食管癌病例讨论

1、食管癌病例讨论食管癌病例讨论肿瘤科 目的目的 掌握掌握 ： 食管癌的临床表现、诊断方法和治疗原则、食管癌的临床表现、诊断方法和治疗原则、靶区勾画。靶区勾画。 熟悉熟悉 ： 食管癌的病理（分段、形态、扩散及转移）、食管癌的病理（分段、形态、扩散及转移）、鉴别诊断。鉴别诊断。 了解：了解： 食管良性肿瘤、腐蚀性食管灼烧、贲门失迟缓食管良性肿瘤、腐蚀性食管灼烧、贲门失迟缓症、食管憩室。症、食管憩室。食管的长度及分段25cm颈段胸上胸中胸下腹段上段中段下段距门齿距门齿C6 15cmT3 18cmT5 24cmT8 32cmT11 40cm生理狭窄生理狭窄食管入口食管入口主动脉弓处主动脉弓处膈肌入口膈肌

2、入口食管的局部解剖食管的局部解剖 (Topography)病理分型病理分型1. 早期早期食管癌的病理分型食管癌的病理分型 (1) 隐伏型（或充血型）隐伏型（或充血型） (2) 糜烂型糜烂型 (3) 斑片型斑片型 (4) 乳头型乳头型2. 中晚期中晚期食管癌的病理分型食管癌的病理分型 (1) 髓质髓质型：对称性或偏心性狭窄，管壁明显增厚型：对称性或偏心性狭窄，管壁明显增厚 (2) 蕈伞型：蘑菇状突向腔内，病变中部有龛影蕈伞型：蘑菇状突向腔内，病变中部有龛影 (3) 溃疡型：溃疡型：表面较大、较深的溃疡表面较大、较深的溃疡 (4) 缩窄型：明显的狭窄与梗阻、缩短，上段扩张缩窄型：明显的狭窄与梗阻、

3、缩短，上段扩张髓质型髓质型蕈伞型蕈伞型溃疡型溃疡型缩窄型缩窄型癌肿沿管壁环形生癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭管钡餐：可见管腔狭窄，上段食管明显扩窄，上段食管明显扩张。张。 鳞状细胞癌鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）： 最多见，占最多见，占90 腺癌腺癌（adenocarcinoma）：占：占7左右，多左右，多见于食管下段与贲门交会处见于食管下段与贲门交会处 小细胞未分化癌：预后较差小细胞未分化癌：预后较差 其他：极少见。包括鳞腺癌、粘液表皮样癌、其他：

4、极少见。包括鳞腺癌、粘液表皮样癌、癌肉瘤等癌肉瘤等食管癌的组织学分型食管癌的组织学分型扩散和转移扩散和转移1 1）直接扩散：）直接扩散：因为食管无浆膜层，故癌肿易穿透肌层，侵犯邻近器官。因为食管无浆膜层，故癌肿易穿透肌层，侵犯邻近器官。2 2）淋巴转移）淋巴转移( (主要主要) )： 常呈现常呈现“跳跃跳跃”现象。现象。 1. 1.上段食管癌：易转移至食管旁、喉后与锁骨上淋巴结上段食管癌：易转移至食管旁、喉后与锁骨上淋巴结 2. 2.中段食管癌：先转移至食管旁淋巴结，再向上侵犯颈部淋巴结，向下累及中段食管癌：先转移至食管旁淋巴结，再向上侵犯颈部淋巴结，向下累及胃贲门周围的膈下淋巴结，或向气管、

5、支气管旁、肺门淋巴结扩展。胃贲门周围的膈下淋巴结，或向气管、支气管旁、肺门淋巴结扩展。 3. 3.下段食管癌：常侵犯胃贲门旁、胃左、腹腔丛淋巴结下段食管癌：常侵犯胃贲门旁、胃左、腹腔丛淋巴结3 3）血行转移：）血行转移：发生较晚，常见部位是肝、肺与胸膜、骨骼、肾及肾发生较晚，常见部位是肝、肺与胸膜、骨骼、肾及肾上腺等。上腺等。食管癌淋巴结转移示意图食管癌淋巴结转移示意图颈段食管癌颈段食管癌胸上段食管癌胸上段食管癌胸中段食管癌胸中段食管癌胸下段食管癌胸下段食管癌历下区人民医院外科临床表现临床表现 早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三感一痛早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三感一痛 三感：三感：

