多重耐药菌医院感染的管理

1、1|多重耐药菌多重耐药菌(Multidrug resistant bacteria，MDRB)在全世界广泛在全世界广泛流传，细菌耐药受到世界性关注。流传，细菌耐药受到世界性关注。多重耐药菌的产生与流行已构成多重耐药菌的产生与流行已构成社会性危害，也是医院感染经验社会性危害，也是医院感染经验性治疗失败的主要因素，了解医性治疗失败的主要因素，了解医院感染菌谱及其院感染菌谱及其MDRBMDRB的流行及变的流行及变化趋势，对指导合理使用抗菌药化趋势，对指导合理使用抗菌药物具有重要意义。物具有重要意义。|20112011年年4 4月月7 7日的日的世界卫生日世界卫生日主主题定为：题定为：抵御抗药性：今天

2、不抵御抗药性：今天不采取行动，明天就无药可用。采取行动，明天就无药可用。|全球每天有全球每天有140140万人发生耐药。万人发生耐药。|由于全球贸易和旅行的发展，由于全球贸易和旅行的发展，使耐药性生物可在数小时内传使耐药性生物可在数小时内传播到全世界。播到全世界。|面对严峻的形势，为加强多重耐面对严峻的形势，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，从播，保障患者安全，从20032003年到年到目前为止，卫生部关于合理使用目前为止，卫生部关于合理使用抗菌药物的文件，或者是相关文抗菌药物的文件，或

3、者是相关文件已经下发了件已经下发了1010多个，多个，2011.12011.1又又颁布了颁布了多重耐药菌医院感染预多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南防与控制技术指南，对减少或，对减少或延缓多重耐药菌的产生将发挥重延缓多重耐药菌的产生将发挥重要作用。要作用。|定义和概念定义和概念|多重耐药菌多重耐药菌流行现状和趋势流行现状和趋势|耐药机制耐药机制|多重耐药菌不断增加的原因多重耐药菌不断增加的原因|多重耐药菌的多重耐药菌的医院感染监测医院感染监测|多重耐药菌的多重耐药菌的医院感染控制医院感染控制 研讨内容研讨内容 |抗菌药物通过杀灭细菌发挥治抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的作用疗感染的作用,

4、,细菌作为一类广细菌作为一类广泛存在的生物体，也可以通过泛存在的生物体，也可以通过多种形式获得对抗菌药物的抵多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险，抗作用，逃避被杀灭的危险，这种抵抗作用被称为这种抵抗作用被称为“细菌耐细菌耐药药”，获得耐药能力的细菌就，获得耐药能力的细菌就被称为被称为“耐药细菌耐药细菌”。|MDRBMDRB：具有多重耐药性的病原：具有多重耐药性的病原菌。菌。 多重耐药菌多重耐药菌 MDRMDR：对临床使用的三类或三类：对临床使用的三类或三类以上不同种类（如氨基糖苷类、以上不同种类（如氨基糖苷类、红霉素、红霉素、 内酰胺类）的抗内酰胺类）的抗菌药物同时呈现耐药，称为

5、多菌药物同时呈现耐药，称为多重耐药。重耐药。 多重耐药（多重耐药（ MDR）|PDRPDR：对现有的（或可获得的）：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药，称为泛耐所有抗菌药物耐药，称为泛耐药。如泛耐药的不动杆菌，对药。如泛耐药的不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类碳青霉烯类 、四环素类、氟、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。奎诺酮及磺胺类等耐药。 泛耐药（泛耐药（ PDR） G G+ +球菌球菌lMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）菌）lMRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）葡萄球菌）|VRSA-耐万

6、古霉素的金葡菌耐万古霉素的金葡菌lVRE（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌） 常见多重耐药菌常见多重耐药菌 G G- -杆菌杆菌l肠杆菌科：肠杆菌科：ESBLs ESBLs （产超广谱（产超广谱 - -内酰胺酶内酰胺酶 ） 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等；肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等；AmpCAmpC（染色体介导（染色体介导I I型型 - -内酰胺酶）内酰胺酶） 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等；阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等； CRECRE（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌）科细菌）如产如产型新德里金属型新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶NDM-1NDM-1或产碳青霉烯酶或

7、产碳青霉烯酶KPCKPC的肠杆菌科细菌。的肠杆菌科细菌。 常见多重耐药菌常见多重耐药菌 l非发酵菌属非发酵菌属|泛耐药的鲍曼不动杆菌（泛耐药的鲍曼不动杆菌（）|多重耐药多重耐药/ /泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA)|多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌 常见多重耐药菌常见多重耐药菌 |多重耐药的结核分枝杆菌多重耐药的结核分枝杆菌 （MDR-TB ） 常见多重耐药菌常见多重耐药菌 |如如MRSAMRSA定值定值：是指发现：是指发现MRSAMRSA但没但没有感染的临床症状，如发热、脓有感染的临床症状，如发热、脓肿等。肿等。|定植可以

