中医经典的前世与今生——以《伤寒论》为例

1、中医经典的前世与今生 以伤寒论为例上海中医药大学上海中医药大学张苇航张苇航2014.5.27文献研究文献研究临床研究临床研究实验研究实验研究新材料新材料新方法新方法新理论新理论阅读中医经典的步骤和体会 了解文本流传和选择版本了解文本流传和选择版本 准确解读文辞语句准确解读文辞语句 把握意义的整体性和连贯性把握意义的整体性和连贯性 细心体察文意细心体察文意伤寒论源头文献内内难难 本经本经等等 经史著作经史著作 出土文献出土文献 马王堆医书马王堆医书 武威医简武威医简 西北汉简西北汉简 敦煌遗书敦煌遗书 了解中医学术发展的历史过程 居延汉简伤寒方：居延汉简伤寒方： 伤寒四物：乌喙十分伤寒四物：乌喙

2、十分 细辛六分细辛六分 术十分术十分 桂四分桂四分 以温汤饮一刀刲，日三夜再行，解不出汗。以温汤饮一刀刲，日三夜再行，解不出汗。 武威医简伤寒方：武威医简伤寒方： 治伤寒逐风方：付子三分，蜀椒二分治伤寒逐风方：付子三分，蜀椒二分凡五物，皆凡五物，皆冶合，方寸匕，酒饮，日三饮。冶合，方寸匕，酒饮，日三饮。 汉书汉书李广苏建传李广苏建传 ：（苏武）引佩刀自刺。衛律：（苏武）引佩刀自刺。衛律驚，自抱持武，馳召毉。鑿地為坎，置熅火，覆武其上，驚，自抱持武，馳召毉。鑿地為坎，置熅火，覆武其上，蹈其背以出血。武氣絕，半日復息。蹈其背以出血。武氣絕，半日復息。 因避讳改字因避讳改字：“坚”“鞕”“固”“紧”

3、“强” 药物功效药物功效 桂枝桂枝（箘桂）：味辛温。主上气咳逆，结气喉痹， 吐吸，利关节， 补中益气。久服通神。 人参人参：味甘小寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。 芍药芍药：味苦。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。 附子附子：味辛温有毒。主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。 用药剂量用药剂量：1两=15.625克 认识经典文本的本来面貌伤寒论流传版本 敦煌本 脉经本 康平本（1060年，日本康平三年丹波雅忠藏本） 康治本（ 1143年，日本康治二年沙门了纯抄本） 金匮玉函经 高继冲本（淳化本，见太平圣

4、惠方） 唐本（见千金翼方卷九、卷十） 宋本宋本伤寒论伤寒论 注解伤寒论注解伤寒论 白云阁本、湘古本、涪陵本部分文辞再释 “越婢汤越婢汤”（越脾汤？越痹汤？）（越脾汤？越痹汤？） 太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。（伤寒论 辨太阳病脉证并治） 咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。（金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七） 风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。（金匮要略水气病脉证并治第十四） 里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。（金匮要略水气

5、病脉证并治第十四） 文字学文字学 “痺”同“痹” 汉代用字，近义形旁换用现象普遍：疒月骨足身女 其它书证其它书证外台秘要卷十六“肉极热方四首”“千金疗肉极热越婢汤方”后明确指出“一名起脾汤” 。黄帝内经明堂卷一“大渊主痺气气寒厥”，甲乙经卷九第二篇“痺”作“脾”。 素问阴阳别论“二阳之病发心脾，有不得隐曲”，太素卷三“阴阳杂说”载此文，脾作痺。杨上善注云：“阳明所发心痺等病也。” 易纬易通卦验卷下：“当至不至，则先小旱，后小水，人手太阴脉虚，人多病喉脾。” 医理医理黄帝内经除风痹、寒痹、湿痹外，亦有“痹热”，症见“多汗而濡” 。千金外台越婢汤用以治疗肉极证（“身体津液脱，腠理开，汗大泄，厉风气

