抗心律失常药的分类（实用课件）

1、1感谢您的阅览，下载可编辑抗心律失常药的分类（实用课件）2抗心律失常药的分类a Ajmaline, Cibenzoline, Disopyramide, a Ajmaline, Cibenzoline, Disopyramide, Hydroquinidine, Lorajmine, Pirmenol, Hydroquinidine, Lorajmine, Pirmenol, Procainamide, Quinidine, RecainamProcainamide, Quinidine, Recainamb Aprindine, Barucainide, Lignocaine, Mexili

2、tine, b Aprindine, Barucainide, Lignocaine, Mexilitine, Phenytoin, Recainam, TocainidePhenytoin, Recainam, Tocainidec Diprafenone, Encainide, Flecainide, c Diprafenone, Encainide, Flecainide, Indecainide,Lorcainide, Pilsicainide, Indecainide,Lorcainide, Pilsicainide, Propafenone, Recainam Propafenon

3、e, Recainam3抗心律失常药的分类：所有：所有-受体阻滞剂，受体阻滞剂，Sotalol, BretyliumSotalol, Bretylium：Acecainide, Almokalant,Acecainide, Almokalant, Amiodarone, Amiodarone, Azimilide, Azimilide, Bretylium, Banaftine, Bretylium, Banaftine, Cibenzoline, Dofetilide, Dronedarone, Cibenzoline, Dofetilide, Dronedarone, Ibutilide,

4、 Sematilide, Ibutilide, Sematilide, Sotalol,Sotalol,：Cibenzoline, Diltiazem, VarapamilCibenzoline, Diltiazem, Varapamil：AlinidineAlinidine4抗心律失常药物的分类与临床 Sicilian gambitSicilian gambit分类分类 根据药物作用的离子通道、受体和跨膜泵分类根据药物作用的离子通道、受体和跨膜泵分类 分类更加科学、准确分类更加科学、准确 实践中难以应用和普及实践中难以应用和普及5室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗6室性心律失常的分类 以心

5、脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病 以预后分类以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过室性早搏或短阵室性心动过 速。速。 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。症状的短阵室性心动过速。 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。或心室颤动。 7室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病

6、的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤8无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定： 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。的诊断根据。 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相室性早搏确实可以与某些心血

7、管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。9无器质性心脏病的室性早搏 首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选可短时间应用抗心律失常药，可选IbIb类（如美西律）和类（如美西律）和IcIc类（如普罗类（

8、如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受 不宜选用不宜选用IaIa类或类或IIIIII类药物类药物 尽量不要用数早搏或尽量不要用数早搏或HolterHolter的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的“治疗效果治疗效果”10无器质性心脏病的室速 发作时的治疗：发作时的治疗： 对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、帕酮、-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激快速刺激 对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也对左

9、室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效有效 持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复11无器质性心脏病的室速 预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗： 对右室流出道室速，对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用果无效，可换用IcIc类（如普罗帕酮、氟卡尼）或类（如普罗帕酮、氟卡尼）或IaIa类（如普鲁卡因类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%50%左右左右 对左室特发性室速，可选用维拉帕米，对左室特发性室速，可选

10、用维拉帕米，160-320mg/160-320mg/天天 特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高成功率很高12室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤13室性心律失常一级预防一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史1

11、4无威胁生命快速室性心律失常发作史无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后心肌梗塞后 心力衰竭，心力衰竭，EF 频发室早伴晚电位阳性、频发室早伴晚电位阳性、HRV 电生理诱发电生理诱发 + 15CAST观察疾病：冠心病并室性心律失常观察疾病：冠心病并室性心律失常目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性心律失常是目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性心律失常是否可降低心律失常死亡否可降低心律失常死亡设计：设计： 随机，开放随机，开放- -双盲，安慰剂对照，多中心试验双盲，安慰剂对照，多中心试验病人：病人：23092309例心肌梗死后例心肌梗死后6 6天天 2 2年，室早年，