8、在鼻前庭、直肠、气管、定植可以在鼻前庭、直肠、气管、皮肤、开放的伤口等部位发现。皮肤、开放的伤口等部位发现。耐药菌定植耐药菌定植 z耐药菌感染耐药菌感染: :指由耐药菌引指由耐药菌引起具有临床症状者。起具有临床症状者。z可以是表皮感染、亦可是深可以是表皮感染、亦可是深部组织感染如肺炎；重症感部组织感染如肺炎；重症感染者如血液感染可致死亡。染者如血液感染可致死亡。耐药菌感染耐药菌感染 |耐药菌感染暴发：耐药菌感染暴发：是指三个或是指三个或以上的耐药菌引起的医院内感以上的耐药菌引起的医院内感染病例，且在流行病学上如时染病例，且在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性。间、空间和病人间有相关性。耐药

9、菌感染暴发耐药菌感染暴发 耐药菌传播耐药菌传播 |传播方式：传播方式：|主要通过接触传播，从定植主要通过接触传播，从定植或感染者传播给其他人。或感染者传播给其他人。 |MRSA定植在鼻咽部也可通定植在鼻咽部也可通过飞沫传播。过飞沫传播。 多重耐药菌流行多重耐药菌流行 |由于各国在抗菌药物应用管理由于各国在抗菌药物应用管理上的差异，细菌耐药在不同地上的差异，细菌耐药在不同地区存在较大差异。区存在较大差异。|亚洲国家、南美各国、东欧以亚洲国家、南美各国、东欧以及部分西欧国家细菌耐药较为及部分西欧国家细菌耐药较为突出，形势严峻；突出，形势严峻；|美国、加拿大、北欧国家细菌美国、加拿大、北欧国家细菌耐

10、药情况控制较好。耐药情况控制较好。 |20092009年以来被媒体称之为年以来被媒体称之为“超超级细菌级细菌 NDM-1” NDM-1” 对除替加环素对除替加环素及多粘菌素外几乎所有的抗菌及多粘菌素外几乎所有的抗菌药物耐药。药物耐药。|NDM-1NDM-1为质粒介导型耐药，意味为质粒介导型耐药，意味着该耐药基因很容易在菌株间着该耐药基因很容易在菌株间传播，尤其是在接受抗菌药物传播，尤其是在接受抗菌药物治疗的患者中传播。治疗的患者中传播。|细菌耐药是全人类所面临的公细菌耐药是全人类所面临的公共卫生挑战，没有哪一个国家共卫生挑战，没有哪一个国家能够幸免，只是耐药形式在不能够幸免，只是耐药形式在不同

11、地区有所差异。同地区有所差异。|近年来多重耐药菌流行形势严近年来多重耐药菌流行形势严峻，已经成为医院感染的重要峻，已经成为医院感染的重要病原菌之一，且逐渐向社区扩病原菌之一，且逐渐向社区扩散。散。|我国我国MRSAMRSA临床分离率呈显著上临床分离率呈显著上升趋势。升趋势。 MRSA-中国流行中国流行 |上海市上海市19991999年年1 1月月1 1日至日至1212月月3131日在日在1111家医院共分离家医院共分离1485514855株细株细菌。菌。|甲氧西林耐药株分别占金黄色甲氧西林耐药株分别占金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的菌的6464和和7777。 MR

12、SA-MRSA-中国流行中国流行 |香港大学感染及传染病中心调香港大学感染及传染病中心调查，约查，约11.1%11.1%的病人在医院期间的病人在医院期间成为成为MRSAMRSA携带者，已由医院向携带者，已由医院向社区蔓延。社区蔓延。 MRSA-MRSA-中国流行中国流行 近近3030年来，全球许多国家都有年来，全球许多国家都有MRSAMRSA感染率和分离率日渐增高感染率和分离率日渐增高的报道。的报道。美国医学会杂志美国医学会杂志刊登了一刊登了一份政府调查报告，指有一种被份政府调查报告，指有一种被称为称为“超级病菌超级病菌”的耐甲氧西的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA

13、）正）正在美国国内蔓延在美国国内蔓延; ;每年预计有超过每年预计有超过9 9万人严重感染万人严重感染这一病菌这一病菌; ; MRSAMRSA世界流行世界流行 MRSAMRSA迅速超过乙肝和艾滋病，迅速超过乙肝和艾滋病，被列为世界三大最难解决感染被列为世界三大最难解决感染性疾患第一位。性疾患第一位。在美国在美国仅仅MRSAMRSA感染每年将导感染每年将导致将近致将近1900019000人死亡人死亡，该数目超，该数目超过同期死于艾滋病的人数。过同期死于艾滋病的人数。 MRSAMRSA世界流行世界流行 美国医院感染监控系统美国医院感染监控系统(NNIS)(NNIS)的统计数据显示全美的统计数据显示全

