏液、血肌酐上升、阴道流液肌酐上升，（尿液中肌酐884umol/l）尿肌酐比血肌酐高1000倍修补重建最好术后3-5天（窗口期），术后3月计算机断层扫描尿路成像(CTU)、静脉肾盂造影(IVP），放置输尿管导管逆行失败可经皮肾造口和顺行性放支架20优质课厚德济民 / 厚学精医 / 厚爱兴院出院指导多饮水，保持小便通畅，及时排尿，观察尿色，尿量保持2000ml/d适当活动，避免做四肢及腰部同时伸展