12、室早6 6次次/ /小时，梗死后小时，梗死后9090天以上者要求天以上者要求LVEF0.40LVEF0.40治疗：开放期治疗：开放期1515天，使用天，使用3 3种抗心律失常药中的一种（英卡尼，氟种抗心律失常药中的一种（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早减少卡尼或莫雷西嗪），使室早减少80%80%，室速减少，室速减少90%90%，然后进，然后进入随机入随机 N Engl J Med, 1991, 324: 781-788N Engl J Med, 1991, 324: 781-788 N Engl J Med, 1992, 327N Engl J Med, 1992, 327：227-2332

13、27-23316CAST结果（结果（1 1） 14981498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组 总死亡率安慰剂组总死亡率安慰剂组3.0%3.0%，用药组，用药组7.7%7.7%，RR=2.5RR=2.5 心律失常死亡安慰剂组心律失常死亡安慰剂组1.2%1.2%，用药组，用药组4.5%4.5%，RR=3.6RR=3.6 用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.382.38倍倍 任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组17CAST结果（结果（2 2） 13741374例进入莫

14、雷西嗪试验例进入莫雷西嗪试验 1414天心脏骤停安慰剂组天心脏骤停安慰剂组0.5%0.5%，用药组，用药组2.6%2.6%，RR=5.6RR=5.6 2 2年生存率二组无异年生存率二组无异 莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组18CAST结论：结论： 在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，莫雷西嗪可有效地抑制心律失常

15、，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处长期服用对预后无任何益处19B-HAT试验2021 药物试验 N(%) 安慰剂 N(%) -阻滞剂 p RR 美多心安 MDC 12/189（6.3） 18/194（9.3） 0.36 NA MERIT-HF 132/2001（6.6） 79/1990（3.9） 0.0002 0.59（0.45-0.78） 比索洛尔 CIBIS-I 17/321（5.3） 15/320（4.9） NS NA CIBIS-II 83/1320（6.3） 48/1327（3.6） 0.0011 0.56（0.39-0.80） 卡维地洛 ANZ 11/207（5.3）

16、 10/208（4.8） NS 0.90（0.38-2.11） US卡维地洛 15/398（3.8） 12/696（1.7） 0.05 0.48（0.0-0.98） 合合计计 271/4436（6.1） 181/4735（3.8） 0.001 0.62（0.47-0.77） 22ATMA 结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常碘酮可减少其心律失常/ /猝死的发生率，并减少猝死的发生率，并减少13%13%的总死的总死亡率亡率23SWORD观察疾病：充血性心力衰竭观察疾病：充血性心力衰竭目的：在心肌梗死后伴左室功能不

17、全的病人中评价目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价d-d-索他洛尔降低索他洛尔降低死亡率的作用死亡率的作用设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验病人：病人：31213121例心肌梗死后病人，例心肌梗死后病人，LVEF0.40LVEF0.40，心功能，心功能级级随访：平均随访：平均148148天天治疗：治疗：d-d-索他洛尔索他洛尔100100200mg bid200mg bid或安慰剂或安慰剂24SWORD结果：结果：索他洛尔组索他洛尔组（%）安慰剂组安慰剂组（%）RRp总死亡率总死亡率5.03.11.650.006心血管死亡心血管死亡4.72

18、.91.650.008心律失常心律失常死亡死亡3.62.01.770.00825SWORD结果：结果： 非致命性心脏事件二组发生率相当非致命性心脏事件二组发生率相当 索他洛尔的副作用在索他洛尔的副作用在LVEF0.31LVEF0.310.400.40的病人中较的病人中较LVEF0.30LVEF0.30的病人常见的病人常见 因因d-d-索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，d-d-索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致能系心律失常

19、死亡所致26有器质性心脏病的室性早博 基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素- -血管紧张素系统的激活，电解质紊血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用一般不要使用I I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用IIIIII类药物类

20、药物 27有器质性心脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 28有器质性心脏病的非持续性室速 可以诱发持续室速：可以诱发持续室速： 安装安装ICDICD（MADITMADIT适应症）适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速：未诱发持续室速： 药物治疗药物治疗29有器质性心脏病

21、的非持续性室速药物治疗：药物治疗： 治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作 30室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速

22、和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤31有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自“心律失常药物治疗建议”） 发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死心脏性猝死 除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身及时治疗室速本身 常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等 对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发32需要急诊处理的快速心律失常室

23、性心律失常室性心律失常l室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。理。l心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。l某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、钾、洋地黄中毒、QTQT

