不明原因消化道出血的诊治ppt课件

1、不明缘由消化道出血的诊治不明缘由消化道出血的诊治南充市中心医院消化内科 周 晓 晴不明缘由消化道出血 obscure gastrointestinal bleeding OGIB 是指经过胃镜和结肠镜检查后病因仍未明确的继续或反复 发作的消化道出血 占消化道出血的3%5% 病变部位常位于小肠 由于解剖特点和检测手段的限制 OGIB 的诊断( 尤其是小肠病变) 不断是消化科医生面临的难题 分类 隐性出血 表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血实验阳性 显性出血 表现为呕血 黑便 血便等肉眼可见的出血 根据出血量大小及临床病症 分为 大量出血 轻-中量出血 常见病因 l 肠道血管发育不良(30%60%

2、)l 小肠肿瘤(5%10%)l 小肠溃疡克隆恩病 NSAIDS相关性肠病l 血管炎l 小肠憩室l 自动脉肠瘘l Dieulafoy病临床表现l 解黑便/血便l 大量出血时 可有心悸 冷汗 晕厥 休克等表现 l 贫血的普通表现 乏力 纳差 头晕 心悸等 l 大便隐血阳性常用检查方法l 血管造影l CT肠道成像、血管成像l 核素扫描l 胶囊内镜l 小肠镜OGIB的诊疗难点l 病因不明 部位不明 治疗上无法采用针对性强的治疗方法l 相对于上消化道和大肠出血 检查困难l 需求检查搜索的肠段很长 各种检查手段的诊断率都能够遭到影响l 漏诊率高血管造影优点优点 可发现出血量可发现出血量0.5 mL/min

3、的活动性出血，并根据血管影像特点诊断病变的活动性出血，并根据血管影像特点诊断病变 如肿瘤、血管扩张等，可对出血部位定位，并进展治疗。如肿瘤、血管扩张等，可对出血部位定位，并进展治疗。缺陷缺陷 侵入性，能够并发血管损伤肠道缺血、坏死，造影剂相关并发症，侵入性，能够并发血管损伤肠道缺血、坏死，造影剂相关并发症， 对隐性出血和间歇性出血不易发现病变。对隐性出血和间歇性出血不易发现病变。 小肠出血直接征象:造影剂外溢( A、B)血管造影优点优点 可发现出血量可发现出血量0.5 mL/min的活动性出血，并根据血管影像特点诊断病变的活动性出血，并根据血管影像特点诊断病变 如肿瘤、血管扩张等，可对出血部位

4、定位，并进展治疗。如肿瘤、血管扩张等，可对出血部位定位，并进展治疗。缺陷缺陷 侵入性，能够并发血管损伤肠道缺血、坏死，造影剂相关并发症，侵入性，能够并发血管损伤肠道缺血、坏死，造影剂相关并发症， 对隐性出血和间歇性出血不易发现病变。对隐性出血和间歇性出血不易发现病变。 间接征象:畸形血管团( C) 肿瘤血管、肿瘤染色(D)李洪翠,李 肖, 李甫强, 唐承薇。数字减影血管造影在小肠出血诊断中的价值研讨；四川大学学报( 医学版)，2021 ; 424：552-555CT成像优点优点 能更明晰的显示小肠粘膜及腔内病变，并可发现肠道外病变。能更明晰的显示小肠粘膜及腔内病变，并可发现肠道外病变。缺陷缺陷

5、 放射暴露、需求患者摄入较大量对照剂，无法对明显的出血者进展检查放射暴露、需求患者摄入较大量对照剂，无法对明显的出血者进展检查 预预备，结果能够受肠道内容物干扰，对不明显的粘膜或血管病变检出率不高。备，结果能够受肠道内容物干扰，对不明显的粘膜或血管病变检出率不高。 无法进展长无法进展长时间检查，不适用于间歇性出血时间检查，不适用于间歇性出血 ，不能同时进展治疗。，不能同时进展治疗。CT扫描动脉期见升结肠起始部对比剂外溢肠系膜上动脉造影见回结肠动脉分支对比剂外溢李晓光金征宇孙昊等。多层螺旋CT与DSA检出与定位急性消化道出血的前瞻性对照研讨，中国医学影像学杂志2021，517：175-179 核