14、美182182家医院家医院内，引起医院感染的内，引起医院感染的MRSAMRSA在金在金葡菌中所占比例在葡菌中所占比例在19751975年为年为2.42.4，以后逐年上升，到，以后逐年上升，到20032003年年已升高至已升高至59.5%59.5%。 MRSAMRSA世界流行世界流行 |在欧洲，据估计在欧洲，据估计每年至少每年至少2500025000人死人死于五种耐药细菌导致的感染。于五种耐药细菌导致的感染。|欧洲欧洲CDC-29CDC-29个国家传染病最新调查个国家传染病最新调查报告，报告，44%44%的英国医院存在高抗药性的英国医院存在高抗药性的的MRSAMRSA，其中，其中MRSAMRSA

15、的变种于的变种于20062006年年袭击了英国国家医院，造成袭击了英国国家医院，造成8 8人感染，人感染，其中其中2 2人死亡。人死亡。|健康保护署已向各大医院发出预警健康保护署已向各大医院发出预警并在全国范围内监控。并在全国范围内监控。 MRSAMRSA的世界流行的世界流行 VRSA），仅仅VRSA VRSAVRSA和和VREVRE的世界流行的世界流行 | 细菌耐药属于一种自然现象，细菌耐药属于一种自然现象，是千百年来微生物进化的结果。是千百年来微生物进化的结果。细菌的抗药性是细菌进化选择细菌的抗药性是细菌进化选择的结果，抗生素的滥用加剧了的结果，抗生素的滥用加剧了细菌耐药性的产生。细菌在生

16、细菌耐药性的产生。细菌在生长繁殖过程中会产生耐药性基长繁殖过程中会产生耐药性基因的突变，在使用抗生素的选因的突变，在使用抗生素的选择压力下，耐药性细菌被筛选择压力下，耐药性细菌被筛选出来并优势繁殖。出来并优势繁殖。|天然耐药：固有抗药基因天然耐药：固有抗药基因|后天获得耐药后天获得耐药：-基因突变产生耐药性；基因突变产生耐药性；-基因转移获得抗药性。基因转基因转移获得抗药性。基因转移在院内环境中很容易产生，移在院内环境中很容易产生，是由于大量抗菌药物的使用引是由于大量抗菌药物的使用引起的细菌高选择性生存。起的细菌高选择性生存。|细菌通过以下方式产生耐药：细菌通过以下方式产生耐药：|产生各种酶产

17、生各种酶 | 破坏抗菌药物破坏抗菌药物, ,如产生如产生NDM-1NDM-1金金属酶的属酶的“泛耐药肠杆菌科细泛耐药肠杆菌科细菌菌”，能水解，能水解-内酰胺类抗菌内酰胺类抗菌药物的药物的-内酰胺酶，是细菌对内酰胺酶，是细菌对-内酰胺类抗菌药物耐药的主内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制要机制; ; |改变自己结构改变自己结构 | 不和抗菌药物结合，避免抗菌不和抗菌药物结合，避免抗菌药物作用；药物作用；|构建自身防御体系构建自身防御体系 | 关闭抗菌药物进入细菌的通关闭抗菌药物进入细菌的通道或者把已经进入细菌体内的道或者把已经进入细菌体内的抗菌药物排出菌体。抗菌药物排出菌体。 美国实验室标准委员会美国

18、实验室标准委员会(CLSI)(CLSI)规定规定“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林对苯唑西林( (或甲氧西林或甲氧西林) )耐药，则对青霉素类、耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方剂剂，而不考虑其体外药敏结果，而不考虑其体外药敏结果”。 耐药判定耐药判定 万古霉素判读标准（万古霉素判读标准（NCCLSNCCLS）规）规定为：定为： 敏感敏感44g/mlg/ml； 中度敏感中度敏感8 81616g/mlg/ml； 耐药耐药3232g/mlg/ml。 VREVRE耐药判定耐药判

19、定 宿宿 主主病原菌病原菌 抗菌药物？抗菌药物？感染感染|滥用抗生素是产生耐药菌的根滥用抗生素是产生耐药菌的根本原因本原因!更可怕的是，抗菌药更可怕的是，抗菌药物对它不起作用，病人会因为物对它不起作用，病人会因为严重感染而引起死亡。严重感染而引起死亡。|耐药菌的可怕之处并不在于它耐药菌的可怕之处并不在于它对人的杀伤力，而是它对普通对人的杀伤力，而是它对普通杀菌药物杀菌药物抗生素的抵抗能抗生素的抵抗能力，对这种病菌，人们几乎无力，对这种病菌，人们几乎无药可用。药可用。 |每年全世界有每年全世界有50%50%的抗生素被滥的抗生素被滥用，而我国这一比例甚至接近用，而我国这一比例甚至接近80%80%。

