张斌应激性溃疡治疗文档资料

1、应激性溃疡的诊治应激性溃疡的诊治首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院急诊科急诊科张斌张斌目目 录录 su临床诊疗方案及药物治疗评价临床诊疗方案及药物治疗评价 ppi制剂在制剂在su临床治疗中的作用临床治疗中的作用应激性溃疡诊治应激性溃疡诊治su流行病学流行病学、危害与危险因素评估、危害与危险因素评估目目 录录su流行病学流行病学、危害与危险因素评估、危害与危险因素评估 su临床药物治疗评价临床药物治疗评价 ppi制剂在制剂在su临床治疗中的作用临床治疗中的作用应激性溃疡诊治应激性溃疡诊治 应激性溃疡应激性溃疡(su)是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及是一种在机体受到严重创

2、伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症疡和出血为特征的严重并发症 由于由于su原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率较高，较高，su的预防效果直接影响着原发病的预后的预防效果直接影响着原发病的预后 应激性溃疡应激性溃疡(stress ulcer,su )彭国林,李兆申，中华医学杂志 2002;88(14):1002-1004 应激性溃疡出血应激性溃疡出血隐性出血隐性出血：粪潜血试验阳性粪潜血试验阳性 显性出血显性出血：呕血、呕咖啡样胃液、黑便、胃管

3、抽呕血、呕咖啡样胃液、黑便、胃管抽吸物呈血性。吸物呈血性。 有重要临床意义的出血有重要临床意义的出血：显性出血显性出血+ +以下任以下任1 1条条 2424小时内收缩压或舒张压降低小时内收缩压或舒张压降低20mmhg 20mmhg 直立位心率增加直立位心率增加20bpm20bpm或收缩压下降或收缩压下降10mmhg 10mmhg 2424小时内血红蛋白浓度下降小时内血红蛋白浓度下降20g/l 20g/l 2424小时内需输注小时内需输注2 2个单位浓缩红细胞个单位浓缩红细胞 应激性溃疡应激性溃疡(su)是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状

4、态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症疡和出血为特征的严重并发症 由于由于su原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率较高，较高，su的预防效果直接影响着原发病的预后的预防效果直接影响着原发病的预后 应激性溃疡应激性溃疡(stress ulcer,su )彭国林,李兆申，中华医学杂志 2002;88(14):1002-1004 应激性溃疡应激性溃疡(stress ulcer,su ) 各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，包括糜烂、溃各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，包括糜烂、溃

5、疡、出血等疡、出血等前提：严重应激或消化道粘膜急性病变前提：严重应激或消化道粘膜急性病变急性急性胃肠道灶性胃肠道灶性坏死坏死急性急性出血性胃炎出血性胃炎应激性溃疡应激性溃疡(su)别名别名命名不同基于对病变的侧重描述有所不同命名不同基于对病变的侧重描述有所不同应激性应激性胃炎胃炎应激性应激性胃糜烂胃糜烂急性急性胃十二指肠溃胃十二指肠溃疡疡急性急性应激性出血应激性出血su应激性应激性黏膜病变黏膜病变应激性应激性黏膜损害黏膜损害应激性应激性胃黏膜病变胃黏膜病变急性急性糜烂性胃炎糜烂性胃炎应激性溃疡应激性溃疡 由于各种由于各种应激性粘膜病变应激性溃疡应激性溃疡的常见病因应激性溃疡的常见病因 ( 应激

6、源应激源 )中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志2002;82:1000-1001应激性溃疡应激性溃疡严重烧伤严重烧伤重型颅脑外伤重型颅脑外伤全身严重感染全身严重感染心脑血管意外心脑血管意外mods/mof严重心理应激严重心理应激休克、心肺脑休克、心肺脑复苏术后复苏术后注：mods/mof：多脏器功能衰竭严重创伤、严重创伤、大手术大手术中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001儿茶酚胺增加，儿茶酚胺增加，血管收缩性增强血管收缩性增强低血容量低血容量 心输出量降低心输出量降低致炎细胞因子致炎细胞因子释放释放严重疾病严重

7、疾病内脏低灌注内脏低灌注hco-3分泌分泌降低降低消化道活动消化道活动减少减少胃酸分泌增加胃酸分泌增加黏膜血流黏膜血流减少减少急性应激性溃疡急性应激性溃疡应激性溃疡的病理生理机制应激性溃疡的病理生理机制david c. et al.current medical research and opinion 2005; 21 (1): 11-18su危险因素危险因素次要因素：次要因素： 严重颅脑外伤严重颅脑外伤(格拉斯格拉斯哥昏迷评分哥昏迷评分10) 急性脊髓损伤急性脊髓损伤 烧伤面积烧伤面积35% 脓毒症脓毒症 肾功能不全肾功能不全 肝功能衰竭肝功能衰竭 多发创伤多发创伤 肝部分切除肝部分切除

