小儿感染性休克的诊治进展

1、2021/3/231休克的分类 目前尚无普遍接受而又明确可行的分类方法。休克病因和临床症状的复杂性决定了其分类的多元性及分类相互交叉重叠性。传统休克的分类不能适应临床应用。2021/3/232休克的分类2021/3/233非感染性休克 1、心源性休克:重症急性心衰,心律失常,先心病,先心病术后,中毒,化疗药物,暴发性心肌炎 2、低血容量休克:肠炎伴重症脱水,失血性休克（消化道,颅内或手术部位出血等）、大面积烧伤,小婴儿高热伴吐泻,肾病综合症,过度限液利尿等 3、梗阻性休克:各种心内或心外梗阻,如心包填塞,瓣膜狭窄或梗阻,严重肺栓塞等2021/3/234非感染性休克 4、血流分布性休克:过敏性休

2、克,神经源性休克 5、混合性休克:中暑,胰腺炎,某些中毒,肾上腺危象等 这些休克类型均可经肠道细菌毒素移位导致全身感染,发展为感染性休克,引起细胞组织氧合代谢障碍和脏器功能的损害。2021/3/235感染性休克的分期难治期失代偿期代偿期2021/3/236休克的临床表现原发病的临床表现;组织器官低血流灌注的表现:主要皮肤、脑、肾脏及心血管体征（主要是脉搏、心率、血压等）1、皮肤:面色苍白或青灰,皮肤花纹、花斑,四肢凉,毛细血管再充盈时间延长2、脑:烦躁或淡漠,反应迟钝,意识不清或昏迷,惊厥等。3、肾:尿量减少,低于1ml/kg*h。正常1-2ml/kg*h。2021/3/237休克的临床表现

3、4、脉搏:反应心排血量及血流灌注的重要指标。表现为:脉搏快、弱,随休克的进展,脉搏逐渐减慢,甚至消失。 5、血压:早期可表现为血压正常,中晚期血压下降,脉压差变小。 由于组织缺氧可表现为呼吸急促,通气过度,晚期出现氧饱和度下降。2021/3/238休克的临床表现 6、多器官功能障碍:心衰,呼衰,甚至ARDS,肺功能障碍,肾功能障碍,DIC,有人把过度通气和呼吸性碱中毒作为感染性休克早起特有的症状,早期仅在血气分析表现为呼吸性碱中毒,重者表现为明显的呼吸急促,PaCO2可低于20mmHg,鼻导管吸氧下PaO2可达100mmHg2021/3/239休克的诊断 休克的早期诊断主要依靠临床观察和经验判

4、断。 边诊断边治疗,临床医师对高危休克病人的思维方式: 1、此病人能否排除休克 2、此病人存在哪些休克的高危因素 3、需进行那些观察和监测措施2021/3/2310休克的诊断 隐匿代偿性休克:指休克早起或心肺复苏治疗后,血压、心率等血流动力学恢复,但胃肠黏膜PH低于正常的休克状态 败血症综合症的概念,存在败血症伴脏器低灌注: 1、非心肺疾患所致低氧血症,PaO260或PaO2/FiO2300 2、急性神志改变,持续1小时以上 3、置导尿管监测尿量1ml/kg*h,持续12小时以上 4、高乳酸血症2021/3/2311休克的监测 监测的内容包括:血流动力学、内环境、脏器灌注、脏器功能四方面。 1

5、、常规的监测: 心脏搏动情况:心率和心律、脉搏; 呼吸、血压、脉压差 毛细血管再充盈时间 至少15-30分钟测一次,直到病情稳定,有监护设备的应持续监测,还应有心电、血氧饱和度,尤其在无有效血流动力学监测条件时,应经常听心音,触摸脉搏强弱,测定毛细血管再充盈时间及血压2021/3/2312休克的监测 2、血流动力学监测指标n 中心静脉压:反应右心前负荷的指标,也是判断休克时血容量不足及心功能不全的简单而有效的指标。2021/3/2313休克的监测n 肺动脉楔压:反应在左心前负荷的指标:n 心排血量及外周循环阻力2021/3/2314休克的监测3、血气分析:休克时代谢性酸中毒的轻重程度与疾病的严

