护理高危风险

1、 临床上有哪些风险评估?跌倒（坠床）风险评估压疮风险评估导管滑脱风险评估疼痛风险评估下肢深静脉血栓、肺栓塞风险评估 护理风险评估的必要性与护理行为的伴随性：犹如一把双刃剑难以预测性：指护理风险的发生带有很大的偶然性、突然性和个体差异性。难以预测不等于不能预测。难以防范性：难以防范不等于不能防范。制定相应的防范和应对风险发生时的预案后果的严重性：病情加重、或者造成新的损害、甚至生命危险。跌倒原因应急预案后果相关因素社会支持系统护理人员因素环境因素疾病因素女性老年机体的衰老、神经系统退行性改机体的衰老、神经系统退行性改变，控制能力下降变，控制能力下降绝经后雌激素水平下降，绝经后雌激素水平下降， 导

2、致骨导致骨质疏松质疏松甲减可致反应迟钝，肌肉无力甲减可致反应迟钝，肌肉无力走廊无扶手等走廊无扶手等对住院患者跌倒认识不够对住院患者跌倒认识不够健康教育不到位健康教育不到位无跌倒和评估警示无跌倒和评估警示护理人员不足护理人员不足夜间巡视不够夜间巡视不够缺乏家庭成员陪护 据统计 以内科老年住院患者居多上厕所成为跌倒最常见原因发生跌倒最多的时段：午夜12点到清晨8 点大夜班班次跌倒原因应急预案后果相关因素 心理因素心理因素 部分患者要强，特别是脾气倔强的患者，由于对部分患者要强，特别是脾气倔强的患者，由于对自身活动能力估计过高，对跌倒的危险性认识不自身活动能力估计过高，对跌倒的危险性认识不足足 ；

3、部分患者由于不愿意麻烦家属、护士和护工，对有部分患者由于不愿意麻烦家属、护士和护工，对有的事情勉强为之，超过自己的活动能力范围而导的事情勉强为之，超过自己的活动能力范围而导致跌倒。致跌倒。 药物因素药物因素治疗使用各种镇静安眠药、利尿降压药、降糖药、治疗使用各种镇静安眠药、利尿降压药、降糖药、扩张血管药和放化疗药等。扩张血管药和放化疗药等。可影响患者的平衡功能、减慢反应能力或降低免可影响患者的平衡功能、减慢反应能力或降低免疫力，有些药物可导致低血糖、低血压，增加了疫力，有些药物可导致低血糖、低血压，增加了患者跌倒的危险因素。患者跌倒的危险因素。 跌倒史跌倒史 有跌倒史已被证明是跌倒的高风险因素

4、有跌倒史已被证明是跌倒的高风险因素有过有过1 1 次或多次跌倒史将会大大增加跌倒概率。次或多次跌倒史将会大大增加跌倒概率。有调查表明，跌倒患者其跌倒的方式与场所也惊有调查表明，跌倒患者其跌倒的方式与场所也惊人地相似，多次跌倒患者重复了其跌倒的方式，人地相似，多次跌倒患者重复了其跌倒的方式，并会在同样的场所再次跌倒。并会在同样的场所再次跌倒。跌倒原因应急预案后果相关因素 后果1 1、病人身体伤害病人身体伤害2 2、引发医疗纠纷引发医疗纠纷跌倒原因应急预案后果相关因素入入院患者风险评估无跌倒风险有跌倒风险报告医生告知家属并签字采取重点防护措施上报院内高危护理系统一般防护措施 预防跌倒措施 不要让患

5、者单独外出。尽量在床上或床旁解大小便或家属陪同入厕。无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在身旁。避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助活动。注意服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保在床上休息，并及时告知医护人员。 预防跌倒措施若意识不清楚或乱动时，为维护安全，需予以使用约束带。家属要24小时随身陪护，特殊情况经护理人员同意后方可离开。不要独自沐浴。偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。 跌倒预案患者不慎跌倒（坠床）患者不慎跌倒（坠床）护士立即赶到现场，同时派人通知医师护