20、|正是由于药物的滥用，使病菌正是由于药物的滥用，使病菌迅速适应了抗生素的环境，各迅速适应了抗生素的环境，各种超级病菌相继诞生种超级病菌相继诞生 。|抗生素的滥用主要有两种形式：抗生素的滥用主要有两种形式：|一是在人类疾病治疗过程中滥一是在人类疾病治疗过程中滥用抗生素；用抗生素；|另一个是动物饲料添加抗生素另一个是动物饲料添加抗生素的问题。的问题。|有统计数据表明，世界上抗生有统计数据表明，世界上抗生素总产量的一半左右用于人类素总产量的一半左右用于人类临床治疗，另一半则用在了畜临床治疗，另一半则用在了畜牧养殖业。牧养殖业。|卫生部历来十分重视抗菌药物临床卫生部历来十分重视抗菌药物临床应用管理工作

21、。通过采取一系列综应用管理工作。通过采取一系列综合性措施，医务人员用药行为进一合性措施，医务人员用药行为进一步规范，合理用药水平有所提高，步规范，合理用药水平有所提高，抗菌药物不合理使用问题有所缓解。抗菌药物不合理使用问题有所缓解。|通过监督检查和监测发现，我国部通过监督检查和监测发现，我国部分医疗机构、医务人员仍然存在错分医疗机构、医务人员仍然存在错误的用药观念、用药行为和用药习误的用药观念、用药行为和用药习惯，抗菌药物临床应用和细菌耐药惯，抗菌药物临床应用和细菌耐药的形势依然非常严峻。的形势依然非常严峻。|卫生部委托中国疾病预防控制中心卫生部委托中国疾病预防控制中心和北京大学临床药理研究所

22、在全国和北京大学临床药理研究所在全国开展了产开展了产NDM-1NDM-1泛耐药细菌流行状况泛耐药细菌流行状况调查，对调查，对1616个省份个省份2020家医院在家医院在20092009年年1 1月月1 1日至日至20102010年年1212月月3131日期间收日期间收集的集的3240832408株细菌进行了筛查，共检株细菌进行了筛查，共检出携带出携带NDM-1NDM-1基因细菌基因细菌2424株。株。|国家食品药品监督管理局药品不良国家食品药品监督管理局药品不良反应监测中心反应监测中心20092009年和年和20102010年分别年分别接到的药品不良反应的数字是接到的药品不良反应的数字是656

23、5万万和和6969万，因药物不良事件导致的死万，因药物不良事件导致的死亡病例两年加起来是亡病例两年加起来是11001100例。例。 |WHOWHO对我国滥用抗菌药的评估是：对我国滥用抗菌药的评估是：中国中国97%97%的病毒性支气管感染患的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；在初级医疗者使用了抗菌药；在初级医疗保健体系中保健体系中30%60%30%60%患者使用了患者使用了抗菌药。抗菌药。|“滥用抗生素将使人类回到滥用抗生素将使人类回到无无抗生素时代抗生素时代”| WHOWHO发出的警告发出的警告|美国用于人类抗感染与农牧业美国用于人类抗感染与农牧业应用各占应用各占50%50%，其中用于院内抗，

24、其中用于院内抗感染仅占感染仅占20%20%，而社区却占了，而社区却占了80%80%，滥用率为，滥用率为20%50%20%50%；|在农牧业中治疗性应用仅占在农牧业中治疗性应用仅占20%20%，而预防和促生长应用却占了而预防和促生长应用却占了80%80%，滥用率为滥用率为40%80%40%80%，每年有，每年有4 4万万死亡病例是由耐药菌所致。死亡病例是由耐药菌所致。|美国每年消耗美国每年消耗2350023500万剂抗生素，万剂抗生素，2050%2050%是没有必要的。是没有必要的。|尽管尽管80%80%的呼吸道感染是由病毒导致的呼吸道感染是由病毒导致的，但多达的，但多达75%75%的处方抗生素

25、被用于的处方抗生素被用于治疗急性呼吸道感染。治疗急性呼吸道感染。|在美国，用于治疗呼吸道感染的在美国，用于治疗呼吸道感染的41004100万剂抗生素处方中，有万剂抗生素处方中，有22502250万万剂处方用于治疗不太可能具有细菌剂处方用于治疗不太可能具有细菌病因的感染。病因的感染。|每年美国生产的每年美国生产的70%70%的抗生素被用于的抗生素被用于食物化动物。食物化动物。无或无明显指征用药无或无明显指征用药预防性用药预防性用药剂量过大剂量过大疗程过长疗程过长多种联用多种联用频繁换药频繁换药大剂量使用广谱抗生素大剂量使用广谱抗生素局部用药过多局部用药过多|卫生部分析原因：卫生部分析原因：|一是

26、部分医务人员抗菌药物临床合理应用一是部分医务人员抗菌药物临床合理应用能力有待提高；能力有待提高；|二是部分药品生产经营企业营销行为不规二是部分药品生产经营企业营销行为不规范，用范，用“回扣回扣”或或“开单提成开单提成”等不法手等不法手段向医院推销抗菌药物；段向医院推销抗菌药物；|三是公众合理使用抗菌药物意识薄弱，就三是公众合理使用抗菌药物意识薄弱，就医过程中主动要求开抗菌药物的现象比较医过程中主动要求开抗菌药物的现象比较普遍，同时患者自我用药过程中抗菌药物普遍，同时患者自我用药过程中抗菌药物不合理应用现象也很常见；不合理应用现象也很常见；|四是公立医院补偿机制不完善，财政补偿四是公立医院补偿机