6、素扫描优点：敏感的出血检出率优点：敏感的出血检出率0.10 mL/min，不需特殊预备，能获得较长时间的影像，对，不需特殊预备，能获得较长时间的影像，对间歇性出血，动静脉出血均能检测。间歇性出血，动静脉出血均能检测。缺陷缺陷 不适于隐性出血，不能确切定位出血部位及病因，明确出血后尚需求接受其他诊不适于隐性出血，不能确切定位出血部位及病因，明确出血后尚需求接受其他诊疗手段。疗手段。回肠腔内核回肠腔内核素聚集，提素聚集，提示出血示出血王少雁，左长京。消化道出血的放射性核素诊断。中国适用外科杂志，2021，630：433-435胶囊内镜优点：非侵入性优点：非侵入性 较平安较平安 易接受易接受 直接察

7、看小肠内粘膜直接察看小肠内粘膜 对显性出血诊断率较高对显性出血诊断率较高 诊断率为诊断率为 50% -80% 缺陷缺陷 无法行肠道内注气无法行肠道内注气 冲洗冲洗 不能进展活检及治疗不能进展活检及治疗 定位能够不准确定位能够不准确 能够出现检查不能够出现检查不完全完全 约约 1%的患者能够发生胶囊滞留。的患者能够发生胶囊滞留。胶囊内镜检查的顺应症l 不明缘由的消化道出血及缺铁性贫血l 疑似克罗恩病l 疑似小肠肿瘤l 监控小肠息肉综合症的开展l 疑似或难以控制的吸收不良综合症l 检测非甾体类抗炎药相关性小肠粘膜损害l 临床上需求排除小肠疾病者胶囊内镜检查忌讳症绝对忌讳症 无手术条件或回绝接受任何

8、腹部手术者相对忌讳症知或疑心胃肠道梗阻、狭窄及瘘管心脏起搏器或其他电子仪器植入者吞咽妨碍者孕妇胶囊內镜检查前预备l 饮食预备l 检查前一天的晚餐进食半流质饮食，便秘者前两日进食少渣饮食。l 肠道清洁预备l 前一天晚上8点起进展肠道清洁预备 可选聚乙二醇电解质散剂、磷酸钠口服液、甘露醇等l 检查前4小时起停顿饮水l 消除肠道气饱l 在胶囊吞服前30分钟，服用消泡剂各种小肠病变各种小肠病变CE图像图像l 小肠血管畸形小肠血管畸形各种小肠病变各种小肠病变CE图像图像l 小肠黏膜充血、肿胀小肠黏膜充血、肿胀各种小肠病变各种小肠病变CE图像图像l 小肠阿弗他样溃疡小肠阿弗他样溃疡小肠溃疡小肠溃疡各种小肠

9、病变各种小肠病变CE图像图像l 小肠静脉瘤小肠静脉瘤各种小肠病变各种小肠病变CE图像图像l 小肠息肉小肠息肉各种小肠病变各种小肠病变CE图像图像l 小肠寄生虫小肠寄生虫各种消化道病变各种消化道病变CE图像图像l 各种胃炎各种胃炎各种消化道病变各种消化道病变CE图像图像胃溃疡胃溃疡各种消化道病变各种消化道病变CE图像图像胃黏膜贫血水肿胃黏膜贫血水肿各种消化道病变各种消化道病变CE图像图像空肠出血空肠出血小肠镜优点优点 诊断率为诊断率为43% -81%. 治疗胜利率约为治疗胜利率约为 43%- 84%，对病变有确诊价值，可同时进，对病变有确诊价值，可同时进展诊断及治疗。展诊断及治疗。缺陷缺陷 经过

10、单侧途径不能完全检查整个小肠经过单侧途径不能完全检查整个小肠;侵入性，有肠梗阻、胰腺炎、肠道穿孔等风侵入性，有肠梗阻、胰腺炎、肠道穿孔等风险。开展单位不多，大量出血时影响內镜察看。险。开展单位不多，大量出血时影响內镜察看。小肠血管小肠血管发育不良发育不良Mensink PB, Haringsma J, Kucharzik T, et al. Complications of double balloon enteroscopy: a multicenter survey. Endoscopy 2007;39(7):613615.l总结l 选择诊疗手段可根据出血类型及出血量l 活动性大量出血 主

11、要选择血管造影进展定位并治疗l 中-小量活动性出血 主要选择胶囊內镜 血管造影或核l 素扫描l 非活动性显性出血 主要选择胶囊內镜 双气囊或推进式 l 小肠镜 l 隐性出血：主要选择胶囊內镜 小肠镜 The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding, Gastrointest Endosc 2021;72: 471-479.治疗l 外科手术治疗l 血管造影介入治疗l 內镜治疗l 药物治疗血管造影介入治疗l 顺应症 l 血管造影结果阳性，病变部位较局限的病例。l 方法 l 选择性动脉内灌注血管加压素l 选择性动脉栓塞內镜治疗l 适用于病