24、延长综合征、可诱发严重心律失常等）延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。的治疗。33持续室速：终止发作血流动力学稳定的室速：血流动力学稳定的室速： 可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（应用的药物为静脉普鲁卡因胺（aa）、索他洛尔（）、索他洛尔（aa）、）、胺碘酮（胺碘酮（bb）和）和-阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物使用其他药物 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心

25、功能不好的病人首先考虑胺碘酮 心功能好者也可试用普罗帕酮心功能好者也可试用普罗帕酮 可以使用电转复可以使用电转复 原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复34持续室速：终止发作 对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止 可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合bb类药物（利多卡因、类药物（利多卡因、美西律）或美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）35室颤和有血流动力学障

26、碍的持续室速：终止发作 首先进行首先进行3 3次除颤（次除颤（类）类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（bb） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）36ICD在二级预防中的应用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南） 非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I.(I.证据级别证据级别A)A) 与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质

27、性心脏病有关的自发持续性室速 (I.(I.证据级别证据级别B)B) 晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑不可耐受或不优先考虑 (I.(I.证据级别证据级别B)B) 无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗 (I.(I.证据级别证据级别C)C)37持续室速或室颤：预防发作类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降 aa类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治

28、疗，其他aa药物药物若无明确适应症不应使用若无明确适应症不应使用 bb类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用律合用 cc类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属cc类。类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。的室性心律失常的治疗中应慎用。38持续室速或室颤：预防发作-阻

29、滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多 -阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用的总死亡率，提倡使用 在已使用胺碘酮的病人，联合使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者于单独胺碘酮疗效不理想者 不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主类胺

30、碘酮为主39室上性心律失常室上性心律失常40需要急诊处理的快速心律失常室上性心律失常室上性心律失常 窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。速）急诊以减慢心室率为主。41需要急诊处理的快速心律失常

31、l室上性心动过速：一般均可以终止发作。室上性心动过速：一般均可以终止发作。l心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。房颤、房扑，也应紧急终止。42室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心动过速室上性心动过速 首先试用首先试用迷走神经刺激。迷走神经刺激。 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕

32、米、地尔硫卓）和腺苷无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）和腺苷 也可选用也可选用阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。43室上性心律失常的急诊药物治疗房颤房颤/ /房扑房扑 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复立即电转复 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。长短，均需用药物控制室率。 心功能正常者

33、可用心功能正常者可用阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛（阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛（bb）。）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 心功能受损（心功能受损（LVEFLVEF40%40%）时可考虑地高辛、地尔硫卓、）时可考虑地高辛、地尔硫卓、胺碘酮。胺碘酮。44室上性心律失常的急诊药物治疗房颤房颤/ /房扑房扑 预激伴房颤预激伴房颤/ /房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。氟卡胺

34、。 心功能受损者只能选择胺碘酮（心功能受损者只能选择胺碘酮（bb）。）。45室上性心律失常的急诊药物治疗房颤房颤/ /房扑房扑 转复窦律：转复窦律： 电转复效果最确实，成功率高，副作用小。电转复效果最确实，成功率高，副作用小。 心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利特心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利特（aa）、氟卡胺（）、氟卡胺（aa）、普罗帕酮（）、普罗帕酮（aa）、普鲁卡因胺）、普鲁卡因胺（aa）、胺碘酮（）、胺碘酮（aa）、索他洛尔（）、索他洛尔（bb）。）。 顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮600mg600mg。 心功能受损时选用静脉胺碘酮（心功能受损时选用静脉胺碘酮（bb）。）。

35、目前新开发的目前新开发的类药物许多有转复房颤的作用，如类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特多非利特（dofetilidedofetilide），替他沙米（），替他沙米（TedisamilTedisamil）等）等46室上性心律失常的慢性治疗 室上性心动过速室上性心动过速: : 首选射频消融首选射频消融 药物治疗不合并器质性心脏病者可考虑药物治疗不合并器质性心脏病者可考虑IcIc类药物，无效可使用胺碘酮。钙拮抗剂疗类药物，无效可使用胺碘酮。钙拮抗剂疗效较差效较差 有器质性心脏病患者应使用胺碘酮有器质性心脏病患者应使用胺碘酮47室上性心律失常的慢性治疗 室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏室上性