27、制不完善，财政补偿不到位，不到位，“以药养医以药养医”问题仍然存在。问题仍然存在。从经验出发从经验出发|抗生素耐药性呈现抗生素耐药性呈现z处方处方习惯习惯已形成，意识到耐药性已形成，意识到耐药性危害危害改变习惯，改变习惯，难难|凭经验使用凭经验使用z未用药敏指导用药未用药敏指导用药z联合联合用药用药 疗效或疗效或抗菌范围抗菌范围有效性？有效性？后果后果 经济负担，对多种经济负担，对多种抗菌药产生耐药性抗菌药产生耐药性|头孢菌素类药物的广泛使用头孢菌素类药物的广泛使用感染日益增加，耐药菌出现。感染日益增加，耐药菌出现。zMRSAMRSAz耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）z多重耐

28、药革兰氏阴性菌多重耐药革兰氏阴性菌z艰难梭菌艰难梭菌缺乏对患者有效的宣传教育缺乏对患者有效的宣传教育z认识存在认识存在误区误区所有感染都需要所有感染都需要抗生素抗生素自限性疾病，症状消除自限性疾病，症状消除治疗过程治疗过程偶然性有关偶然性有关z“久病成良医久病成良医”盲目盲目使用使用不合实际的期望不合实际的期望|认为患者期望使用，否则，影认为患者期望使用，否则，影响医患关系响医患关系z患者不会意识到患者不会意识到耐药性耐药性z医生医生处方行为处方行为受到影响受到影响|大多数医生大多数医生z窄谱抗菌药物便宜、副作用较小，窄谱抗菌药物便宜、副作用较小，上感上感1212次次/y/y事实上，每年事实上

29、，每年处方量超标处方量超标 经济因素经济因素z过度的医疗保健支出过度的医疗保健支出z耐抗菌药物造成的美国卫生耐抗菌药物造成的美国卫生保健系统每年花费超过保健系统每年花费超过200亿亿美元。美元。z在欧洲五种耐药细菌导致的在欧洲五种耐药细菌导致的感染造成每年大约增加感染造成每年大约增加250万万个住院日。个住院日。z不恰当推销不恰当推销不合理处方不合理处方|世界卫生组织建议：世界卫生组织建议：|对抗生素耐药性进行监控；对抗生素耐药性进行监控；|合理应用抗菌药物，包括对医合理应用抗菌药物，包括对医疗工作者以及公众进行合理使疗工作者以及公众进行合理使用抗生素的教育；用抗生素的教育；|开始或者强制立法

30、来禁止无处开始或者强制立法来禁止无处方出售抗生素；方出售抗生素；|严格遵守感染预防及控制措施，严格遵守感染预防及控制措施，包括洗手方法、尤其是在医疗包括洗手方法、尤其是在医疗单位。单位。|国际传染病协会（国际传染病协会（ISIDISID）建议：）建议：|尽量少用抗生素以限制抗药性菌株尽量少用抗生素以限制抗药性菌株的筛选和出现；的筛选和出现；|最大限度的洗手和隔离以限制院内最大限度的洗手和隔离以限制院内的任何耐药生物体向新患者传播；的任何耐药生物体向新患者传播；|针对可能携带严重抗药性病菌的新针对可能携带严重抗药性病菌的新病人要建立迅速查明立即隔离系统。病人要建立迅速查明立即隔离系统。可以用图表

31、方法标志已知带菌患者可以用图表方法标志已知带菌患者或隔离所有来自另一所已知有相当或隔离所有来自另一所已知有相当数量的抗药性微生物医院的病人。数量的抗药性微生物医院的病人。|2011.4.112011.4.11日，卫生部举行新闻日，卫生部举行新闻发布会，题为：发布会，题为：“我国抗菌药我国抗菌药物临床应用管理物临床应用管理”。卫生部医。卫生部医政司副司长赵明钢阐述了以下政司副司长赵明钢阐述了以下内容：内容：|多措并举，以抗菌药物不合理多措并举，以抗菌药物不合理应用问题为突破口进行相应专应用问题为突破口进行相应专项治理整顿。项治理整顿。 卫生部加强卫生部加强抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理

32、|一是制定一是制定医疗机构抗菌药物管理医疗机构抗菌药物管理办法办法|进一步明确医疗机构负责人是本机进一步明确医疗机构负责人是本机构抗菌药物合理使用管理的第一责构抗菌药物合理使用管理的第一责任人，明确医疗机构的药事与药物任人，明确医疗机构的药事与药物治疗学委员会对保障本机构抗菌药治疗学委员会对保障本机构抗菌药物合理使用所承担的责任和义务。物合理使用所承担的责任和义务。对抗菌药物实施分级管理，强化处对抗菌药物实施分级管理，强化处方点评制度，对医务人员抗菌药物方点评制度，对医务人员抗菌药物处方资格进行限定，加大监督管理处方资格进行限定，加大监督管理力度。力度。 卫生部加强卫生部加强抗菌药物临床应用管