6、，下焦脚弱” ；“至阴遇病为肌痹，肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，体淫淫如鼠走其身上。” ）及风痹脚弱。伤寒论 辨太阳病脉证并治下： 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子桂枝附子汤汤主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加去桂加白朮汤白朮汤主之。 风湿相搏，骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子甘草附子汤汤主之。 伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤白虎汤主之。 伤寒脉结代，心动悸，炙炙甘草甘草汤汤主之。 风寒风寒寒湿寒湿湿热；邪实湿热；邪实邪实正虚邪实正虚正虚；表正虚；表骨骨脏脏 “喜忘喜忘”（喜妄？）

7、（喜妄？） 阳明蓄血：阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当抵当汤汤下之。 蓄血三证：神志症状、局部不适、出血。蓄血三证：神志症状、局部不适、出血。 上一条为上一条为“阳明发黄阳明发黄”： 阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，自必发黄，茵陈蒿汤主之。 抵当汤的临床应用：抵当汤的临床应用：抵当汤（丸）在临床上可应用于流行性出血热及重症肝炎出血、昏迷病人。 伤寒论的整体辨证思维病名 太阳病 阳明病 少阳病基本性质 外感病初期，表寒证外感病初期，表寒证热盛期，里实热证热盛

8、期，里实热证亚热盛期，里实热证亚热盛期，里实热证 病邪 寒邪为主，兼风挟湿寒邪为主，兼风挟湿热邪亢盛，挟湿、食热邪亢盛，挟湿、食等等热邪热邪正气变动正气未虚，暂被寒遏正气未虚，暂被寒遏正气亢盛，邪正剧争正气亢盛，邪正剧争正气略虚，正邪分争正气略虚，正邪分争病位主要在体表，营卫受病主要在体表，营卫受病全身气分，易结聚胃全身气分，易结聚胃肠肠全身气分，影响胆、全身气分，影响胆、胃、胆经胃、胆经主要脉症发热恶寒，脉浮发热恶寒，脉浮发热不恶寒，汗出热发热不恶寒，汗出热不退；脉大不退；脉大少阳四症，脉弦少阳四症，脉弦发展病邪由寒化热，正气渐病邪由寒化热，正气渐盛，由表入里，传入阳盛，由表入里，传入阳明明

9、易伤津耗气，严重转易伤津耗气，严重转为阴证为阴证伤正而转阴，或传入伤正而转阴，或传入阳明阳明基本治法汗汗清、下清、下和和病名 太阴病 少阴病 厥阴病基本性质 正衰期之轻者，里虚寒证正衰期之轻者，里虚寒证外感病衰竭期，严重外感病衰竭期，严重里虚寒或虚热证里虚寒或虚热证终末期，严重里虚证终末期，严重里虚证或虚实夹杂证或虚实夹杂证 病邪 寒湿寒湿寒邪或热邪寒邪或热邪寒热夹杂或寒热转化寒热夹杂或寒热转化正气变动正气不足，但不严重正气不足，但不严重正气严重虚衰，阳虚正气严重虚衰，阳虚或阴虚或阴虚严重阳衰阴竭严重阳衰阴竭病位脾胃为主脾胃为主全身性急性虚衰，以全身性急性虚衰，以心、肾（脾）为主心、肾（脾）为

10、主全身性虚衰，以肝肾全身性虚衰，以肝肾为主为主主要脉症下利，腹满隐痛，脉弱下利，腹满隐痛，脉弱无热恶寒或虚热，精无热恶寒或虚热，精神委靡或心烦不寐，神委靡或心烦不寐，脉微细脉微细四肢厥逆，寒热夹杂，四肢厥逆，寒热夹杂，或厥热胜复或厥热胜复发展大多好转，严重转为少阴大多好转，严重转为少阴严重者死亡，阳回阴严重者死亡，阳回阴复者生或转为阳证复者生或转为阳证预后不佳，有阴尽阳预后不佳，有阴尽阳生恢复的可能生恢复的可能基本治法温中健脾温中健脾回阳救逆回阳救逆滋阴清热滋阴清热辨证施治辨证施治伤寒论类方 汗桂枝汤类方，麻黄汤类方 吐瓜蒂散 下承气汤类方；陷胸汤类方 和柴胡汤类方 温理中汤类方；四逆汤类方

