吞咽障碍的评价-钮雪康(1)完整版

1、 吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。而导致吞咽困难的一组临床综合征。 吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。严重者危及生命。 各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍，咽障碍， 神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤 口咽部炎症疼痛不敢吞咽；口咽部炎症疼痛不敢吞咽； 食管内梗阻及食管腔外压迫；食

2、管内梗阻及食管腔外压迫； 咽与软腭感觉障碍；咽与软腭感觉障碍； 肌病性或心因性疾病吞咽障碍肌病性或心因性疾病吞咽障碍 (1)(1)筛查是否存在吞咽障碍；筛查是否存在吞咽障碍； (2)(2)明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化； (3)(3)确定有无误咽的危险；确定有无误咽的危险； (4) (4) 确定是否需要改变提供营养的手段；确定是否需要改变提供营养的手段； (5)(5)为吞咽障碍治疗提供依据。为吞咽障碍治疗提供依据。主诉、现病史、治疗史主诉、现病史、治疗史基本体征、神经学表现基本体征、神经学表现吞咽快速问诊吞咽快速问诊临床吞咽功能筛查临床吞咽功能筛查临床医疗范

3、畴吞咽功能专门检查吞咽功能专门检查康复以及再评价康复以及再评价建议营养方式、出院建议营养方式、出院康复治疗范畴谷谷1、查阅病历，了解病史。（急性、慢性、何时入院等）2、医生与护士的记录。3、患者目前的营养状况。4、可能与吞咽困难有关的医学诊断： 中风、帕金森、肺炎、阿尔茨海默病、脑外伤、中枢神经退化病、头颈部肿瘤放射后、口腔失用。一般分为以下一般分为以下6 6个阶段个阶段 ，包括：，包括：l对食物的认识对食物的认识( (认知期、先行期认知期、先行期) )l进食进食l咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成l食物入咽食物入咽（口腔相）（口腔相）、l食块通过咽部食块通过咽部（咽相）（咽相）、1. 1.食块通过

4、食道食块通过食道（食道相）（食道相）。吞咽动作吞咽动作3 3个时相个时相（准备期）（准备期） 1.对食物的认识（认知期、先行期）对食物的认识（认知期、先行期） 是食物入口之前的阶段。是食物入口之前的阶段。 意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。患者，在进食时则极易发生误咽。 食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留。味；半侧空间忽视有进食残留。 摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症摄食程序：

5、进食速度；狼吞虎咽、异食症 纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑 2.2.进食进食 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。将食物纳入口中。 口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。 3.3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成 在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。 流质饮食流质饮食直接吞咽；直接吞咽；果冻、粥类等半流质果冻、粥类等半流质食物需通过食物需通过“推

6、压咀嚼推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；间被推压、挤碎）形成食块；固体食物固体食物还需还需“磨碎咀磨碎咀嚼嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。 4.4.食物入咽（口腔相）食物入咽（口腔相） 咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇

7、闭锁，舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成困难。完成困难。 5.5.食块通过咽部（咽相）食块通过咽部（咽相） 食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约正常人完成该反

8、射历时约0.50.5s s。 误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。射动作失调，气管闭锁不全所致。 外周感受器外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）孤束核孤束核（外周感受器信息汇总）（外周感受器信息汇总）延髓网状结构吞咽中枢延髓网状结构吞咽中枢（吞咽运动程序）（吞咽运动程序） 运动神经元运动神经元（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神

9、经运动核）吞咽相关肌肉吞咽相关肌肉上位中枢上位中枢（大脑皮层）（大脑皮层）6 6、食块通过食道（食道相）、食块通过食道（食道相） 食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段。的阶段。 三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。1、进食的种类、进食的种类2、进食的时间、进食的时间3、进食的方式、进食的方式4、咳嗽、咳嗽5、肺炎病史、肺炎病史6、体重情况、体重情况1、进食的连续性、进食的连续性 注意

10、力，进食速度，是否连贯注意力，进食速度，是否连贯2、食器的使用、食器的使用 自主进食，喂食，打入食物自主进食，喂食，打入食物3、对食物的选择、对食物的选择 味觉，形态（干，湿，散），颜色味觉，形态（干，湿，散），颜色4、一口量（极端）、一口量（极端） 30ml-100ml（g）5、进食时口唇的状态、进食时口唇的状态 闭合，遗撒，有无颊部活动闭合，遗撒，有无颊部活动6、咀嚼、咀嚼 假牙，运动表现（切割，研磨，舌的递送）假牙，运动表现（切割，研磨，舌的递送）7、吞咽反射的启动、吞咽反射的启动 口内时间，努力动作，喉头运动，吞咽口内时间，努力动作，喉头运动，吞咽次数次数8、咳嗽、咳嗽 进食前，进食中