36、早搏：包括房性早搏和交界性早搏 是否合并其它心律失常，如房颤。若合并按房颤处理是否合并其它心律失常，如房颤。若合并按房颤处理 不合并其它心律失常者可以观察，早搏多且影响患者者可使用抗心律失常药控制症不合并其它心律失常者可以观察，早搏多且影响患者者可使用抗心律失常药控制症状，如状，如-阻滞剂，阻滞剂，IcIc类药物。不主张使用胺碘酮类药物。不主张使用胺碘酮48心房颤动 房颤病人维持窦性心律的好处房颤病人维持窦性心律的好处 症状少，运动耐受性好症状少，运动耐受性好 卒中的危险小卒中的危险小 不用长期抗凝不用长期抗凝 生活质量高生活质量高 生存改善生存改善是否如此是否如此?49AFFIRM 试验 目

37、的：在房颤病人中比较维持窦律或控制心室率的疗效，主目的：在房颤病人中比较维持窦律或控制心室率的疗效，主要是总死亡率的比较要是总死亡率的比较 病人：病人：40604060例房颤病人，例房颤病人，6565岁以上，岁以上，1212周内至少有一次房颤周内至少有一次房颤发作，至少具备一项卒中的危险因素，可耐受抗凝治疗发作，至少具备一项卒中的危险因素，可耐受抗凝治疗 随机：分为二组，一组用抗心律失常药维持窦律，另一组用随机：分为二组，一组用抗心律失常药维持窦律，另一组用药控制心室率药控制心室率 随访：平均随访：平均3.53.5年年50AFFIRM 试验结果 二组临床特征具有可比性二组临床特征具有可比性 总

38、死亡率二组无统计学差异：室率控制组总死亡率二组无统计学差异：室率控制组306306人，维持窦律组人，维持窦律组356356人（人（p=0.058p=0.058） 死亡、卒中、大出血和心脏骤停的联合终点二组无差异死亡、卒中、大出血和心脏骤停的联合终点二组无差异 住院率分别为住院率分别为70%70%和和78%78% 卒中在维持窦律组更多一些卒中在维持窦律组更多一些51AFFIRM 试验结论： 在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗 维持窦律的特殊效益没有得到证实维持窦律的特殊效益没有得到证实 有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的有卒

39、中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的52谁适用于AFFIRM试验的结果？ AFFIRMAFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人试验并不能推广到所有房颤病人 其结果仅适用于其结果仅适用于 老年人老年人 既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症53转复还是控制心室率 AFFIRMAFFIRM试验后，房颤指南中有关其入选适应症人群的处理内容试验后，房颤指南中有关其入选适应症人群的处理内容可能需要更新可能需要更新 在在AFFIRMAFFIRM试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与维持窦律相同的高度维持

40、窦律相同的高度54转复还是控制心室率 虽然有了虽然有了AFFIRMAFFIRM的结果，的结果，ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC对房颤处理的指南的其他内对房颤处理的指南的其他内容仍然有实践的指导意义容仍然有实践的指导意义 要根据病人的具体情况决定是转复还是控制心室率要根据病人的具体情况决定是转复还是控制心室率 不是不是AFFIRMAFFIRM试验的入选适应症的病人，不能照搬试验的入选适应症的病人，不能照搬AFFIRMAFFIRM试验的结果。试验的结果。在这些情况中，若有转复的适应症，仍应该转复在这些情况中，若有转复的适应症，仍应该转复55房颤指南中药物和电转复的建议 类：类： 1.1

41、.伴有伴有AMIAMI、有症状的低血压、心绞痛、心衰的快速阵发房颤，、有症状的低血压、心绞痛、心衰的快速阵发房颤，药物治疗措施不能立即取得疗效，应立即电转复药物治疗措施不能立即取得疗效，应立即电转复 2.2.虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转复虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转复 aa类类 1.1.第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或电转第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或电转复复 2.2.持续房颤估计不会很快复发者可以电转复持续房颤估计不会很快复发者可以电转复 3.3.第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转复，第一次成功转复但因未

