老年患者延续护理服务探讨

1、 神经内科神经内科 李玲李玲老年老年中风患者延续护理服务探讨中风患者延续护理服务探讨延续性护理的定义延续性护理的必要性延续性护理的发展（国内-国外）开展延续性护理存在的问题社区个案分享结合我院可开展的工作延续性护理的定义延续性护理的定义延续性护理：设计一系列护理活动，确保患者在不同健康照顾场所或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务，具有协调性和连续性。包括：制定出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导。老年慢性病的流行特点指以恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、损害健康和严重危害社会等特点。根据卫生部统计数据，目前中

2、国有慢性病患者超过2.6亿，每年1030万各种死亡事件中，85%由慢性病所致，支出占整个疾病经济负担的70%。慢性病是导致全球死亡与伤残的主要原因，也占用了最多的卫生资源。随着慢性病患者发病率的“井喷”趋势，长期住院治疗不仅不利于患者的身心恢复，而且加重家庭与社会的负担。我国目前发展延续护理的必要性我国目前发展延续护理的必要性人口老龄化增加了对医疗卫生服务的需求。慢性病持续上升，疾病负担日益加重。我国医疗卫生服务量持续增加。医疗费用持续上涨患者对延续护理服务的需求：患者回家后仍然存在不同程度的健康问题，有较高的健康照护需求。延续性护理的目标延续性护理的目标提高患者生存质量降低再入院率节省卫生费

3、用合理利用卫生资源延续护理的效益延续护理的效益降低医疗成本；缩短住院时间；减少反复入院及急诊就诊率；提高社区居民对医疗卫生服务的满意度。延续性护理服务效果评价延续性护理服务效果评价延续性护理服务效果评价指标患者的临床结局及功能状态对医疗资料的使用，包括患者急症访问次数、平均住院日、再次入院率等患者对卫生服务的满意度其他：包括患者的医疗费用、生活质量、照顾者的压力及负担国外延续性护理的发展国外延续性护理的发展美国宾夕法尼亚大学护理学院Naylor等在1989年主持开展了一项关于老年出院患者延续护理干预的临床护理研究，发现患者再次住院次数减少、医疗费用降低显著。方法：出院前全面评估患者的健康需求及

4、能够利用的各种资源，对其进行健康教育、出院指导、电话随访、家庭访视。由高级实践护士主导，多学科专业人员组成团队（包括临床医师、护士、社会工作者、出院计划者、药剂师及其他健康服务人员），实施延续护理干预。延续护理实施模式延续护理实施模式出院计划模式（Discharge Planning）个案管理模式（Case Management)延续护理模式（Transitional Care Model,TCM）高级实践护士主导的TCM等TCMTCM模式模式患者入院时即开始筛选、评估，制定系列的，以实证为基础的延续护理方案整个过程由护士主导，多学科专业团队提供协调、连续的健康照顾支持。TCM可以保证患者得到

5、连续性照护，形成良性循环，从而有效控制疾病进程，提高患者的生活质量，降低其卫生服务利用。目前，美、英等国都在本国医疗服务体系中大力推行延续护理。香港、台湾延续护理的发展香港、台湾延续护理的发展2002年香港理工大学黄金月等将TCM引入香港，开展糖尿病、肾病晚期、冠心病等多项延续护理研究，结果显示延续护理是一种安全、有效的干预方式，由专科护士对患者进行出院前健康教育及出院后随访，患者饮食、用药、运动等自我管理行为的依从性得到提高。香港学者提出了4C特色的延续护理模式：全面性、协调性、延续性、协作性国内延续护理的发展国内延续护理的发展目前国内医疗系统对延续护理尚无统一、系统清晰的界定，限于模糊的认

6、识，经验性尝试或实验行为。研究对象包括高血压、脑卒中、冠心病、心肌梗死、糖尿病等患者主要进行健康教育、电话随访及家庭访视，部分医院通过护士专家门诊、延续护理中心、延续护理网站等多种形式，探索与实践延续护理。我国延续护理存在的不足我国延续护理存在的不足对延续护理认识不足缺乏组织与管理未形成专业团队社区与医院的衔接问题缺乏相关保障机制延续性护理的重要性延续性护理的重要性延续性护理是适应社会发展需要的新型护理模式。我们应充分利用现有的条件，发挥自身优势，结合实际情况，发展符合我国国情的延续护理模式。完善我国老年患者延续护理的完善我国老年患者延续护理的建议建议发展医院延伸护理，建立医院-社区-家庭一体