33、理抗菌药物临床应用管理|二是进一步完善抗菌药物临床二是进一步完善抗菌药物临床应用技术规范应用技术规范|修订完善修订完善抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用管理规范管理规范，制定，制定国家抗微国家抗微生物指南生物指南、中国国家处方中国国家处方集（儿童药卷）集（儿童药卷）、临床路径、临床路径等技术指导性文件，加强培训等技术指导性文件，加强培训和贯彻落实力度，促进医疗机和贯彻落实力度，促进医疗机构抗菌药物临床合理应用能力构抗菌药物临床合理应用能力不断提高。不断提高。 卫生部加强卫生部加强抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理|三是进一步加强合理用药监测。三是进一步加强合理用药监测。|加强合理用药监测系

34、统、抗菌加强合理用药监测系统、抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药物临床应用监测网和细菌耐药监测网的建设和监测力度，药监测网的建设和监测力度，进一步完善监测技术方案，扩进一步完善监测技术方案，扩大监测范围，细化抗菌药物临大监测范围，细化抗菌药物临床应用和细菌耐药数据的统计床应用和细菌耐药数据的统计分析，指导临床合理使用抗菌分析，指导临床合理使用抗菌药物。药物。 卫生部加强卫生部加强抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理|四是继续开展全国抗菌药物合四是继续开展全国抗菌药物合理使用相关培训。理使用相关培训。|继续对全国基层医院管理人员、继续对全国基层医院管理人员、医务人员和药学人员进行抗菌医务人员和

35、药学人员进行抗菌药物合理使用和微生物检验技药物合理使用和微生物检验技术相关培训，提高基层医疗机术相关培训，提高基层医疗机构微生物检验能力和抗菌药物构微生物检验能力和抗菌药物合理使用水平。合理使用水平。 卫生部加强卫生部加强抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理|五是加大监督检查力度。五是加大监督检查力度。|卫生部将在卫生部将在2011-20132011-2013年组织开展全年组织开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，国抗菌药物临床应用专项整治活动，并制定印发了并制定印发了20112011年抗菌药物临年抗菌药物临床应用专项整治活动方案床应用专项整治活动方案, , 通过通过进一步加大对医疗机构和

36、医务人员进一步加大对医疗机构和医务人员抗菌药物处方行为的检查和干预力抗菌药物处方行为的检查和干预力度，严格控制抗菌药物的不合理使度，严格控制抗菌药物的不合理使用，逐步探索和建立抗菌药物临床用，逐步探索和建立抗菌药物临床使用监管的长效工作机制。使用监管的长效工作机制。 卫生部加强卫生部加强抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理|明确抗菌药物临床应用管理责任明确抗菌药物临床应用管理责任制；制；|开展抗菌药物临床应用基本情况开展抗菌药物临床应用基本情况调查；调查；|建立完善抗菌药物临床应用技术建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系；支撑体系；|严格落实抗菌药物分级管理制度；严格落实抗菌药物分级管理制

37、度；|加强抗菌药物购用管理；加强抗菌药物购用管理；|抗菌药物使用率和使用强度控制抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内；在合理范围内；抗菌药物专项整治内容抗菌药物专项整治内容|定期开展抗菌药物临床应用监测与评估；定期开展抗菌药物临床应用监测与评估；|加强临床微生物标本检测和细菌耐药监加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；测；|严格医师和药师资质管理；严格医师和药师资质管理；|落实抗菌药物处方点评制度；落实抗菌药物处方点评制度；|建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网；监测网；|建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度；谈

38、话制度；|严肃查处抗菌药物不合理使用情况等。严肃查处抗菌药物不合理使用情况等。抗菌药物专项整治内容抗菌药物专项整治内容|三级医院抗菌药物品种不超过三级医院抗菌药物品种不超过5050种，二级医院抗菌药物品种种，二级医院抗菌药物品种不超过不超过3535种；种；|医院住院病人抗菌药物使用率医院住院病人抗菌药物使用率不超过不超过60%60%，门诊患者抗菌药物，门诊患者抗菌药物处方比例不超过处方比例不超过20%20%；|抗菌药物使用强度力争控制在抗菌药物使用强度力争控制在40DDD40DDD以下；以下；|为药物主要适应症的平均每日为药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）维持剂量（成人）|每每10010

39、0或或10001000名住院病人抗菌药名住院病人抗菌药物的消耗量。物的消耗量。抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度 （DDDDDD）|类切口手术患者预防使用抗菌类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过药物比例不超过30%30%；|住院患者外科手术预防使用抗菌住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间抗制在术前药物时间抗制在术前3030分钟至分钟至2 2小时，小时，类切口手术患者预防使类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过用抗菌药物时间不超过2424小时；小时；|接受抗菌药物治疗住院患者微接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本送检率不低于生物检验标本送检率不低于30%30%。|每个月组织对每个月组织对2