8、肝或者肾移植肝或者肾移植 消化道出血一年之内消化道出血一年之内 主要因素：主要因素： 机械通气机械通气48h 凝血功能障碍凝血功能障碍(血小板血小板1.5, 或或aptt对照对照2 倍倍)应激性溃疡应激性溃疡发病率发病率基础疾病基础疾病 su发生率发生率(%)多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭43.5-85颅脑创伤颅脑创伤40-80高血压脑出血高血压脑出血14-76大面积烧伤大面积烧伤18.9-37.0胰腺炎、休克、凝血功能障碍胰腺炎、休克、凝血功能障碍12手术手术3.2-10.9脑膜炎脑膜炎9cap和和ards1shi-chu xiao, et al world j gastroenterol 2

9、008; 14(20): 3231-3235 zhong-min li .e tal. med princ pract 2010;19:1721cap：社区获得性肺炎：社区获得性肺炎 ards:急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征应激性溃疡发病率应激性溃疡发病率 在危重病人或某些手术后在危重病人或某些手术后(如：肾移植术如：肾移植术) 内镜发现上消内镜发现上消化道黏膜损伤可高达化道黏膜损伤可高达100%arch surg 1971;102(4):266-73, surg oncol 2003;12(1):9-19surg gynecol obstet. 1990 nov;171(5):366-

10、72 烧伤面积大于烧伤面积大于30%的病人，的病人，su的发生率高达的发生率高达80-100% su是上消化道出血的首位病因，占是上消化道出血的首位病因，占59.66%，病死率，病死率18.75% 重型颅脑外伤合并严重重型颅脑外伤合并严重sub病人病死率在病人病死率在90%以上以上 icu烧伤科烧伤科神经外科神经外科 延髓肿瘤手术后病人延髓肿瘤手术后病人sub发生率为发生率为75.6% 肿瘤科肿瘤科我国su的发生率和病死率都较高，应引起广泛临床医师普遍重视不同科室不同科室su流行病学流行病学su中华医学杂志编辑委员会 中华医学杂志. 2002；82(14)：939-940应激性溃疡应激性溃疡i

11、cu发病率发病率应激性胃溃疡应激性胃溃疡发病率发病率(%)入入icu24h内内镜发现上消化道损害的内内镜发现上消化道损害的证据证据75-100显性出血显性出血6临床上显著出血临床上显著出血2-6显性出血：咖啡色呕吐物需要灌胃，呕血或黑便伴显性出血：咖啡色呕吐物需要灌胃，呕血或黑便伴/不伴血红蛋白或红细胞压积的变化不伴血红蛋白或红细胞压积的变化显著出血：胃十二指肠出血并伴有重要并发症，如血流动力学损害，需要输血或外科手术显著出血：胃十二指肠出血并伴有重要并发症，如血流动力学损害，需要输血或外科手术mitchell j,et al crit care nurse. 2006;26:18-28. 国

12、外国外su流行病学流行病学mitchell j,et al crit care nurse. 2006;26:18-28. 入入icu数小时内镜下粘膜损害：数小时内镜下粘膜损害： 74%-100% 隐血试验阳性：隐血试验阳性：15%-50% 明显出血：明显出血：5%-25% 穿孔：穿孔：1%70%su应激性溃疡出血增加死亡率应激性溃疡出血增加死亡率*文献中未计算p值; 1. david a, et al. ann intern med 1985;103:173-177; 2. cook et al. crit care 2001;5:368-3753. schuster dp, et al.a

13、m j med 1984;76:623-630; 4. zuckerman gr,et al. am j med 1987;83:29-355.british society of gastroenterology endoscopy committee. gut, 2002,51 srmdppl 4:1-6.6. barkun a, et al. ann intern med, 2003, 139:847-857.j hatton, pharm d. et al. critical care. 1996 ;46(5):493-9. 80706050403020100icu患者的死亡率患者的死

14、亡率 (%)peura 19851n=39cook 20012n=1666schuster 19843n=179zuckerman 19874n=575572446216497722p0.03p4是预防应激性溃疡的关键是预防应激性溃疡的关键 保持保持ph6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键：键： 恢复血小板聚集功能；恢复血小板聚集功能； 使凝血反应得以进行；使凝血反应得以进行； 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓； 巩固内镜治疗疗效。巩固内镜治疗疗效。crit care med 2002;30(suppl6):s351-s35

