房颤病例讨论精选干货

1、房颤病例讨论2020-12-242第一节：房第一节：房 颤颤 的的 发发 病病 率率 及及 危危 害害第二节：房第二节：房 颤颤 的的 病病 因因 及及 发发 生生 机机 制制第三节：房第三节：房 颤颤 的的 危危 害害 第四节：房第四节：房 颤颤 的的 临临 床床 表表 现现 及及 分分 类类第五节：房第五节：房 颤颤 的的 药药 物物 治治 疗疗 第六节：房第六节：房 颤颤 的的 非非 药药 物物 治治 疗疗第七节：房第七节：房 颤颤 伴二伴二 度度 avb 诊诊 断断 问问 题题第八节：房第八节：房 颤颤 伴伴室室 内内 差差 传传 及及 室室 性性 早早 搏搏 的的 鉴别鉴别第九节第九

2、节: 预预 激激 综综 合合 征征 伴伴 房房 颤颤 的的 心心 电电 图图2020-12-243第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害 心房颤动的发病率约占心律失常总数的15%， 是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常。 2020-12-244第一节：房第一节：房 颤颤 的的 发发 病病 率率 及及 危危 害害 房颤患者人群：房颤患者人群：约约5,000,000 发病率：发病率： 720,000/年年 近年来发病率正急剧上升近年来发病率正急剧上升2020-12-245第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害the framingham heart study.jama mar

3、ch 16, 19940246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性男性女性女性每千人 2 年之发病率年龄 岁 随年龄增长而明显升高随年龄增长而明显升高 0.5% (5059岁岁) 5% ( 65 岁岁) 8.8% (8089岁岁) 男性多于女性男性多于女性2020-12-246第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害房颤患者的死亡率是常人的 2 倍！2020-12-247第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害 房颤 - 临床的隐形杀手！ 很多房颤患者是无症状的，其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关 无症状房颤和症状性房颤具有同

4、样的危害性2020-12-248第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害 房颤 - 临床的隐形杀手！ 栓塞性中风： 5% / 年 85% 的周围血栓栓塞与房颤有关 80 岁的中风，36% 与房颤有关 超过常人 517 倍的危险性 第一年出现的危险性最大 房颤是进行性疾病而非良性2020-12-249第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害 房颤 - 沉重的医疗负担！0 200 400 600 800 1000adapted from: the lancet, 1993; (341):1319心脏停搏心脏停搏室颤室颤室速室速房颤房颤房扑房扑交界性心律失常交界性心律失常早搏早搏病窦病窦传导系统

5、疾病传导系统疾病未明病因未明病因2020-12-2410第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制 病因：心血管系统病变(风湿性) 心瓣膜疾病高血压性心脏病缺血性心脏病 (心绞痛，三尖瓣返流)窦房结疾病非心原性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房颤青年患者30%2020-12-2411 绝大多数房颤病人有器质性心脏病绝大多数房颤病人有器质性心脏病 1、风心病、风心病 在青年和中年人群中是最常见病因在青年和中年人群中是最常见病因2、冠心病、冠心病 在中老年人群中是最常见的病因在中老年人群中是最常见的病因3、高血压性心脏病、高血压性心脏病4、心肌病、心肌病5、肺心病、肺心病 6、先心病

6、、先心病 多见于房间隔缺损，年令越大房颤发多见于房间隔缺损，年令越大房颤发 生率越高生率越高2020-12-24127、病态窦房结综合征、病态窦房结综合征 8、预激综合征、预激综合征9、甲状腺机能亢进、甲状腺机能亢进10、局部及全身感染、局部及全身感染11、心脏手术后或心导管检查过程中、心脏手术后或心导管检查过程中12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等 另有另有510%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤房颤2020-12-2413第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制 病因：心房肌壁薄不同部位相差较

7、大，房内压力低，压力增高时容易扩张心房肌血供差心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化心房肌有效不应期 (erp) 较心室短，且频率自适应性不稳定2020-12-2414第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制 病因：心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大交感兴奋 - 心房自律性增高，触发活动易出现迷走兴奋 - erp 缩短，迷走性房颤、吞咽性房颤、 卧位性房颤心房的各向异性结构明显，尤其右房下部2020-12-2415第三节：房 颤 的 危 害 丧失房室同步 心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(1545%) 房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状

8、态以及心室充盈对心房收缩的依赖性2020-12-2416 栓塞 心内膜损伤 血流缓慢 高凝状态第三节：房 颤 的 危 害2020-12-2417房颤患者中风发生率明显提高 栓塞第三节：房 颤 的 危 害2020-12-2418 对心功能的影响房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病第三节：房 颤 的 危 害2020-12-2419 影响窦房结和 房室结功能 房颤持续一年者 sss 发生率 20%，房颤持续二年者发生率 50% avn 功能也明显受累 房颤初发时室率一般较快，以后逐渐变慢提示房室结功能逐渐下降第三节：房 颤 的 危 害2020-12-2420 增加恶