6、士立即赶到现场，同时派人通知医师初步评估伤情和紧急处理初步评估伤情和紧急处理护士对患者情况做初步判断，如测血压、脉搏、护士对患者情况做初步判断，如测血压、脉搏、心率、呼吸、判断意识心率、呼吸、判断意识为赶到现场的医师提供信息，协助医师检查，为赶到现场的医师提供信息，协助医师检查，给予急救和处理，对伤情做出初步评估给予急救和处理，对伤情做出初步评估 跌倒预案 病情允许，将患者移至病床或平车上病情允许，将患者移至病床或平车上进一步判定伤情和处理，遵医嘱给予患者对症进一步判定伤情和处理，遵医嘱给予患者对症处理处理通知家属通知家属完成相关检查如完成相关检查如x x线摄片等，必要时请专科医线摄片等，必要

7、时请专科医师会诊，进一步判定伤情师会诊，进一步判定伤情密切观察病情变化，加强护理，做好伤情及病密切观察病情变化，加强护理，做好伤情及病情记录情记录 跌倒预案跌倒跌倒/ /坠床报告坠床报告报告护士长，报告护士长，2424小时内向护理部及相关领导汇小时内向护理部及相关领导汇报报填写跌倒填写跌倒/ /坠床报告表，坠床报告表，分析原因，提出改进措施，上报护理部分析原因，提出改进措施，上报护理部导管分类脱管风险评估脱管后处理 一类导管 二类导管 三类导管 导管滑脱评估单 导管滑脱应急预案 导管滑脱常见原因 导管脱管后处理 临床常见导管一类导管 临床常见导管二类导管 临床常见导管三类导管脱管风险评估单关注

8、导管滑脱中心静脉导管尿管腹腔引流管 评估导管风险分值及导管分级评估导管风险分值及导管分级二类导管二类导管一类导管一类导管一类导管一类导管风险评分风险评分2分分1 1、标识、标识2 2、重点防范、加强巡视、重点防范、加强巡视3 3、对患者进行宣教、对患者进行宣教4 4、按要求记录评估内容、按要求记录评估内容1 1、导管、导管风险评估、监控表风险评估、监控表2 2、重点防范、加强巡视、重点防范、加强巡视3 3、对患者进行宣教、对患者进行宣教4 4、记录、记录评估评估内容内容 发生滑脱者，按导管滑脱管理流程发生滑脱者，按导管滑脱管理流程 发发 生生 导导 管管 滑滑 脱脱一类导管一类导管三类导管三类

9、导管二类导管二类导管1 1、检查、检查、处理患者处理患者2 2、必要时、必要时通知医生，通知医生，并配合医生并配合医生进行处理和进行处理和记录记录通知医生，并配合医生通知医生，并配合医生进行处理和记录进行处理和记录通知护士长通知护士长科室内部处理科室内部处理通过信息系统上报通过信息系统上报护理部护理部进行要因分析进行要因分析进行要因分析进行要因分析提出预防、整提出预防、整改措施改措施责任认定，护理部备案责任认定，护理部备案 导管脱落常见原因导管固定不妥，连接处连接不紧密，固定带不合适或固定太松。病人不理解，无法忍受不适。病人意识不清、躁动、无约束措施。翻身、移动病人时，活动幅度大，管道受牵拉。病人在活动时不小心拔除或护士在做操作时不慎将管道拉出。 导管滑脱防范措施气管插管病人若清醒，应说明拔管的危险性，严加看护，经常检查导管位置、深度、固定方法是否合适移动病人时小心扶持呼吸机连接管道，防止气管插管受牵拉脱出对欲讲话而无法表达的病人，可选用文字、图片、手势等方式沟通示意。 导管滑脱防范措施胸腔引流管置于病人上臂下，避免被手抓到搬运病人时用2把止血钳夹住引流管，水封瓶放于双膝间。一旦胸管不慎脱出，立即用手捏闭皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，并汇报医生做进一步处理。 导管滑脱防范措施为深静脉置管的病人更换贴膜时，注意由下