42、用抗心律失常药而复发，可以转复，并用药物预防复发并用药物预防复发56房颤指南中药物和电转复的建议 bb类：类： 1.1.持续性房颤进行药物转复持续性房颤进行药物转复 2.2.院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转复，尽管这种转复方法的安全性院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转复，尽管这种转复方法的安全性已经证实已经证实 类：类： 1.1.在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复 2.2.病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次进行转复病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次进行转复57如何确定是否应除颤 是否有急诊转复的适应

43、症？是否有急诊转复的适应症？ AMIAMI 出现心绞痛或心绞痛加重出现心绞痛或心绞痛加重 有血流动力学变化，如出现心有血流动力学变化，如出现心衰或心衰加重衰或心衰加重 可能进展为恶性心律失常，如可能进展为恶性心律失常，如预激综合征预激综合征 单纯心室率控制不能解决问题单纯心室率控制不能解决问题58如何确定是否应除颤 转复后病人是否能获益？转复后病人是否能获益？ 心功能改善心功能改善 减少血栓栓塞危险减少血栓栓塞危险 减少症状，提高生活质量减少症状，提高生活质量 转复后维持窦律的可能性有多大？转复后维持窦律的可能性有多大？ 房颤持续的时间房颤持续的时间 左房的大小左房的大小 基础心脏病情况，是否

44、为瓣膜病基础心脏病情况，是否为瓣膜病 年龄年龄 能否耐受抗心律失常药物治疗能否耐受抗心律失常药物治疗59转复方法60药物转复 方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用 发作发作7 7天之内者较有效天之内者较有效 对短效的药物，主要疗效在对短效的药物，主要疗效在2424小时之内，小时之内，2424小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效较差小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效较差 对房颤和房扑的疗效差别不清对房颤和房扑的疗效差别不清 注意与华发林的相互作用注意与华发林的相互作用61药物转复发作7天内的药物转复62药物转复发作7天以上的药物转

45、复63窦律的维持药物预防阵发房颤的发作 维持治疗的目的维持治疗的目的: :减轻症状，预防心动过速性心肌病，是否能预防栓塞不详减轻症状，预防心动过速性心肌病，是否能预防栓塞不详 指证：阵发房颤有明显症状，转复后复发，能耐受抗心律失常药治疗指证：阵发房颤有明显症状，转复后复发，能耐受抗心律失常药治疗 治疗目标：与持续房颤的复发有所不同，即使有发作，但频率减少，持续时间缩短，症状治疗目标：与持续房颤的复发有所不同，即使有发作，但频率减少，持续时间缩短，症状减轻即可减轻即可 复发的预示因素：器质性心脏病（特别是风湿性心脏病），年龄，左房扩大等复发的预示因素：器质性心脏病（特别是风湿性心脏病），年龄，左

46、房扩大等64窦律的维持一般原则 单一用药无效，可考虑联合用药，如单一用药无效，可考虑联合用药，如-阻滞剂，索他洛尔，胺碘阻滞剂，索他洛尔，胺碘酮加酮加cc类药类药 注意药物相互作用，特别是促心律失常作用，在冠心病和心衰时注意药物相互作用，特别是促心律失常作用，在冠心病和心衰时尤其容易发生尤其容易发生 用用cc类药时类药时QRSQRS宽度较用药前不应超过宽度较用药前不应超过150%150%，用，用aa和和类药时类药时QTQT不应超过不应超过520ms520ms（胺碘酮除外）（胺碘酮除外） 定期复查血钾，肾功能，评价左室功能定期复查血钾，肾功能，评价左室功能65窦律的维持药物药物每日维持剂量每日维

47、持剂量胺碘酮胺碘酮100400mg达舒平达舒平400750mg多非利特多非利特5001000mcg氟卡胺氟卡胺200300mg普罗帕酮普罗帕酮450900mg奎尼丁奎尼丁6001500mg索他洛尔索他洛尔240320mg66药物维持窦律的建议 类：类： 1.1.主要基于安全性来选择给有明显症状的房颤病人用药维持室率主要基于安全性来选择给有明显症状的房颤病人用药维持室率 2.2.开始抗心律失常药治疗前治疗促发和可逆性原因开始抗心律失常药治疗前治疗促发和可逆性原因 aa 1. 1.用药物维持窦律预防心动过速性心肌病用药物维持窦律预防心动过速性心肌病 2.2.较少的发作和可耐受的症状可认为是治疗成功