9、性室性心律失常的发生率icd记录的资料表明记录的资料表明18%的室颤和的室颤和3%的室速的室速由快速性房性心律失常诱发由快速性房性心律失常诱发第三节：房 颤 的 危 害2020-12-2421 影响生活质量体力体力 活力活力 一般情况一般情况 精神精神 情绪情绪 社会工作社会工作 对照对照房颤房颤心衰心衰心梗心梗sf-36记分记分第三节：房 颤 的 危 害2020-12-2422 死亡率增加2 倍于对照组！第三节：房 颤 的 危 害2020-12-2423 很多房颤患者是无症状的其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关 疲倦 呼吸急促 发作性头晕 晕厥及晕厥前兆 胸痛 心悸 中风第四节

10、：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类 临床症状2020-12-2424房 颤 症 状 的 起 因心悸呼吸急促疲劳脑部症状胸痛血栓形成过快的心率不规则心率 心房充盈丢失adapted from kerr cr in nonpharmacological management of atrial fibrillation, 15-22, eds. murgatroyd fd and camm aj, 1997 futura publishing co. inc., armonk, ny. 125:311-323.血血 液液 动动 力力 学学 紊紊 乱乱症症 状状 co第四节：房 颤 的 临 床

11、 表 现 及 分 类2020-12-2425第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类ecg 表现qrs 波群前p波缺失出现形状大小各异的颤动波 (f 波)由于无规律的房室传导，出现rr间期不规则qrs 波群形态各异2020-12-2426第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类房房 颤颤健健 康康 心心 脏脏2020-12-2427第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类分类按 f 振幅： 粗颤 (f 波 0.1 mv)细颤 (f 波 0.1 mv) 按心室率：慢速房颤hr 130 bpm极速房颤hr 180 bpm极速房颤时，心功能明显下降，交感激活，有诱发室速和室颤的危险

12、2020-12-2428第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类分类按发生时间： 阵发性(paroxysmal)： 自行转复持续性(persistent)：能被药物、电复律等转复永久性(permanent)：不能被转复2020-12-2429第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类分类按持续时间： 短阵性房颤： 2 mins急性房颤： 2 days近期房颤： 1 week阵发房颤： 1 month持续房颤： 1 year2020-12-2430 根据持续时间分为：根据持续时间分为：1、阵发性房颤、阵发性房颤 持续时间持续时间1周周 3、永久性房颤、永久性房颤 指用各种治疗手段均不能

13、指用各种治疗手段均不能 终止的房颤终止的房颤 2020-12-24312020-12-2432 根据持续根据持续f波粗细分为：波粗细分为：1、粗波型房颤、粗波型房颤 f波振幅波振幅0.1mv。 多在多在0.3mv左右。多见于新近发生或风左右。多见于新近发生或风 心病、甲状腺机能亢进者心病、甲状腺机能亢进者2、细波型房颤、细波型房颤 f波振幅波振幅0.1mv。多见于多见于 病程较长或心房肌病变弥漫而又严重如病程较长或心房肌病变弥漫而又严重如 冠心病者冠心病者2020-12-2433心室率心室率194次次/分分 极速型极速型2020-12-2434第五节：房 颤 的 药 物 治 疗用于维持窦性节律

14、的抗心律失常药物药物药物 每天用量每天用量 可能存在的不良反应可能存在的不良反应索他洛尔索他洛尔 35mg/ kg, 分分2次次 充血性心衰，尖端扭转型室速，充血性心衰，尖端扭转型室速， 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 奎尼丁奎尼丁 0.2 q8h 尖端扭转型室速，房室结传导加快尖端扭转型室速，房室结传导加快 胃肠道不适胃肠道不适普罗帕酮普罗帕酮 10mg/kg, 分分3次次 充血性心衰，室速，充血性心衰，室速， 房室结传导加快房室结传导加快双异丙吡胺双异丙吡胺 400750mg 尖端扭转型室速，心力衰竭，尖端扭转型室速，心力衰竭， 青光眼，尿潴留，口干青光眼，尿潴留，口干胺碘酮胺碘酮 1002

