彭洋COPD急性加重期的规范化药物治疗

1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重期的急性加重期的诊治诊治彭洋彭洋20152015年年1010月月1414日日20112011慢性阻塞性肺疾病诊疗规范慢性阻塞性肺疾病诊疗规范COPDCOPD急性加重期急性加重期(AECOPD)(AECOPD)的诊治的诊治主要内容主要内容pAECOPD的临床评估的临床评估pAECOPD的治疗的治疗p经常遇到的问题经常遇到的问题主要内容主要内容pAECOPD的临床评估的临床评估pAECOPD的治疗p经常遇到的问题AECOPD严重度评估严重度评估COPD病情严重度取决于肺功损害程度病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合全身效应和合并症并症AECOPD的评估

2、的评估病史和体征病史和体征病史：病史：uFEV1的严重程度的严重程度u病情加重或新症状出病情加重或新症状出现的时现的时 间间u既往加重次数（急性既往加重次数（急性加重加重/住院）住院）u合并症合并症u目前稳定期的治疗方目前稳定期的治疗方案案体征：体征：u辅助呼吸肌参与呼吸辅助呼吸肌参与呼吸运动运动u胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动u进行性加重或新出现进行性加重或新出现的中心性紫绀的中心性紫绀u外周水肿外周水肿u血流动力学不稳定血流动力学不稳定u右心衰竭征象右心衰竭征象u反应迟钝反应迟钝Global strategy for the diagnosis, management, and reventio

3、n of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 呼吸衰竭呼吸衰竭动脉血气分析动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下在海平面呼吸空气条件下, nPaO250mmHg,提示呼吸衰竭提示呼吸衰竭nPaO270mmHg, pH7.30提示提示病情危重病情危重,需进行严密监护或入住需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气行无创或有创机械通气慢性阻塞性肺疾病严重程度分级慢性阻塞性肺疾病严重程度分级分级 分级标准分级 分级标准I级 FEV1/FVC70% FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状II级 FEV1/FVC70% 50

4、%FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状III级 FEV1/FVC70% 30%FEV150%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状IV级 FEV1/FVC70% FEV130%预计值 或FEV150%预计值伴有 慢性呼吸衰竭主要内容主要内容pAECOPD的临床评估pAECOPD的治疗的治疗n门诊治疗门诊治疗n住院治疗住院治疗n机械通气机械通气p经常遇到的问题目标治疗目标治疗短期目标短期目标p治愈治愈/改善症状改善症状p尽快恢复尽快恢复p细菌负荷减少细菌负荷减少 (清除清除)p支气管炎症反应支气管炎症反应减轻减轻长期目标长期目标p延长急性发作的间延长急性发作的间隔时间隔时间p减缓减缓COPD

5、进展进展p提高生活质量提高生活质量p减慢肺功能下降的减慢肺功能下降的速度速度p降低社会的经济负降低社会的经济负担担主要内容主要内容pAECOPD的临床评估pAECOPD的治疗的治疗p门诊治疗门诊治疗p住院治疗p机械通气p经常遇到的问题急性发作期的门诊治疗急性发作期的门诊治疗p 适用于适用于: :轻中度轻中度COPDCOPD患者急性加重期患者急性加重期p 支气管扩张剂支气管扩张剂: :n 适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度n 加用抗胆碱能药物加用抗胆碱能药物: :异丙托溴胺或噻托溴胺异丙托溴胺或噻托溴胺, ,吸入治疗吸入治疗n 给予数天较大剂量的雾化治疗给予

6、数天较大剂量的雾化治疗: :如沙丁胺醇如沙丁胺醇2500ug,2500ug,异丙托溴胺异丙托溴胺500ug,500ug,或或沙丁胺醇沙丁胺醇1000ug1000ug加异丙托溴胺加异丙托溴胺250-500ug250-500ugp 糖皮质激素糖皮质激素: :n 全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益, ,可促进病情缓解和肺功能的恢复可促进病情缓解和肺功能的恢复n 基础基础FEVFEV1 150%8.0kPa(60mmHg)和和 SaO290%p注意注意:满意的氧合兼顾避免满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生储留的发生p 给氧方式给氧方式:鼻导管鼻导管 ,面罩面罩,机械通