6、1.1.咽下食物哽噎感咽下食物哽噎感 2.2.食物通过停滞感食物通过停滞感 3.3.食管内异物感食管内异物感 一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛临床表现临床表现 典型症状（中晚期）：典型症状（中晚期）： 进行性吞咽困难进行性吞咽困难 难咽干的食物难咽干的食物 半流质半流质 水和唾液不能咽水和唾液不能咽下下 临床表现临床表现 外侵症状：外侵症状： 1.1.侵犯食管外组织持续胸背痛侵犯食管外组织持续胸背痛 2.2.侵犯喉返神经声音嘶哑侵犯喉返神经声音嘶哑 3.3.侵入主动脉大呕血侵入主动脉大呕血 4. 4.侵入气管食管气管瘘侵入气管食管气管瘘临床表

7、现临床表现 体检：体检： 一般无阳性体征一般无阳性体征 注意锁骨上淋巴结有无肿大，肝有无肿块，注意锁骨上淋巴结有无肿大，肝有无肿块，有无腹水、胸水等远处转移体征。有无腹水、胸水等远处转移体征。1.1.病史病史 2.2.X X线食管钡餐检查线食管钡餐检查 3.3.内窥镜检查内窥镜检查 4.4.胸部胸部CTCT检查检查 5.5.食管超声内镜检查食管超声内镜检查 6.B 6.B超检查超检查诊诊 断断食管癌钡餐造影早期、晚期的特征表现？食管癌钡餐造影早期、晚期的特征表现？正常食管正常食管X X线表现线表现早期X线表现1.局限性粘膜皱襞增局限性粘膜皱襞增粗、迂曲或中断粗、迂曲或中断2.局限性管壁僵硬局限

8、性管壁僵硬3.小的充盈缺损小的充盈缺损4.小的龛影小的龛影中晚期中晚期X X线表现线表现1.局限性粘膜皱襞中断、局限性粘膜皱襞中断、破坏或消失破坏或消失2.管腔较大充盈缺损管腔较大充盈缺损3.管腔狭窄严重，上段管腔狭窄严重，上段食管扩张明显食管扩张明显4.管壁僵硬，蠕动消失管壁僵硬，蠕动消失5. 较大的龛影（环堤）较大的龛影（环堤）髓质型食管癌髓质型食管癌24/116中晚期蕈伞型食管癌中晚期蕈伞型食管癌溃疡型食管癌溃疡型食管癌缩窄型食道癌缩窄型食道癌1 1、尖刺突出、尖刺突出2 2、大龛影形成、大龛影形成3 3、憩室样病变、憩室样病变4 4、扭曲成角、扭曲成角食管癌穿孔前食管癌穿孔前X X征象

9、征象食管癌纵隔瘘食管癌纵隔瘘内窥镜检查内窥镜检查胸部胸部CT检查检查邻近器官受侵时邻近器官受侵时CT阳性表现：阳性表现：n 气管、支气管受侵气管、支气管受侵n 主动脉受侵主动脉受侵n 心包受侵心包受侵病理所见病理所见( (低倍低倍) )腔内超声所见腔内超声所见说明说明: :1.1.对非手术病例的对非手术病例的TNMTNM分期非分期非常困难常困难. . 2.2.最难的是最难的是T T分期分期3.3.对对T T分期最好的是分期最好的是腔内超声腔内超声超声内镜超声内镜(Ultrasonic Endoscope)PET-CT(Positron Emission Tomography)说明：说明：白色箭

10、头所指为白色箭头所指为气管前腔静脉后气管前腔静脉后淋巴结（转移淋巴结（转移灶）。灶）。蓝色箭头所指为蓝色箭头所指为食管癌原发灶。食管癌原发灶。PET-CT鉴别诊断鉴别诊断 食管良性肿瘤食管良性肿瘤 贲门痉挛贲门痉挛 (贲门失弛缓症）贲门失弛缓症） 食管良性狭窄食管良性狭窄 食食管管良良性性肿肿瘤瘤平平滑滑肌肌瘤瘤轻度中度返流性食管炎返流性食管炎 X线表现（食管双对比造影）：早期：线表现（食管双对比造影）：早期： 仅见下段仅见下段轻微痉挛性改变，轻微痉挛性改变， 偶见有锯齿状第三收缩波。中偶见有锯齿状第三收缩波。中期：可见管壁毛糙或点状龛影，管壁可轻度变形期：可见管壁毛糙或点状龛影，管壁可轻度变