6、重程度和预后密切相关,可间接反映组织缺血缺氧的严重程度。4、血乳酸,CRP,PCT,肌钙蛋白,心肌酶谱测定是反映组织缺血,缺氧与器官损伤程度的指标。2021/3/2315休克的监测5、尿量监测:尿量监测循环状态的重要指标之一,反应休克时肾脏毛细血管的血流灌注,学龄期儿童少于400ml/d,学龄前期少于300ml/d,婴幼儿少于200ml/d,或少于1ml/kg*h6、其他辅助检查:血常规,胸部X线,血培养,以及CSF,血糖,电解质及各脏器功能检查指标。2021/3/2316感染性休克的概念一、脓毒症的定义脓毒症是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒

7、性休克2021/3/2317感染性休克的概念 二、全身炎症反应综合征（SIRS） 至少出现下列四项标准的两项,其中一项为体温或白细胞计数异常: 1、中心温度38.5或36.0 2、心动过速,平均心率同年龄组两个标准差以上,或不可解释的持续性增快超过0.5-4h 2021/3/2318感染性休克的概念 3、或1岁出现心动过缓,平均心率同年龄组值第十百分位以下,或不可解释的持续性减缓超过0.5h 4、平均呼吸频率各年龄组正常值2个标准差以上,或因急性病程需机械通气 5、白细胞计数升高或下降,或未成熟嗜中性粒细胞10%2021/3/2319感染性休克的概念 三、感染 存在任何病原体引起的可疑或已证实

8、的感染或与感染高度相关的临床综合征 感染的证据包括临床体检、X线摄片或实验室的阳性结果（如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、淤斑或紫斑样皮疹、暴发型紫癜）2021/3/2320感染性休克的分期n 感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）:临床表现符合下列6项中3项1、意识改变 烦躁不安或萎靡,表情淡漠。意识模糊,甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）;2、皮肤改变 面色苍白发灰,唇周、指趾紫绀,皮肤花纹,四肢凉。如有面色潮红,四肢温暖,皮肤干燥为暖休克;2021/3/2321感染性休克的分期3、外周动脉搏动细弱,心率、脉搏增快;4、毛细血管再充盈时间 3秒（除外环境温度影响）;5、

9、尿量 1 ml / (kg . h) ;6、代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。2021/3/2322感染性休克的分期n 感染性休克（脓毒性休克）失代偿期:代偿期临床表现加重伴血压下降。 收缩压 该年龄组第5 百分位或 该年龄组正常值2个标准差。2021/3/2323感染性休克的分期 血压下降 2021/3/2324感染性休克的临床分型1、暖休克 为高动力性休克早期,可有意识改变、尿量减少或代酸等,但面色潮红,四肢温暖,脉搏无明显减弱,毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊,且可很快转为冷休克。心率快,血压低,过度通气,CVP高,心输出量低多为失代偿表现。2021/3/2325感染

10、性休克的临床分型2、冷休克 为低动力性休克,皮肤苍白、花纹,四肢凉,脉搏快、细弱,毛细血管再充盈时间延长,儿科以冷休克为多。2021/3/2326感染性休克的国外定义一、脓毒症SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果。二、严重脓毒症 脓毒症+下列之一:心血管功能障碍,急性呼吸窘迫综合征,2个或更多其他器官功能障碍。2021/3/2327感染性休克的国外定义三、脓毒性休克 脓毒症并心血管功能障碍 心血管功能障碍: 1、1h内静脉输入等张液体40ml / kg 仍有:血压下降且该年龄组第5百分位或收缩压5g / (kg.min) 或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。2021/3

11、/23283、具备下列5条中的2条:1）不可解释的代谢性酸中毒:碱缺失5mEq/L;2）动脉血乳酸增加:为正常上限2倍以上;3）无尿:尿量 5 s;5）中心和周围温差 3。2021/3/2329休克的治疗休克治疗目标: a、毛细血管再充盈时间2s b、心率、脉搏有力 c、四肢温暖 d、意识状态良好2021/3/2330休克的治疗 e、血压正常 f、尿量超过1ml/kg*h g、中心静脉压维持在8-12cmH2O,平均动脉压为65mmHg,中心静脉血氧饱和度超过70%,心脏指数3.3-6.0 L/min*m22021/3/2331感染性休克的治疗原则 1、液体复苏 2、血管活性药物的运用 3、控

