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文档简介

1、参考医学贫困户登记表 县(市、区) 镇（乡） 行政村 1、户主姓名：2、联系电话：3、户主身份证号码：4、贫困户属性（单选）： 五保户 一般贫困户 低保户 低保贫困户5、建档立卡人数： （人）6、计划脱贫年份:一、 家庭基本情况7、家庭成员情况序号姓名性别公民身份号码（18位数）与户主关系民族文化程度是否在校学生健康状况劳动 能力务工状况低保人口是否党员是否参加新型农村合作医疗是否参加城乡居民基本养老保险123456789二、 基本生活生产现状8、住房情况9、生活条件住房面积（平方米）饮水情况:自来水 深井水 浅井水 江湖河海水 塘水 其他住房是否危房:是 否饮用水是否安全是 否房屋结构 钢筋

2、混泥土砖混材料砖瓦砖木，砖石窑洞竹草土坯，土窑洞是否通电是 否建房年份入户路类型普通人行道路 普通泥土公路 砂石公路 水泥路面公路 沥青路面 10、生产条件11、拥有耐用消费品情况 （多选）耕地面积（亩）田洗衣机 电冰箱/冰柜彩色电视机 空调 热水器计算机 自行车 助力车 摩托车 三轮或四轮农用车 家用汽车 农机具 固定电话 手机土果园面积（亩）牧草地面积（亩）水产面积（亩）商品用经济作物面积（亩）生产用房面积（平方米）三、 致贫原因分析12、主要致贫原因（单选）因灾 因病 因残 因学 缺技术 缺劳力 缺发展资金 缺土地 缺水 交通条件落后 自身发展动力不足 其它（ ） 13、其他致贫原因（选

3、一至两项）因灾 因病 因残 因学 缺技术 缺劳力 缺发展资金 缺土地 缺水 交通条件落后 自身发展动力不足 其它（ ） 四、 帮扶规划分类 14、帮扶责任人信息 15、脱贫路径 ：（ ）姓名单位16、帮扶分类发展生产和就业易地搬迁生态补偿发展教育保障兜底医疗救助发展生产发展就业职务电话五、 收入情况调查17、收支情况第一季度第二季度第三季度第四季度备注：第四季度收支情况以年末入户调查表为准当季数累计数当季数累计数当季数累计数当季数累计数17.1家庭总收入（元） 经营性收入（元） 工资性收入（元） 财产性收入（元） 转移性收入（元）17.2生产经营费用总支出（元）17.3家庭纯收入（元） 17.4家庭年人均纯收入（元） 六、帮扶措施18、帮扶时间19、项目类型20、项目内容21、帮扶来源22、成 效（注

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