7、气机械通气支气管扩张剂支气管扩张剂p短效短效2受体激动剂通常是受体激动剂通常是AECOPD的首选治疗的首选治疗(A级证据级证据)p若疗效不显著，建议加用抗胆碱能药物（为异丙若疗效不显著，建议加用抗胆碱能药物（为异丙托溴铵，噻托溴铵等）托溴铵，噻托溴铵等）p2受体激动剂和抗胆碱能药物由于作用机制不同，受体激动剂和抗胆碱能药物由于作用机制不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用获得更大的支气管舒张作用p沙美特罗沙美特罗/替卡松替卡松50/250ug 1吸吸Q12h1.Global strategy for the diagn

8、osis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 2.中华结核和呼吸杂志。中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17雾化吸入更适合雾化吸入更适合AECOPD患者患者p 无须技术配合，只要具有无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量主动呼吸及一定潮气量p 比静脉比静脉/口服起效快口服起效快,疗效疗效好好p 无需特殊配合，潮式呼吸无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆即可，各种年龄和病情皆可应用可应用p 吸入

9、肺部的药量高，药物吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少存留时间长，口腔沉积少p 可以混合用药可以混合用药雾化吸入疗法的优点雾化吸入疗法的优点u 药物直达靶器官药物直达靶器官u 起效迅速起效迅速u 局部药物浓度高局部药物浓度高u 全身副作用最小全身副作用最小u 所用药物剂量小所用药物剂量小支气管舒张作用更强作用时间更持久FEV1改善率%沙丁胺醇/异丙托溴铵沙丁胺醇异丙托溴铵对FEV1的改善，显著优于单用2受体激动剂联合支气管扩张剂：三大优势联合支气管扩张剂：三大优势Chest.1994.105(5):1411-1419时间(小时)起效更迅速糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗p全身糖皮质激素全身

10、糖皮质激素:口服或者静脉口服或者静脉支气管扩张剂支气管扩张剂+糖皮质激素糖皮质激素建议建议:强的松龙强的松龙30-40mg/d,7-10天天延长给药时间不增加疗效延长给药时间不增加疗效,却会增加副作用却会增加副作用p雾化糖皮质激素雾化糖皮质激素 疗效与全身用药相近疗效与全身用药相近,快速改善肺功能快速改善肺功能,改善低氧血症改善低氧血症 治疗非酸中毒治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量的剂量,并减轻全身糖皮质激素的副作用并减轻全身糖皮质激素的副作用炎炎 症症小气道病变小气道病变气道炎症气道炎症气道重建气道重建肺实质破坏肺实质破坏 肺泡附着

11、丧失肺泡附着丧失弹性回缩减弱弹性回缩减弱气流受限气流受限舒利迭舒利迭ICS+LABAICS+LABA直击直击COPDCOPD病因舒张支气管病因舒张支气管ICS ICS 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松LABA LABA 沙美特罗沙美特罗丙酸氟替卡和沙美特罗协同互补，1+12抗生素治疗的标准抗生素治疗的标准-Anthonisen标准标准I类患者类患者同时具有三个标准同时具有三个标准推荐使用抗生素推荐使用抗生素II类患者类患者具有两项标准具有两项标准有脓性痰有脓性痰,推荐使用抗生素推荐使用抗生素无脓性痰无脓性痰,不推荐使用抗生素不推荐使用抗生素III类患者类患者仅具有一项标

12、准仅具有一项标准不推荐使用抗生素不推荐使用抗生素标准标准: 1)气促加重气促加重 2)咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加 3)脓性痰脓性痰AECOPD抗菌治疗策略抗菌治疗策略 应该符合应该符合GOLD的总体治疗原则的总体治疗原则:p减少减少AECOPD的发病次数的发病次数p延长两次急性发作的间期延长两次急性发作的间期p迅速改善患者症状迅速改善患者症状,改善肺功能改善肺功能p早期诊断并给与适当的抗菌药物进行早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率COPD患者急性加重期病原菌患者急性加重期病原菌分层分层分组分组定义定义病原微生物病原微生物A轻度轻度

13、COPD流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,肺炎链球菌肺炎链球菌,卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌,肺炎衣原体肺炎衣原体,肺炎支原体肺炎支原体B无铜绿假单胞菌感染高危因无铜绿假单胞菌感染高危因素中重度素中重度COPDA组组+肠杆菌科肠杆菌科,肺炎克雷肺炎克雷伯杆菌伯杆菌,大肠杆菌大肠杆菌,变形杆变形杆菌菌,肠杆菌属等肠杆菌属等C有铜绿假单胞菌感染高危因有铜绿假单胞菌感染高危因素中重度素中重度COPDB组组+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌重度急性加重的重度急性加重的COPD患者（患者（C组）可能为难治性病原菌感染组）可能为难治性病原菌感染(铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌)或对抗生素耐药或对抗生素耐药(曾使用抗生素或口服激素治