12、制感染 4、维护重要器官功能 5、纠正酸中毒 6、纠正凝血障碍 7、其他治疗2021/3/2332感染性休克的治疗一、液体复苏: 充分液体复苏是逆转病情,降低病死率最关键的措施。需迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。1、第1小时快速输液 常用0.9%氯化钠,首剂20ml / kg,1020min推注。然后根据体循环灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）评估。若循环无明显改善,可再予第2剂、第3剂,每剂均为1020 ml / kg。总量最多可达4060 ml / kg 。2021/3/2333感染性休克的治疗 第1 小时输液既要重视液量不足,又要注意心肺功能（

13、如肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸做功增加等）。条件允许应监测中心静脉压。 第1 小时液体复苏不用含糖液,血糖应控制在正常范围,若有低血糖可用葡萄糖0.51 g / kg 纠正;当血糖大于200mg/dl时,用胰岛素0.05u/(kg.h),称强化胰岛素治疗。2021/3/2334感染性休克的治疗2、继续和维持输液 由于血液重新分配及毛细血管渗漏等,感染性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要继续和维持输液。继续输液可用1/22/3张液体,可根据血电解质测定结果进行调整,68 h内输液速度510 ml / (kg.h)。维持输液用1/3张液体,24 h内输液速度24 ml / (kg.

14、h),24 h后根据情况进行调整。2021/3/2335感染性休克的治疗 在保证通气前提下,根据血气分析结果给予碳酸氢钠,使pH达7.25即可。可适当补充胶体液,如血浆等。一般不输血,若HCT10g/dl。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态,评估液体量是否恰当,随时调整输液方案。2021/3/2336感染性休克的治疗二、血管活性药物 在液体复苏基础上休克难以纠正,血压仍低或仍有明显灌注不良表现,可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善脏器灌注。提高血压,增强心肌收缩力,改善血流灌注应用血管活性药物的主要目的。2021/3/2337感染性休克的治疗 多巴胺 5g10g / (kg.min) 持

15、续静脉泵注,根据血压监测调整剂量,最大不宜超过20g / (kg.min); 肾上腺素 0.052g / (kg.min) 持续静脉泵注,冷休克有多巴胺抵抗时首选; 去甲肾上腺素 0.050.3g / (kg.min) 持续静脉泵注,暖休克时选用2021/3/2338感染性休克的治疗多巴胺与多巴酚丁胺一直是儿童休克的重要药物对多巴胺与多巴酚丁胺治疗无反应是,考虑存在多巴胺抵抗。可选择肾上腺素（冷休克）或去甲肾上腺素（暖休克）。若对肾上腺素无反应则可能有感染相关的对-受体不敏感的情况,称为儿茶酚胺抵抗性休克,可应用磷酸二酯酶抑制剂如氨力农、米力农氨力农 1-20ug/kg*min米力农 负荷量5

16、0-75ug/kg,标准量 0.5-0.75ug/kg*min2021/3/2339感染性休克的治疗 莨菪类药物 可调节微循环紊乱,必要时可考虑应用。主要有阿托品、山莨菪碱（654-2）、东莨菪碱; 山莨菪碱（654-2）:1-3mg/kg*次2021/3/2340感染性休克的治疗三、控制感染 运用降阶梯治疗或重拳出击原则,使用广谱高效抗生素,主张联合用药。2021/3/2341感染性休克的治疗四、纠正酸中毒 休克时绝大多数有明显的代谢性酸中毒,代谢性酸中毒可影响组织细胞代谢及器官功能,是反应休克严重程度的指标之一,在血气分析指导下进行纠正酸中毒。 5%NaHCO3（ml）=-BE x W x 0.5 先用计算量的1/2-2/32021/3/2342感染性休克的治疗五、维护重要器官功能 维护心脑肺肝肾功能,防止DIC发生2021/3/2343感染性休克的治疗六、纠正凝血障碍: 早期可给予小剂量肝素5-