40、5%25%的具有抗菌药的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少医嘱进行点评，每名医师不少于于5050份处方、医嘱。份处方、医嘱。|成立成立“抗菌药物管理小组抗菌药物管理小组”为为“多多重耐药菌感染管理专家队伍重耐药菌感染管理专家队伍”, , 针针对院内多重耐药菌医院感染的诊断、对院内多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制各个重要环节，监测、预防和控制各个重要环节，从医疗、护理、临床检验、感染控从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。预防和控制多重耐药菌的传播。

41、|高度重视多重耐药菌医院感染高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的各个环节，结合菌医院感染的各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。度和防控措施。|纳入医疗质量和综合目标管理纳入医疗质量和综合目标管理考核体系，促进、指导、监督、考核体系，促进、指导、监督、抗菌药物合理应用。抗菌药物合理应用。建立和完善药事管理专业委员会建立和完善药事管理专业委员会履行职责履行职责开展合理用药培训与教育开展合理用药培训与教育加强重点环节管理加强重点环节管理督导本机构临床合

42、理用药督导本机构临床合理用药工作工作|加强对医务人员医院感染预防与控加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控员对多重耐药菌医院感染预防与控制重要性的认识，强化多重耐药菌制重要性的认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施，保障患者的感染预防和控制措施，保障患者的医疗安全。医疗安全。 |采取有效措施，预防和控制多重耐采取有效措施，预防和控制多重

43、耐药菌的医院感染。特别要加大对重药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房（症监护病房（ICUICU）、新生儿室、血）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在收治在ICUICU的患者，或接受过广谱抗的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。管理力度，落实各项防控措施。|定期与不定期进行监督检查定期与不定期进行监督

44、检查z抗菌药物使用情况调查分析抗菌药物使用情况调查分析z医师、药师与护理人员抗菌药物医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查知识调查z本机构细菌耐药趋势分析本机构细菌耐药趋势分析z对不合理用药情况提出纠正与改对不合理用药情况提出纠正与改进意见进意见杜绝不适当的经济激励杜绝不适当的经济激励|处方处方个人、科室经济利益挂个人、科室经济利益挂钩钩|医疗机构应当重视医院感染管医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。多重耐药菌的监测。|对多重耐药菌感染患者或定植对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检

45、，必要时开展集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。植患者。|医疗机构应当加强临床微生物医疗机构应当加强临床微生物实验室建设，提高对多重耐药实验室建设，提高对多重耐药菌检测能力及抗菌药物敏感性、菌检测能力及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。耐药模式的监测水平。|临床微生物实验室发现多重耐临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。取

46、有效的治疗和感染控制措施。|临床微生物实验室应当至少每临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势菌的检出变化情况和感染趋势等。等。|患者隔离期间要定期监测多重患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔染症状好转或治愈方可解除隔离。离。 |对于确诊的多重耐药菌感染病对于确诊的多重耐药菌感染病例，临床医师应于例，临床医师应于2424小时内填小时内填写写医院感染登记表医院感染

47、登记表，并通，并通过网络或电话报告医院感染管过网络或电话报告医院感染管理科。理科。|确诊为多重耐药菌医院感染暴确诊为多重耐药菌医院感染暴发，医院感染管理科应及时向发，医院感染管理科应及时向医务部、护理部通报，并向主医务部、护理部通报，并向主管院长报告。管院长报告。|医院感染专、兼职人员定期巡医院感染专、兼职人员定期巡视病房，及时发现并与临床医视病房，及时发现并与临床医生确认感染病例的诊断，指导生确认感染病例的诊断，指导隔离、控制措施的实施。隔离、控制措施的实施。|临床药师根据临床药师根据多重耐药菌多重耐药菌监测监测结果，及时指导临床合理应用结果，及时指导临床合理应用抗菌药物。抗菌药物。美国美国

48、CDCCDC指南明确指出：指南明确指出：对确诊或疑似耐药菌感染病对确诊或疑似耐药菌感染病人进行接触隔离具有流行病人进行接触隔离具有流行病学和微生物学意义。学和微生物学意义。医疗机构应当对所有患者实施标医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施上，实施接触隔离措施,预防多预防多重耐药菌传播。重耐药菌传播。|对确定为多重耐药菌定植或感染的对确定为多重耐药菌定植或感染的病人应设立病人应设立接触隔离的接触隔离的警示警示，并实，并实施严格的隔离

49、措施。施严格的隔离措施。|首选单人房间隔离，没有条件实施首选单人房间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离单间隔离时，应当进行床旁隔离 ；|可以将同类多重耐药菌感染患者或可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间；者定植患者安置在同一房间； |不能将多重耐药菌感染患者或者定不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。患者安置在同一房间。|医务人员对患者实施诊疗护理操作医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐时，应当将高度疑似或确诊