14、疗，病程较曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过长，每年急性加重超过4次，次，FEV130%）推荐进行推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌致病菌及药敏，有针对性选用抗生素及药敏，有针对性选用抗生素AECOPD入院患者抗生素经验入院患者抗生素经验治疗治疗分分组组诊断诊断口服治疗口服治疗其他可选择药物其他可选择药物非口服治疗非口服治疗A轻度轻度COPDCOPD无合并疾病无合并疾病一般不需要用抗生素一般不需要用抗生素, ,如需要用抗生素用阿如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林莫西林、替卡西林阿莫西林阿莫西林- -克拉维酸

15、，克拉维酸，大环内酯类，左旋大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙氧氟沙星，莫西沙星星B中中- -重度重度COPDCOPD无铜绿假单胞菌感无铜绿假单胞菌感染高危因素染高危因素阿莫西林阿莫西林- -克拉维酸克拉维酸阿莫西林阿莫西林- -克拉维酸二代克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟或三代头孢菌素左旋氧氟沙星沙星莫西沙星莫西沙星C中中- -重度重度COPDCOPD有铜绿假单胞菌感有铜绿假单胞菌感染高危因素染高危因素环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素感染铜绿假单胞菌的危险因素感染铜绿假单胞菌的危险因素p近期

16、住过院近期住过院p频繁应用抗生素频繁应用抗生素(4次次/年年)或者近期或者近期3月内用过抗生月内用过抗生素素p重度重度COPD(FEV145mmHg)45mmHg)p呼吸呼吸2525次次/min/min禁忌证禁忌证 p呼吸暂停呼吸暂停p心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）p精神状态改变，不能合作精神状态改变，不能合作p易误吸者易误吸者p分泌物黏稠或量大分泌物黏稠或量大p最近的面部或胃食管手术最近的面部或胃食管手术p颅面部外伤颅面部外伤p固定的鼻咽部异常固定的鼻咽部异常p烧伤烧伤p过度肥胖过度肥胖 AECOPD合并急性呼吸衰竭时合并急性呼吸衰竭时有创通

17、气指征有创通气指征 p 不能耐受不能耐受NIV或或NIV治疗失败（或不适合治疗失败（或不适合NIV）p 严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动p 呼吸频率呼吸频率35次次/minp 威胁生命的低氧血症威胁生命的低氧血症p 严重酸中毒（严重酸中毒（pH60 mm Hg）p 呼吸暂停呼吸暂停p 嗜睡，精神状态受损嗜睡，精神状态受损p 心血管并发症（低血压，休克）心血管并发症（低血压，休克）p 其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）积液）主要内容主要内容pAE

18、COPD的临床评估pAECOPD的治疗p经常遇到的问题经常遇到的问题不建议应用呼吸兴奋剂不建议应用呼吸兴奋剂 2009年版年版“慢性阻塞性肺疾病全球倡议慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)” 关于呼吸兴奋剂使用的论述：关于呼吸兴奋剂使用的论述： COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂，只有在无条件使用或不建用呼吸兴奋剂，只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普伦议使用无创通气时，可使用多沙普伦(Doxapram)利尿剂利尿剂p AECOPD合并右心衰竭时用缓慢或中速利尿剂，减少血合并右心衰竭时用缓慢或中速利尿剂，减少血容量及减轻肺水肿，改善

19、肺泡通气及动脉血氧张力容量及减轻肺水肿，改善肺泡通气及动脉血氧张力p 应用利尿剂时，不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰粘应用利尿剂时，不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出稠而不易咳出p 应用利尿剂可产生低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，应用利尿剂可产生低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭p 目前有些学者已不主张在目前有些学者已不主张在AECOPD合并右心衰竭时应用合并右心衰竭时应用利尿剂利尿剂强心剂强心剂p AECOPD 合并有左心合并有左心衰衰时可适当应用强心剂，但需十分小时可适当应用强心剂，但需十分小心心p AECOPD合并右心衰