15、5,中华内科杂志. 2005；44， ph与胃蛋白酶活性与胃蛋白酶活性 ph在在1-4之间可溶解纤维蛋白血栓之间可溶解纤维蛋白血栓 ph=4时，活性明显降低时，活性明显降低 ph6时，活性完全丧失时，活性完全丧失020406080100胃蛋白酶最大活性1234胃液 ph(%)胃内胃内ph4时胃蛋白酶活性明显降低时胃蛋白酶活性明显降低berstd a, scand j gastroentrol 1970;5(5):343-348硫糖铝硫糖铝 质子泵抑制剂质子泵抑制剂h2受体阻滞剂受体阻滞剂药物药物治疗治疗其它治疗其它治疗贾林, 中华急诊医学杂志 2002;11(5):358-359应激性溃疡治疗

16、常用药物应激性溃疡治疗常用药物不同抑酸剂的作用机理不同抑酸剂的作用机理ach:乙酰胆碱 his:组胺 g:胃泌素 s:胃质子泵 胃酸分泌过程药物作用部位顶端膜(腔面膜)第三步第二步第一步achhisg底-边膜ca+ca+campk+sh+h+ cl-hcl质子泵抑制剂h2受体拮抗剂应激性溃疡患者预防用药时机应激性溃疡患者预防用药时机 绝大部分具有应激性溃疡出血风险的患者均可从预防中获绝大部分具有应激性溃疡出血风险的患者均可从预防中获益，临床医生应持续对应激性溃疡的风险与必要性进行评益，临床医生应持续对应激性溃疡的风险与必要性进行评估估quenot jp,et al. current opini

17、on in critical care 2009,15:139143预防用药高危人群预防用药高危人群(1) 高龄(年龄65 岁) ;(2) 严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂,困难大手术等) ;(3) 合并休克或持续低血压;(4) 严重全身感染;(5) 并发mods、机械通气 3 d ;(6) 重度黄疸;(7) 合并凝血机制障碍;(8) 脏器移植术后;(9) 长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养;(10) 1 年内有溃疡病史;一般一般治疗治疗药物药物治疗治疗内镜内镜治疗治疗应卧床休息，停用胃应卧床休息，停用胃黏膜损害药物，大量黏膜损害药物，大量出血者应禁食；密切出血者应禁食；密切监测生命体征，

18、补足监测生命体征，补足血容量，纠正休克和血容量，纠正休克和水电解质平衡失调水电解质平衡失调药物治疗：药物治疗：抑酸剂使胃抑酸剂使胃内内ph 6 和灭活胃蛋白和灭活胃蛋白酶和稳定已形成的血栓，酶和稳定已形成的血栓，为溃疡出血的最佳止血为溃疡出血的最佳止血ph 值值急诊胃镜检查确定出血急诊胃镜检查确定出血部位和病变性质后，可部位和病变性质后，可同时进行内镜止血治疗。同时进行内镜止血治疗。外科外科治疗治疗如严重大量出血且内科如严重大量出血且内科保守治疗无效，或不能保守治疗无效，或不能除外合并消化道穿孔者除外合并消化道穿孔者应考虑外科手术治疗，应考虑外科手术治疗，手术死亡率在手术死亡率在25% 50%

19、以上以上 原则上除原发病治疗、控制感染、防治休克和营养支持外，原则上除原发病治疗、控制感染、防治休克和营养支持外，主要包括以下措施：主要包括以下措施：应激性溃疡治疗策略应激性溃疡治疗策略贾林, 中华急诊医学杂志 2002;11(5):358-359目目 录录su流行病学流行病学、危害与危险因素评估、危害与危险因素评估 su临床药物治疗评价临床药物治疗评价 ppi制剂在制剂在su临床治疗中的作用临床治疗中的作用应激性溃疡诊治应激性溃疡诊治h2h2受体阻滞剂类药物和质子泵抑制剂预防受体阻滞剂类药物和质子泵抑制剂预防脑卒中后应激性溃疡出血的系统评价脑卒中后应激性溃疡出血的系统评价 h2受体阻滞剂类药

20、物和质子泵抑制剂预受体阻滞剂类药物和质子泵抑制剂预防脑卒中后应激性溃疡出血的临床疗效与安全性防脑卒中后应激性溃疡出血的临床疗效与安全性应激性溃疡出血发生率下降百分比应激性溃疡出血发生率下降百分比(%)应激性溃疡出血病死率下降百分比应激性溃疡出血病死率下降百分比(%)共纳入共纳入20个随机对照实验个随机对照实验(2624例例)ppi组组h2ra组组ppi组组h2ra组组-86%-76%-78%-47%王一平王一平,曾超曾超,吴宗英吴宗英.中国循证医学中国循证医学,2006,6(2):107-117患者比例(%)奥美拉唑雷尼替丁31%6%p=0.013一项临床研究，入选67例具有上消化道出血高风险