50、多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。后进行。|接触多重耐药菌感染患者或定植患接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。套和隔离衣，并进行手卫生。|护理护理多重耐药菌多重耐药菌呼吸道感染者或冲呼吸道感染者或冲洗患者伤口时要戴口罩。洗患者伤口时要戴口罩。|与患者直接接触的相关医疗器械、与患者直接接触的相关医

51、疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。毒。|如病人需转诊或去其他部门检查之如病人需转诊或去其他部门检查之前应当通知接诊的科室，采取相应前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施；隔离措施； | 尽量限制探视人群，并瞩探视者执尽量限制探视人群，并瞩探视者执行严格的洗手或手消毒制度。行严格的洗手或手消毒制度。z一旦院内出现一旦院

52、内出现多重耐药菌多重耐药菌暴发，暴发，对患者实施分组隔离技术，尽可对患者实施分组隔离技术，尽可能做到专医专护，对能做到专医专护，对MRSAMRSA脑炎或脑炎或呼吸道重度定植者，要限制转科呼吸道重度定植者，要限制转科或转院，积极进行抗菌药物治疗，或转院，积极进行抗菌药物治疗，每隔每隔2424小时采取标本，连续培养小时采取标本，连续培养两次阴性者，才可解除隔离。两次阴性者，才可解除隔离。z在暴发流行期间，要及时通报疫在暴发流行期间，要及时通报疫情，加强全院医务人员的防控协情，加强全院医务人员的防控协作，严格消毒隔离措施的落实。作，严格消毒隔离措施的落实。|医务人员对患者实施诊疗护理活动医务人员对患

53、者实施诊疗护理活动过程中，应当严格执行过程中，应当严格执行医务人员医务人员手卫生规范手卫生规范（WS/T313-2009WS/T313-2009）。）。|医疗机构应当提供有效、便捷的手医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在卫生设施，特别是在ICUICU、新生儿室、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。人员手卫生依从性。|医务人员在直接接触患者前后、进医务人员

54、在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。干手消毒剂进行手消毒。|手上有明显污染时，应当洗手；无手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。剂进行手部消毒。|医务人员应当严格遵守无菌技医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施中术操作规程，特别是在实施中心静脉置管、气管切开、气管心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管插管、留置尿管、

55、放置引流管等各种侵入性操作时，应当严等各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。多重耐药菌感染。|医疗机构要加强多重耐药菌感医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好清洁、消毒工作，特别要做好ICU ICU 、新生儿室、血液科病房、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。清洁、消毒。|要使用专用的抹布等物品进行要使用专用的抹布等物品进行

56、清洁和消毒。清洁和消毒。|对医务人员和患者频繁接触的对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。消毒剂进行擦拭、消毒。|被患者血液、体液污染时应当被患者血液、体液污染时应当立即消毒。立即消毒。|出现多重耐药菌感染暴发或者出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、疑似暴发

57、时，应当增加清洁、消毒频次。消毒频次。|在多重耐药菌感染患者或定植在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。定进行处置和管理。|何谓合理使用？何谓合理使用？|第一，抗菌药物所针对的致病第一，抗菌药物所针对的致病菌是引起患者疾病的致病菌，菌是引起患者疾病的致病菌，要要有效有效。|第二，要第二，要安全安全，患者使用这个，患者使用这个药品的时候没有禁忌症。药品的时候没有禁忌症。|第三，要第三，要经济经济，性价比上比较，性价比上比较合理。合理。 |认真落实抗菌药物临床合理使用的认真落实抗菌药物临床

58、合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。药物使用不当导致细菌耐药的发生。|建立和完善临床抗菌药物处方建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提审核制度，定期向临床医师提

59、供最新的抗菌药物敏感性总结供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。菌药物处方水平。|卫生行政部门要加强抗菌药物卫生行政部门要加强抗菌药物合理使用管理，加大对医疗机合理使用管理，加大对医疗机构监督检查的力度，并将抗菌构监督检查的力度，并将抗菌药物合理使用作为对医疗机构药物合理使用作为对医疗机构和医务人员考核的重要指标。和医务人员考核的重要指标。|各省要成立临床合理用药质量各省要成立临床合理用药质量控制中心，充分发挥控制中心控制中心，充分发挥控制中心在推进抗菌药物合理应用工作在推进抗菌药物合理

60、应用工作中的作用。中的作用。根据临床症状和体征高度根据临床症状和体征高度怀疑怀疑为中重度为中重度院内感染的患者院内感染的患者进行实验室进行实验室检测检测在获得血培养及药敏结果之前开始在获得血培养及药敏结果之前开始治疗治疗选择抗菌谱广、疗效好、安全性高，附加损害选择抗菌谱广、疗效好、安全性高，附加损害低的药物低的药物调整调整治疗方案治疗方案治疗指南治疗指南M.L经验经验目标目标但要求在起始用药前，先留取标但要求在起始用药前，先留取标本培养以便为降阶梯治疗的药本培养以便为降阶梯治疗的药物选择作好准备。物选择作好准备。 重症感染的治疗重症感染的治疗 99重症感染的降阶梯治疗重症感染的降阶梯治疗z行政