11、，进食后，夜间睡眠（静息状态）进食前，进食中，进食后，夜间睡眠（静息状态）9、声音特点、声音特点10、进食时间、进食时间 30-45分钟，与全家进食时间相比一倍以上。分钟，与全家进食时间相比一倍以上。11、食欲、食欲 饥饿感，进食中断，需要提醒饥饿感，进食中断，需要提醒12、疲劳性、疲劳性 呼吸，体位变化，头的位置呼吸，体位变化，头的位置近期的相关情况（近期的相关情况（6月月-1年）年）1、肺炎、肺炎 左侧左侧 右侧右侧 肺叶肺叶 肺底肺底 次数次数/频度频度 2、饮食、饮食 喜好喜好 固体固体 软食软食 半固体半固体 半流质半流质3、咳嗽、咳嗽 日间日间 夜间夜间 痰色痰色 痰量痰量 粘稠度

12、粘稠度 呛咳呛咳4、正餐进食时间、正餐进食时间 30分钟分钟 40分钟分钟 60分钟分钟5、体重、体重 正常正常 减轻减轻 增加增加6、主观感受、主观感受 哽咽感哽咽感 食物残留食物残留 疼痛疼痛 7、行为特征、行为特征 自行进食自行进食 喂食喂食 拒食拒食8、口内情况、口内情况 假牙假牙 异味异味 食物残留食物残留 溃疡溃疡9、言语情况、言语情况 清晰程度清晰程度 交流能力交流能力10、精神情况、精神情况 易交往易交往 孤僻孤僻 拒绝交流拒绝交流 暴躁暴躁 先行期（对食物的认识）先行期（对食物的认识）：意识状态、：意识状态、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、脑高级功能障碍（注意力、语言、知

13、觉、记忆、运用、情感、智力）、食欲。记忆、运用、情感、智力）、食欲。 准备期（进食和咀嚼准备期（进食和咀嚼/ /食块形成）食块形成）：牙齿：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。式、有无流涎变化。 口腔期口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。式、所需时间）、口腔内残留。 咽部期咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽：喉部运动、噎食、咽部不

14、适感、咽部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。增加。 食管期食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。液回流）。1 1、RSSTRSST：repetitive saliva swallowing testrepetitive saliva swallowing test反复唾液吞咽检查反复唾液吞咽检查特点：观察在随意吞咽运动中吞咽反射的启动能力特点：观察在随意吞咽运动中吞咽反射的启动能力不足：不能判断隐性误吸不足：不能判断隐性误吸

15、 理解障碍患者不适用理解障碍患者不适用方法：检查前湿润口腔，确保口腔内无残留液体，取头部略方法：检查前湿润口腔，确保口腔内无残留液体，取头部略前屈坐位。前屈坐位。3030秒内患者尽量反复吞咽（最多次数），以手秒内患者尽量反复吞咽（最多次数），以手指接触喉头计算喉部运动次数。指接触喉头计算喉部运动次数。 参考标准：正常参考标准：正常 3030秒内秒内3 3次以上次以上 异常异常 3030秒内秒内2 2次以下次以下 健康平均值参考：青年人健康平均值参考：青年人 7.47.4次、老年人次、老年人5.95.9次次 要点：吞咽困难者一分钟观察进行计算要点：吞咽困难者一分钟观察进行计算 抗胆碱类药物以及抗

16、精神病用药会引起唾液减少抗胆碱类药物以及抗精神病用药会引起唾液减少 3 3、WSTWST：water swallowing testwater swallowing test 饮水试验饮水试验特点：临床常用特点：临床常用 对于轻度吞咽障碍，较修订版饮水试验能更好的对于轻度吞咽障碍，较修订版饮水试验能更好的观察患者对饮水负荷量的反应。观察患者对饮水负荷量的反应。不足：不能进行隐性误吸的判断不足：不能进行隐性误吸的判断方法：方法： 估计患者估计患者30ml30ml饮水试验有风险时改用修订版饮水饮水试验有风险时改用修订版饮水试验来进行评价。准备常温下试验来进行评价。准备常温下30ml30ml饮用水，

17、嘱患者按饮用水，嘱患者按平常饮水方式进行下咽（不使用注射器注入）。记录平常饮水方式进行下咽（不使用注射器注入）。记录患者饮水所用时间（秒）。下咽后与患者对话。同时患者饮水所用时间（秒）。下咽后与患者对话。同时使用颈部听诊法提高检查的精度。使用颈部听诊法提高检查的精度。 参考标准：参考标准： 1 1：患者一次全部咽下，无呛咳：患者一次全部咽下，无呛咳 2 2：患者分两次咽下，无呛咳：患者分两次咽下，无呛咳 3 3：患者在一次咽下时伴有呛咳：患者在一次咽下时伴有呛咳 4 4：患者再分两次下咽时伴有呛咳：患者再分两次下咽时伴有呛咳 5 5：由于呛咳患者无法全部咽下：由于呛咳患者无法全部咽下 评价标准

18、：评价标准： 正常正常 完成完成1 1在在5 5秒以内秒以内 可疑可疑 完成完成1 1在在5 5秒以上或完成秒以上或完成2 2 异常异常 3 3、4 4、5 5 同时记录患者下咽时伴随表现同时记录患者下咽时伴随表现2 2、MWSTMWST：modified water swallowing testmodified water swallowing test 修订版饮水试验修订版饮水试验 特点：适用于轻度到重度吞咽障碍的评价特点：适用于轻度到重度吞咽障碍的评价 主要的咽期障碍评价方法主要的咽期障碍评价方法 不足：不能评价隐性误吸不足：不能评价隐性误吸 方法：方法： 检查前清洁口腔，口腔内干燥的