11、清白虎汤类方 消泻心汤类方；五苓散类方 补炙甘草汤；理中汤类方等伤寒论伤寒论中中“发热发热”的辨析的辨析太阳病本证太阳中风发热太阳中风发热桂枝汤桂枝汤太阳伤寒发热太阳伤寒发热麻黄汤、葛根汤麻黄汤、葛根汤太阳温病发热（未出方）太阳温病发热（未出方）表郁轻证发热表郁轻证发热桂枝麻黄各半汤，桂枝二桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤麻黄一汤，桂枝二越婢一汤太阳病太阳病太阳病变证郁热发热郁热发热大青龙汤大青龙汤肺热发热肺热发热麻黄杏仁甘草石膏汤麻黄杏仁甘草石膏汤肠热发热肠热发热葛根黄芩黄连汤葛根黄芩黄连汤余热发热余热发热栀子豉汤栀子豉汤蓄血发热蓄血发热桃核承气汤，抵当汤桃核承气汤，抵当汤结胸

12、发热结胸发热小陷胸汤，大陷胸汤，大陷胸丸小陷胸汤，大陷胸汤，大陷胸丸痞证发热痞证发热大黄黄连泻心汤，半夏泻心汤大黄黄连泻心汤，半夏泻心汤悬饮发热悬饮发热十枣汤十枣汤痰实发热痰实发热瓜蒂散瓜蒂散阳明经热阳明经热白虎汤，白虎加人参汤白虎汤，白虎加人参汤阳明腑热阳明腑热承气汤承气汤阳明燥热阳明燥热麻子仁丸麻子仁丸阳明发黄阳明发黄茵陈蒿汤，栀子柏皮汤，麻黄茵陈蒿汤，栀子柏皮汤，麻黄连翘赤小豆汤连翘赤小豆汤阳明蓄血阳明蓄血抵当汤抵当汤阳明水热阳明水热猪苓汤猪苓汤阳明病阳明病少阳邪热少阳邪热小柴胡汤小柴胡汤太阳少阳邪热太阳少阳邪热柴胡桂枝汤柴胡桂枝汤阳明少阳邪热阳明少阳邪热大柴胡汤大柴胡汤少阳肠热少阳肠热

13、黄芩汤黄芩汤少阳水热少阳水热柴胡桂枝干姜汤柴胡桂枝干姜汤少阳痰热少阳痰热柴胡加龙骨牡蛎汤柴胡加龙骨牡蛎汤少阳燥热少阳燥热柴胡加芒硝汤柴胡加芒硝汤少阳病少阳病太阴表热太阴表热桂枝汤，桂枝人参汤，桂枝加桂枝汤，桂枝人参汤，桂枝加芍药汤芍药汤太阴里实发热太阴里实发热桂枝加大黄汤桂枝加大黄汤太阴病太阴病少阴病少阴病少阴表热少阴表热麻黄附子细辛汤，麻黄附子麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤甘草汤少阴假热少阴假热四逆汤，通脉四逆汤四逆汤，通脉四逆汤少阴阴虚发热少阴阴虚发热黄连阿胶汤黄连阿胶汤少阴水热少阴水热猪苓汤猪苓汤少阴郁热少阴郁热四逆散四逆散少阴阳明邪热少阴阳明邪热大承气汤大承气汤寒热错杂发热寒热错杂发热