7、化结够。健全长期护理保险制度。卫生服务成本分担制度有待革新。培养专业延续护理专业护士。发挥中医药特色优势。构建延续护理质量评价指标。借鉴先进经验，拓展延续护理借鉴先进经验，拓展延续护理服务服务清远市人民医院卒中单元的运作：是一个独立病房，由不同学科的专业人员组成（包括脑卒中专科医师，康复医师、职业治疗师、物理治疗师、护士、工人等）病房环境、布局：采用香港专家设计与建议，以无障碍设计为主。出院病人转介社区医院的流程。局域网的转介。转介流程病区医病区医护转介护转介社区联社区联络护士络护士接见接见填填转诊转诊表表电话随电话随访家访家居访视居访视慢病管慢病管理小组理小组社区中心如何实施延续护理服务社区

8、中心如何实施延续护理服务社区联络护士到病区接见病人多团队合作的上们访视社区日间中心康复慢性病自我管理小组健康教育与健康促进延续护理服务的内容延续护理服务的内容开展延续性护理服务：延续护理护士在病房护士长的配合下，在出院前24小时与患者及照顾者访谈，告之延续护理服务的内容，对病人进行出院前护理评估，制定出院计划，建立相关档案资料，必要时在病人出院前家访一次，了解家居环境，协助改造。延续护理的服务范围延续护理的服务范围教会患者药物自我管理动态评估和记录患者的健康状况及时提供初级保健和专科护理跟进教会患者早期识别和有效应对病情恶化的危险因素选择部分个案家访，定期组织开展各种“病友会”及健康讲座，社医

9、义诊，开展慢性病及康复期的社区管理香港延续性护理服务简介香港医疗体制与内地的区别。出院病人还可回医院的日间康复中心做康复训练。义工上门为有需要的患者做延续性护理服务指导。延续延续服务服务出院出院计划计划出院出院转介转介多团队多团队合作的合作的家庭访家庭访视视患者患者管理管理自我自我管理管理小组小组个案护理成效个案护理成效高血压合并脑梗塞患者的家居访视脑卒中个案护理52岁脑梗塞女性患者，经过治疗后好转出院，遗留有左侧肢体乏力，左上肢肌力级，左下肢肌力级，心情低落。经过社区护士上门指导专业康复锻炼后，患者左上肢肌力恢复到级，左下肢肌力恢复到 级，可以做家务，外出会友。我们应学习跟进：充分使用护理评

10、估工具，做好动态跟进，并在患者出院时制定出院计划为其出院后进行连续性的康复提供指导。 使用Barthel(ADL)评分，找出病人存在的问题。3、鼓励患者参与慢性病管理中心，助人助乐。Barthel指数评定量表指数评定量表 项 目分数內 容初期评定 / /中期评定 / /末期评定 / /一、进食1050o自己在合理的时间內（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需辅具时，应会自行穿脱。o需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。o依赖。二、转移151050o自理。o需要少量帮助(1人)或语言指导o需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。o完全依赖别人。三、修饰50o可独立完成洗脸、洗手、刷牙

11、及梳头。o需要別人帮忙。四 、 上 厕所1050o可自行进出厕所，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。o需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。o需他人帮忙。五、洗澡50o可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。o需別人帮忙。六、行走（平地45m）151050o使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。o需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。o虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。o需別人帮忙。七、上下 楼梯1050o可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）o需要稍微帮忙或口头指导。o无法上下楼梯。八、穿脫衣服1050o可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。o在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。o需別人帮忙。九、大便控制1050o能控制。o偶尔失禁（每周1次）。o失禁或昏迷。十、小便控制1050o能控制。o偶尔失禁（每周1次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需別人帮忙处理。o失禁、昏迷或需要他人导尿。总 分医师签名结合我院实际可开展的工作对现用的护理评估表做好动态跟进，细化细化跌倒风险跌倒风