15、00mg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变，光敏感，肺毒性，多发性神经病变， 尖端扭转型室速尖端扭转型室速(罕见罕见)，肝毒性，肝毒性2020-12-2435第五节：房 颤 的 药 物 治 疗用于心室率控制的抗心律失常药物药物药物 每天用量每天用量 可能存在的不良反应可能存在的不良反应地尔硫卓地尔硫卓 120360mg 低血压，传导阻滞，心衰低血压，传导阻滞，心衰 美托洛尔美托洛尔 25100mg 低血压，传导阻滞，心衰，哮喘低血压，传导阻滞，心衰，哮喘 心动过缓心动过缓 维拉帕米维拉帕米 120360mg 低血压，传导阻滞，心衰低血压，传导阻滞，心衰西地兰西地兰 400750mg 洋地黄中毒，

16、传导阻滞，洋地黄中毒，传导阻滞， 心动过缓，心动过缓， 胺碘酮胺碘酮 100200mg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变，光敏感，肺毒性，多发性神经病变， 尖端扭转型室速尖端扭转型室速(罕见罕见)，肝毒性，肝毒性2020-12-2436第五节：房 颤 的 药 物 治 疗药物治疗房颤的优、劣势比较优 势部分患者，特别是开始时有较高的疗效( 120ms2020-12-2440第七节、房颤伴二度房室传导阻（第七节、房颤伴二度房室传导阻（avb） 的诊断问题的诊断问题 心电图诊断房颤伴二度房室传导阻滞是心电图心电图诊断房颤伴二度房室传导阻滞是心电图学一个学一个十分敏感又十分重要的问题。十分敏感又十分重要

17、的问题。 说其敏感是指对这个问题一直存在着鲜明的说其敏感是指对这个问题一直存在着鲜明的截然有同截然有同的观点；说其重要是指心电图的这一诊断对患者的观点；说其重要是指心电图的这一诊断对患者病情的病情的判断及指导治疗有着十分重要的意义。判断及指导治疗有着十分重要的意义。2020-12-2441（一）生理性传导阻滞（一）生理性传导阻滞 是指当心脏激动因遇到生理不应期而引是指当心脏激动因遇到生理不应期而引起的传导延缓或中断现象，心电图又称其为起的传导延缓或中断现象，心电图又称其为干扰现象。当其与传导阻滞并存时可加重传干扰现象。当其与传导阻滞并存时可加重传导阻滞的表现。导阻滞的表现。2020-12-24

18、421、生理性二度、生理性二度avb 主要表现为一过性、间歇性二度一型主要表现为一过性、间歇性二度一型avb，偶可为二度二型偶可为二度二型avb。常发生在夜间、常发生在夜间、休息时、仰卧位时。运动、情绪激动、休息时、仰卧位时。运动、情绪激动、使用阿托品后使用阿托品后avb消失。说明是迷走神经消失。说明是迷走神经张力增加的结果。张力增加的结果。2020-12-24432、阵发性生理性三度、阵发性生理性三度avb 主要表现为干扰性房室分离。此时房主要表现为干扰性房室分离。此时房率小于室率率小于室率2020-12-2444（二）病理性（二）病理性avb 见于急性下壁或前壁缺血性心脏病或心肌见于急性下

19、壁或前壁缺血性心脏病或心肌梗死，右冠状动脉闭塞引起房室结供血障碍，梗死，右冠状动脉闭塞引起房室结供血障碍，以及各种原因引起的心肌炎性病变侵及房室传以及各种原因引起的心肌炎性病变侵及房室传导系统所致。导系统所致。 二度一型常为一过性，预后较好。二度二二度一型常为一过性，预后较好。二度二型持续存在易发展为高度或三度型持续存在易发展为高度或三度avb，预后差。预后差。2020-12-2445 应当指出窦性心律时的二度应当指出窦性心律时的二度avb的相关概的相关概念及诊断思路完全不适合于房颤心律时。念及诊断思路完全不适合于房颤心律时。 房颤因快速的房颤因快速的f波代替了窦性波代替了窦性p波。因此不波。

20、因此不存在存在p与与qrs之间直观的关系，使房颤时之间直观的关系，使房颤时avb的诊断变得复杂；的诊断变得复杂； 2020-12-2446房颤伴一度房颤伴一度avb：心电图无法诊断心电图无法诊断房颤伴三度房颤伴三度avb：心电图易诊断。当心电图易诊断。当qrs 节律变为缓慢而规整时即可诊断。节律变为缓慢而规整时即可诊断。房颤伴二度房颤伴二度avb的诊断存在着争论。不少的诊断存在着争论。不少文献提出下列诊断标准：文献提出下列诊断标准：2020-12-2447 f波数目与下传的波数目与下传的qrs波的比例于波的比例于10:1 且且3次以上次以上 平均心率平均心率50次次/分分 长长r-r间歇间歇1