19、患者进行口检查前清洁口腔，口腔内干燥的患者进行口腔湿润处理。用注射器将腔湿润处理。用注射器将3ml3ml冷水注入口底（口腔冷水注入口底（口腔前庭），指示患者咽下。可以的话咽下后再要求前庭），指示患者咽下。可以的话咽下后再要求空咽空咽2 2次。反复次。反复3 3次。如果合并颈部听诊会增加判次。如果合并颈部听诊会增加判断的精度。断的精度。 参考标准：参考标准： 1a1a：不能下咽，无呛咳，伴有喉头湿音和呼吸的变化：不能下咽，无呛咳，伴有喉头湿音和呼吸的变化1b1b：不能下咽，伴呛咳：不能下咽，伴呛咳2 2： 能下咽，无呛咳，伴有呼吸变化能下咽，无呛咳，伴有呼吸变化3a3a：能下咽，无呛咳，伴有喉头

20、湿音：能下咽，无呛咳，伴有喉头湿音3b3b：能下咽，伴有呛咳：能下咽，伴有呛咳4 4： 能下咽，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸的变化能下咽，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸的变化5 5： 在在4 4的基础上能够在的基础上能够在3030秒内完成秒内完成2 2次空咽次空咽评价意义：评价意义：3 3分以下者本次检查结束分以下者本次检查结束4 4分以上者，继续进行分以上者，继续进行3030秒内秒内2 2次吞咽咽的检查次吞咽咽的检查2 2次检查均在次检查均在3 3分以下者终止检查，记录得分分以下者终止检查，记录得分3 3次检查中取最低分为最终得分次检查中取最低分为最终得分 才藤氏吞咽障碍7级评价法：7级（为正常）

21、：摄食吞咽没有困难；6级（摄食咽下有轻度困难）：摄食时有必要改变食物形态，口腔残留少，不误咽；5级（口腔问题）：吞咽时口腔有中度或重度障碍，需改变咀嚼形态，吃饭时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人提示，没有误咽，这种程度是吞咽训练的适应证；4级（机会误咽）：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或每口的量，可以充分防止误咽；3级（水的误咽）：有水的误咽，使用误咽防止法不能控制，改变食物形态有一定效果，吃饭只能咽下食物，但摄食的能量不充分；2级（食物误咽）：改变食物形态没有效果，水和营养基本由静脉供给，这种情况尽管间接训练，不管什么时间都可以进行，直接训练需要专门设施进行；1级（

22、唾液误咽）：唾液产生误咽，有必要进行持续静脉营养，不宜行直接训练。 与吞咽相关的声音与吞咽相关的声音牙碰撞，舌牙碰撞，舌搅拌，咀嚼搅拌，咀嚼以及递送以及递送呼吸音呼吸音无呼吸无呼吸吞咽声吞咽声呼吸声呼吸声5、食物下咽检查（、食物下咽检查（food test）准备：清洁口腔准备：清洁口腔 少量常温水湿润口腔少量常温水湿润口腔 3g-4g的布丁（吞咽检查用）的布丁（吞咽检查用）操作：用勺将布丁放置于舌前部，不要咽下。操作：用勺将布丁放置于舌前部，不要咽下。 口头或出示文字要求患者立刻咽下。口头或出示文字要求患者立刻咽下。 观察呛咳、呼吸、湿音表现。观察呛咳、呼吸、湿音表现。 下咽一口后检查口内食物

23、残留情况。下咽一口后检查口内食物残留情况。 要求患者在咽下一次，再次观察口内情况。要求患者在咽下一次，再次观察口内情况。 连续三次检查，取分值最差一次作为检查评分。连续三次检查，取分值最差一次作为检查评分。 参考标准：参考标准：1a：不能咽下，无呛咳，有呼吸变化和喉头湿音。：不能咽下，无呛咳，有呼吸变化和喉头湿音。1b: 不能咽下，伴呛咳。不能咽下，伴呛咳。2： 能咽下，无呛咳，伴呼吸变化。能咽下，无呛咳，伴呼吸变化。3a：能咽下，无呛咳，伴有喉头湿音。：能咽下，无呛咳，伴有喉头湿音。3b：能咽下，伴呛咳，伴有喉头湿音。：能咽下，伴呛咳，伴有喉头湿音。3c：能咽下，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸变化，：能咽下，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸变化，伴有口内残留。再次下咽残留仍存在。伴有口内残留。再次下咽残留仍存在。4：能咽下，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸变化，：能咽下，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸变化，存在口内残留，再次咽下后残留消失。存在口内残留，再次咽下后残留消失。5：能咽下，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸变化，：能咽下，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸变化，无口内残留。无口内残留。 录像吞咽造影、录像吞咽造影、 内窥镜（电视）、内窥镜（电视）、 超声波