14、乌梅丸，干姜黄芩黄连乌梅丸，干姜黄芩黄连人参汤，麻黄升麻汤人参汤，麻黄升麻汤肠道热毒发热肠道热毒发热白头翁汤白头翁汤厥热胜复（随证治之）厥热胜复（随证治之）真热假寒真热假寒白虎汤，小承气汤白虎汤，小承气汤厥阴病厥阴病差后劳复发热差后劳复发热余邪余邪 少阳：小柴胡汤；太阳：汗；少阳：小柴胡汤；太阳：汗； 阳明：下阳明：下余热兼内滞余热兼内滞枳实栀子豉汤枳实栀子豉汤湿热水停湿热水停牡蛎泽泻散牡蛎泽泻散余热兼气津两伤余热兼气津两伤竹叶石膏汤竹叶石膏汤细心体察文意 平和致中、调气护胃的理念平和致中、调气护胃的理念桂枝芍药寒热、散收、润燥相配麻黄石膏寒热相配，重在宣散附子甘草缓峻、散收相配附子人参散收相

15、配，阴阳双补芍药白术润燥相配，肝脾同调柴胡黄芩升降相配，重在解热干姜、吴茱萸黄连、栀子寒热并用，重在调理中焦干姜黄连寒热散收相配，辛开苦降黄连阿胶补泻润燥相配，交通上下麦冬半夏润燥相配，气阴双补枳实芍药调和气血、肝脾麻黄、桂枝、细辛、干姜五味子、芍药 寒热、散敛相配，温化痰饮附子、桂枝熟地、山药、山萸肉 茯苓、泽泻、丹皮 调和阴阳，补泻合施方剂煎服法和注意事项 服药时间和次数：服药时间和次数：根据病情的轻重缓急，病变的部位和特点 1、平旦服：十枣汤（水停胸胁，病情较急重，故以早晨空腹服，利于药物直驱肠道，及时发挥泻下逐水作用）2、饭前服：乌梅丸、桃核承气汤（使药物浓度高，以直、达病所发挥作用）

16、3、昼夜服：桂枝人参汤、黄芩汤、黄连汤（使药性持久，多用于调理脾胃，止利）4、顿服：桂枝甘草汤、调胃承气汤、干姜附子汤（一次服药量大，药力较强，多用于病急需速取效者）5、少少含咽频服：苦酒汤、半夏散及汤（可使药物直接持续作用于患处，以提高疗效）6、据病情而灵活决定服药时间和次数：桂枝汤“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂”，若不汗，可再服，且可缩短服药间隔，半日服一剂，甚则昼夜服，一日服二三剂。 服药剂量因人因证而异服药剂量因人因证而异 1、体质强者剂量大，体质弱者剂量小。（多适用于作用猛烈或有毒性的方剂） 如十枣汤十枣汤，强人服一钱匕，羸人服半钱匕；白散白散强人服半钱匕，羸者减之；四逆汤四逆汤

17、强人可用大附子一枚，干姜三两。2、以知为度，中病即止。 初次服药后，即见药效，或病愈者，则不再服药，即不必尽剂，反之则连续服药，甚至增加剂量。这种方剂大多为祛邪剂，具有汗、吐、下等作用。如大青龙汤大青龙汤，一服汗者，停后服；瓜蒂散，不吐者，少少加，得快吐，乃止；抵当汤（丸）、大承气汤、小承气汤、大抵当汤（丸）、大承气汤、小承气汤、大陷胸丸（汤）陷胸丸（汤）均以不下，更服；得利，止后服为度；牡蛎泽泻散牡蛎泽泻散，小便利，止后服；十枣汤十枣汤，若下少病不除者，明日更服，加半钱；白头翁汤白头翁汤，不愈，更服一升；桃花汤桃花汤，一服愈，余勿服。 药后护理方法和特点药后护理方法和特点1、药后食忌2、药后根据病情调理 助方药的发汗作用（啜热粥、温覆）； 助方药的攻下作用（热粥助巴豆效力）； 助方药的宣通气化作用（服五苓散后多饮暖水）； 助方药的保护脾胃作用（大枣、粳米、糜粥）。 3、细察药后反