21、的icu患者，随机分为奥美拉唑(40mg)和雷尼替丁(50mg+150mg/d,或50mg q8h)，对比二者对患者上消化道出血的影响david c. et al.current medical research and opinion 2005; 21 (1): 11-18临床研究表明临床研究表明ppi制剂改善制剂改善su患者再出血优于患者再出血优于h2ra不同不同ppi制剂抑酸半衰期对比制剂抑酸半衰期对比半衰期时间(小时)潘妥拉唑与质子泵结合更紧密，抑酸作用更强yacyshyn br et al. digestion 2002; 66: 67-78潘妥拉唑潘妥拉唑有效减少有效减少颅脑肿瘤术

22、后应激性溃疡发生率颅脑肿瘤术后应激性溃疡发生率 应激性溃疡患者比例(%)60%*p0.01 vs.对照组对照组潘妥拉唑组选择选择2008年年1月至月至2009年年8月间浙江省绍兴市人民医院拟行颅内肿瘤手术患者月间浙江省绍兴市人民医院拟行颅内肿瘤手术患者80例，美国麻醉医师例，美国麻醉医师协会分级协会分级 级，随机分为两组：实验组为潘妥洛克级，随机分为两组：实验组为潘妥洛克组和对照组，每组各组和对照组，每组各40例，分别给予潘妥例，分别给予潘妥洛克洛克和生理盐水进行治疗和生理盐水进行治疗20%陈念平，等。北京大学学报 2010, 42(2):228-230潘妥拉唑潘妥拉唑对对nsaids引起的胃

23、粘膜损伤的影响引起的胃粘膜损伤的影响溃疡面积溃疡面积(mm2)matteo f, et al. arch pharmacol 2009); 379:305313与法莫替丁相比，潘妥拉唑静更有效促进溃疡愈合一项动物研究，将大鼠分为4组，对照组、吲哚美辛组(3 mol/kg/day)单组治疗组、吲哚美辛(3 mol/kg/day)联合潘妥洛克(15 mol/kg/day)或法莫替丁(20 mol/kg/day),4组，治疗3天或7天，观察不同药物对胃溃疡愈合的影响* #* * * #* p0.05 vs. 对照组 # p0.05 vs. 法莫替丁组中位胃内 ph时间 (小时)80 mg 大剂量,

24、8 mg/小时 . n=14, 68% 波动范围van rensburg c et al. am j gastroenterol 2003; 98: 2635-41潘妥拉唑潘妥拉唑高剂量静脉注射有效提高胃内高剂量静脉注射有效提高胃内ph值值864200 8 16 24 32 40 48zargar sa et al. journal of gastroenterology and hepatology 2006;21:716721一项随机双盲、安慰剂对照、前瞻性研究，经内镜治疗止血203例应激性溃疡患者，随机分为潘妥拉唑(80mg + 8mg/h n=102)和安慰剂(50mg + 13mg/

25、h n=101) 两组，治疗1周，评估潘妥洛克高剂量静脉给药对内镜止血后消化性溃疡患者的影响潘妥拉唑潘妥拉唑有效改善应激性溃疡出血临床结局有效改善应激性溃疡出血临床结局再出血内镜治疗手术治疗住院时间患者比例(%)安慰剂组 潘妥拉唑组p=0.01p=0.0003p=0.12p=0.05住院天数(天)p=0.01患者死亡头痛腹痛头晕腹泻恶心/呕吐高脂/高胆固醇谷丙/谷草转氨酶比值升高瘙痒疲劳睡眠障碍便秘肢体疼痛口干 潘妥拉唑 40 mg od 法莫替丁 40 mg od雷尼替丁 300 mg od * n=1915 with pantoprazoletolerability profiles (n

26、=2842*)不良事件发生率(%)scholten t et al. j intern clin pract ser 1997; 15: 3160 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6潘妥拉唑不良反应发生率低不良反应发生率低应激性溃疡治疗药物比较应激性溃疡治疗药物比较潘妥拉唑潘妥拉唑 药物相互作用小，可用于器官衰竭药物相互作用小，可用于器官衰竭特征特征硫糖铝硫糖铝抗酸剂抗酸剂h2ras h2ras 艾索美艾索美拉唑拉唑兰索兰索拉唑拉唑奥美奥美拉唑拉唑潘妥潘妥拉唑拉唑雷贝雷贝拉唑拉唑提高提高胃内胃内phph疗效疗效+ + + + + + + 耐受性耐受性+ + + + + + + + 用于用于器官衰竭器官衰竭+ 药物药物相互作用小相互作用小+ 给药途径给药途径口