48、较少的发作和可耐受的症状可认为是治疗成功 3.3.经过仔细选择，某些病人可在家中开始用药经过仔细选择，某些病人可在家中开始用药67药物维持窦律的建议 bb类：类： 1.1.在无症状的病人中维持窦律预防心房重塑在无症状的病人中维持窦律预防心房重塑 2.2.在选择的病人中以药物维持窦律来预防在选择的病人中以药物维持窦律来预防 血栓栓塞和心衰血栓栓塞和心衰 3.3.单一药物无效后使用联合用药单一药物无效后使用联合用药 类：类： 1.1.已有明确的促心律失常作用而仍用此药来维持窦律已有明确的促心律失常作用而仍用此药来维持窦律 2.2.在重度窦房结功能和房室传导障碍的病人中使用药物来维持窦律在重度窦房结

49、功能和房室传导障碍的病人中使用药物来维持窦律68抗心律失常药物的应用现状抗心律失常药物的应用现状69抗心律失常药物的应用情况 在器质性心脏病中在器质性心脏病中 类抗心律失常药物的应用正日趋减少类抗心律失常药物的应用正日趋减少 -阻滞剂已成为治疗的基石阻滞剂已成为治疗的基石 类抗心律失常药物胺碘酮异军突起类抗心律失常药物胺碘酮异军突起 同是同是“一类一类”的药物，临床试验的结果截然不同，应因病因人而异的药物，临床试验的结果截然不同，应因病因人而异70Ia 奎尼丁 在预防房颤、房扑的汇萃分析中，奎尼丁的在预防房颤、房扑的汇萃分析中，奎尼丁的死亡率较对照组提高了死亡率较对照组提高了3 3倍倍 在非致

50、命室速病人中，奎尼丁的死亡率高于在非致命室速病人中，奎尼丁的死亡率高于其它抗心律失常药其它抗心律失常药 目前一般不作首选药物，只在其它药无效或目前一般不作首选药物，只在其它药无效或有禁忌时应用有禁忌时应用71Ia 普鲁卡因胺 电生理效应与奎尼丁相似电生理效应与奎尼丁相似 口服作用时间短，有活性代谢产物，不良反应较多，特别是可引起口服作用时间短，有活性代谢产物，不良反应较多，特别是可引起红斑狼疮样综合征红斑狼疮样综合征 目前仅推荐用其静脉制剂目前仅推荐用其静脉制剂 抑制房性及室性心律失常抑制房性及室性心律失常 转复各种室上性心律失常（转复各种室上性心律失常（aa） 控制快速房颤的室率（控制快速房

51、颤的室率（bb） 未明确诊断的宽未明确诊断的宽QRSQRS心动过速心动过速72Ib 利多卡因 可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人人 室颤室颤/ /无脉搏室速除颤后（未确定类）无脉搏室速除颤后（未确定类） 控制有血流动力学影响的室早（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类） 血流动力学稳定的室速（血流动力学稳定的室速（bb） 不推荐用于无室早的不推荐用于无室早的AMIAMI的预防的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）73 胺碘酮胺碘酮 bb级级bb级级bb级级利多卡因利多卡因

52、未确定级别未确定级别/b级级I 心室纤颤或无脉搏室性心动过速心室纤颤或无脉搏室性心动过速II 不定起源的宽不定起源的宽QRS综合波心动过速综合波心动过速III 血流动力学稳定血流动力学稳定(单形性单形性) 室性心动室性心动 速、多形性室性心动过速速、多形性室性心动过速2000年国际指南关于ACLS建议的变化74Ib 盐酸美西律 药效学与利多卡因相似药效学与利多卡因相似 口服吸收完全，口服吸收完全，T1/2 10-12T1/2 10-12小时，口服作用小时，口服作用时间持续时间持续8 8小时小时 胃肠道反应最常见，其次为头晕、震颤胃肠道反应最常见，其次为头晕、震颤 目前应用呈下降趋势，目前应用呈下降趋势， 应避免用长期用于无症状的室性早搏应避免用长期用于无症状的室性早搏 在危及生命的心律失常中有在危及生命的心律失常中有10%10%使其恶化使其恶化75IC 盐酸普罗帕酮 注意事项注意事项 使心电图使