跟骨骨折ORIF的技巧

1、 跟骨骨折为临床常见病，正向有战友指出：跟骨术前没什么好讨论的，术后可以讨论的倒不少。为规范跟骨骨折的治疗，我参考了教科书，必要的文献，丁香园的帖子，并结合临床，总结了这套幻灯，希望与战友们一起进步。本幻灯参考了宋兵乙版主、hot stone版主还有其他战友的一些图片以及内容，本人就不在一一列举。个人能力有限，没有详细查询跟骨治疗最新进展的文献，希望战友补充。这仅仅是切开固定，简称oif。not orif1.跟骨骨折的概述2.跟骨骨折的机制3.跟骨骨折的分型4.跟骨骨折的治疗 重点探讨跟骨orif的手术十大技巧跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。跟骨骨折治疗困难

2、，预后差。治疗方案个体化强，方法多种多样。跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括g角、b角、宽度、高度、后关节面的对合情况等等。跟骨的解剖学标志最重要的就是两个角度：gissans角角1201452540bohlers角:缩小、消失或反角 反映后关节面的塌陷gissans角:反映跟距关节内骨折的严重程度 高处坠落伤，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟骨，使之骨折。常合并脊柱损伤，直接暴力导致的开放伤不多见。跟骨增宽（剪切力）跟骨增宽（剪切力）跟骨高度丢失（垂直跟骨高度丢失（垂直暴力）暴力）跟骨骨折分型有多种（20余种）临床常用的有x线分型和ct分型1.sanders ct分型2.essex-lopr

3、estis x线分型早在1908年，cotton和wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。mc laughlin也有同感，比喻试图手术固定跟骨骨折为“将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上”。palmmer在1948年报告了对急性关节内跟骨骨折采用手术治疗的经验。在1960年至1970年期间，大部分的医生继续主张非手术治疗方法。1990年后，由于有很好的麻醉、抗生素、ao的内固定原则、ct和x线透视，使得外科医生orif治疗大部分跟骨骨折获得良好的效果。治疗原则（俞光荣）1.准确复位关节面2.恢复跟骨的整体几何外形和长宽高3.恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系。4.恢复g、b角和后足的负

4、重力线治疗方法跟骨关节内移位骨折的治疗分为三类1.非手术方法2.手术方法3.早期距下关节融合术非手术方法难以使其恢复正常的功能，因为跟骨畸形愈合将发生。以致跟骨关节面未获得复位、跟骨仍然缩短和增宽、距骨在 踝关节中仍然处于背屈、跟骨外侧壁引起撞击征和腓骨长短肌健卡压征.适用于患有严重的内科疾病而禁忌手术的各种类型骨折。严重的开放性骨折、威胁生命的严重损伤。有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(iv骨折)，要想获得解剖复位非常困难，甚至不可能。 距下关节融合的指证:1)距下关节面严重破坏的sandersiv型骨折。2)难以通过手术恢复距下关节面的平整。3)术中发现距下关节面软骨严重的损伤。4)骨折时

5、间1月1)跟骨的长度 (轴长和水平长):缩短明显2)跟骨的宽度:增加1cm3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。降低2cm4)跟骨的bohlers角:缩小15、消失或反角5)跟骨的gissans角:缩小90或增大1306) 跟骨距下关节的不平整:骨折块移位2mm(crosby la,1996)7)跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙2mm8)伴有的跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关 节面的脱位或半脱位。9)跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。10)跟骨轴线有明显的内外翻:大部分发生的是内翻。成角1511)跟骨粗隆有明显的外翻。12)其它有关角

6、度:距骨倾斜角:明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨倾斜角等有明显的变化或异常。这是本次讲座的重点：影响跟骨骨折orif的十大技巧目前跟骨骨折的手术指证很宽，因为它属于关节内骨折，恢复关节面的对合关系尤为重要。1.三点固定原理，注意板的方向。1.三点固定原理2.还要注意此处2个螺钉，指向内上方，固定载距突。3.螺钉要打满，注意要穿过跟骨内侧壁。就是这两颗螺钉就是这两颗螺钉外侧切外侧切口，可口，可以广泛以广泛显露跟显露跟骰关节骰关节保护腓肠神经手术刀要一手术刀要一刀见骨，将刀见骨，将骨膜连同软骨膜连同软组织以及腓组织以及腓骨长短肌肌骨长短肌肌腱一起向上腱一起向上掀起。掀起。切开皮肤后开始用7

7、号丝线协助牵开剥离骨膜剥离骨膜后，后，3根根克氏针牵克氏针牵开皮肤。开皮肤。注意距骨注意距骨前后一根前后一根，骰骨一，骰骨一根。这样根。这样显露充分显露充分骨刀将跟骨外侧壁翻开，同时跟骨内翻即可清晰显露距下关节和跟骨后关节面这样撬拨恐这样撬拨恐怕只能恢复怕只能恢复跟骨的高度跟骨的高度，因为没有，因为没有纵向的牵引纵向的牵引。我们的方法是我们的方法是大巾钳位大巾钳位于跟骨结于跟骨结节上方，节上方，向下后牵向下后牵引跟腱引跟腱牵引下骨牵引下骨刀根据距刀根据距骨关节面骨关节面，撬起协，撬起协助恢复后助恢复后关节面形关节面形态态一旦后关节面一旦后关节面位置恢复，用位置恢复，用2mm克氏针克氏针将较大的

8、骨块将较大的骨块钉在距骨上。钉在距骨上。维持复位的状维持复位的状态。态。按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复。bohler“s角、gissan”s角如果透视可显示正常。按照上述的按照上述的1、2、3步步（一牵二撬三穿一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复度、后关节面的恢复术后改变术后改变我看了不少的文献，也听过关于跟骨的专家讲座。好像没有人系统谈过这个问题。对于sanders分型型骨折，外侧壁膨出，跟骨增粗明显。这时可以用简单的暴力给予复位-锤击。它带来的额外收益是：跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植

9、骨。复位的工具复位的工具在放跟骨板之在放跟骨板之前，用击锤锤前，用击锤锤击跟骨外侧壁击跟骨外侧壁，恢复跟骨宽，恢复跟骨宽度。此时应保度。此时应保持克氏针在维持克氏针在维持正常的复位持正常的复位位置。位置。它带来的额外它带来的额外收益是，跟骨收益是，跟骨体部的骨质缺体部的骨质缺损间隙消失，损间隙消失，而不必植骨。而不必植骨。术前跟骨增宽术前跟骨增宽术后宽度恢复术后宽度恢复我捶捶捶我捶捶捶有时板子有时板子大了，长大了，长了，可以了，可以用血管钳用血管钳 伸进螺钉伸进螺钉孔内去折孔内去折弯弯在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度。它带来的额外收益是，跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。如果一定要