21、.5秒秒,且出现且出现3次以上次以上 交界性或室性逸搏出现交界性或室性逸搏出现3次以上次以上 符合一条就可诊断符合一条就可诊断,符合的条件愈多可符合的条件愈多可靠性愈大靠性愈大2020-12-2448 有学者提出出现下列情况之一有学者提出出现下列情况之一,提示房提示房颤合并二度颤合并二度avb: 窦性心律时持续性二度窦性心律时持续性二度avb,发生房颤发生房颤 时心室率时心室率50次次/分分 出现频发出现频发2.5秒的秒的r-r长间歇长间歇 房颤合并过缓的交界性逸搏及逸搏心律房颤合并过缓的交界性逸搏及逸搏心律 或室性逸搏心律或室性逸搏心律2020-12-2449 北京大学人民医院心脏电生理室常

22、分成北京大学人民医院心脏电生理室常分成 三种有同临床情况而分别考虑三种有同临床情况而分别考虑: 、房颤伴重度二度、房颤伴重度二度avb 心电图表现为相隔间期较长而规律的室性逸心电图表现为相隔间期较长而规律的室性逸搏搏 或交界性逸搏的或交界性逸搏的qrs波占记录波占记录qrs波总数的波总数的50%以上以上2020-12-2450男性男性60岁。房颤、室性逸搏及逸搏心律。提示二度至高度房室岁。房颤、室性逸搏及逸搏心律。提示二度至高度房室传导阻滞传导阻滞2020-12-2451 、房颤伴轻度二度、房颤伴轻度二度avb 指心电图出现多次较长的指心电图出现多次较长的r-r间期间期,房室结房室结下传功下传

23、功能暂持续障碍能暂持续障碍,出现逸搏。平均心率出现逸搏。平均心率1.5秒秒的的r-r 间期间期;或仅仅或仅仅12次的逸搏，但平均心率次的逸搏，但平均心率50次次/分。分。 理论上诊断为房颤伴二度理论上诊断为房颤伴二度avb成立，但为慎成立，但为慎重起见重起见 还应结合其它临床情况。还应结合其它临床情况。2020-12-2454患者白天患者白天心率快，心率快，夜间心率夜间心率慢。受迷慢。受迷走神经张走神经张力的影响力的影响2020-12-2455男性男性47岁。岁。房颤心室率房颤心室率81次，偶见次，偶见长间歇。长间歇。2020-12-24562020-12-2457男性男性70岁，心岁，心平均

24、室平均室率率81次次/分，但分，但出现出现8.16秒秒长间歇长间歇,提示间提示间阵发性阵发性三度房三度房室传导室传导阻滞阻滞2020-12-2458第八节、房颤伴室内差传及室性早搏的鉴别第八节、房颤伴室内差传及室性早搏的鉴别 两者鉴别具有重要临床意义，前者多两者鉴别具有重要临床意义，前者多为为未用洋地黄或用量不足未用洋地黄或用量不足，后者可为，后者可为洋地洋地黄类药物过量黄类药物过量的早期表现。的早期表现。 室内差传的产生是因为室上性激动抵室内差传的产生是因为室上性激动抵达心室时达心室时,心室内传导系统心室内传导系统(常为右束支或常为右束支或左前分支左前分支)还处在前一次激动的相对不应还处在前

25、一次激动的相对不应期期,造成心室除极时间及顺序改变。造成心室除极时间及顺序改变。2020-12-24592020-12-24602020-12-2461鉴别要点鉴别要点 房颤伴差传房颤伴差传 房颤伴室早房颤伴室早基础心率基础心率 偏快偏快 偏慢偏慢联律间期联律间期 较短而不固定较短而不固定 较固定较固定ashman现象现象 常有常有 不一定不一定起始向量起始向量 与基本的一致与基本的一致 多不一致多不一致qrs波波 多呈三相多呈三相 v1呈呈rsr 多呈单相或双相多呈单相或双相qrs形态形态 不一致不一致 多一致多一致lbbb图形图形 无无 可有可有ront现象现象 无无 可有可有2020-1

26、2-2462 v1导联的导联的qrs波呈波呈rsr形时形时,房颤伴室内差房颤伴室内差传的可能性室早的传的可能性室早的24倍倍;而呈而呈qr、rs或或r形时，形时，室早的可能性是室内差传的室早的可能性是室内差传的9倍。倍。 室内差传宽室内差传宽qrs波联律间期不超过基本周期波联律间期不超过基本周期的的75%，即，即r1-r2/r1-r175%。r2为宽大为宽大畸形的畸形的qrs波，波，r1-r2为联律间期，为联律间期， r1-r1为紧靠为紧靠联律联律间期前面的两个正常间期前面的两个正常qrs波的波的r-r间期。间期。 宽宽qrs波的电轴为无人区电轴时波的电轴为无人区电轴时（-90180)则为室性