11、形而欠规则。而欠规则。 晚期：晚期： 瘢痕形成引起食管腔狭窄，瘢痕形成引起食管腔狭窄，管壁毛糙而不规则且僵直。管壁毛糙而不规则且僵直。 TX：原发肿瘤不能测定：原发肿瘤不能测定 T0 ：无原发肿瘤的证据：无原发肿瘤的证据 Tis：原位癌：原位癌 T1 ：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2 ：肿瘤侵及肌层：肿瘤侵及肌层 T3 ：肿瘤侵及食管纤维膜：肿瘤侵及食管纤维膜 T4 ：肿瘤侵及邻近器官：肿瘤侵及邻近器官T (Tumor 原发性肿瘤原发性肿瘤) 分级标分级标准准 Nx：区域内淋巴结不能测定：区域内淋巴结不能测定 N0 ：无远处转移：无远处转移 N1 ：有区域淋巴

12、结转移：有区域淋巴结转移N (Node 区域淋巴结区域淋巴结) 分级标准分级标准 Mx：远处转移不能测定：远处转移不能测定 M0 ：无远处转移：无远处转移 M1 ：有远处转移：有远处转移 颈段和胸上段食管癌颈段和胸上段食管癌 M1a：颈淋巴结转移：颈淋巴结转移 M1b：其它远处转移：其它远处转移 胸中段食管癌胸中段食管癌 M1a ：无淋巴结肿大：无淋巴结肿大 M1b ：非区域淋巴结和（或）其它远处转移：非区域淋巴结和（或）其它远处转移 胸下段食管癌胸下段食管癌: M1a ：腹腔动脉淋巴结转移：腹腔动脉淋巴结转移 M1b ：其它远处转移：其它远处转移M (Metastasis 远处转移远处转移)

13、 分级标准分级标准食管癌食管癌TNM分期标准分期标准TNM国际分期（国际分期（AJCC, 2002） 0 期期Tis N0 M0 I 期期T1 N0 M0II A 期期T2 N0 M0 ；T3 N0 M0II B 期期T1 N1 M0 ；T2 N1 M0III 期期T3 N1 M0 ；T4 Any N M0IV A期期Any T Any N M1aIV B期期Any T Any N M1b2009 2009 非手术治疗食管癌临床分期非手术治疗食管癌临床分期气管、支气管受侵标准：气管、支气管受侵标准：n食管气管间脂肪组织消失食管气管间脂肪组织消失n气管、支气管变形、移位气管、支气管变形、移位n肿

14、瘤突向气管腔内肿瘤突向气管腔内 2009 2009 非手术治疗食管癌临床分期非手术治疗食管癌临床分期主动脉受侵标准：主动脉受侵标准：主动脉夹角法：肿瘤与主动脉接触弧度主动脉夹角法：肿瘤与主动脉接触弧度459090O O为主动脉受侵；肿瘤与主动脉接触弧度为主动脉受侵；肿瘤与主动脉接触弧度4545OO9090OO为可疑受侵为可疑受侵三角法：在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形脂肪间隙，若三角法：在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形脂肪间隙，若此脂肪间隙消失则为主动脉受侵此脂肪间隙消失则为主动脉受侵 食管与主动脉接触面及椎前三角食管与主动脉接触面及椎前三角 椎前三角消失且食管与主动脉接触面椎前三角消

15、失且食管与主动脉接触面9090 2009 2009 非手术治疗食管癌临床分期非手术治疗食管癌临床分期心包受侵标准心包受侵标准病变与心包间的脂肪线病变与心包间的脂肪线消失消失有局限性心包增厚及无有局限性心包增厚及无法用其他原因解释的心法用其他原因解释的心包积液包积液 食管与心包间脂肪线消失的食管与心包间脂肪线消失的CTCT图像图像 2009 2009 非手术治疗食管癌临床分期非手术治疗食管癌临床分期治治 疗疗 方方 法法 手术治疗手术治疗 (Operative Therapy) 放射治疗放射治疗 (Radiotherapy) 化学治疗化学治疗 (Chemotherapy) 其他其他 (Other

16、s)综合治疗原则综合治疗原则 颈段食管癌首选放疗，中下段食管癌首选手术。颈段食管癌首选放疗，中下段食管癌首选手术。临临 床床 分分 期期治治 疗疗 原原 则则 0 期和期和 I 期期手术或放化疗（非颈段）手术或放化疗（非颈段）II 期和期和 III 期期术前放化疗术前放化疗+手术手术+术后放化疗术后放化疗IV 期期放化疗（姑息性治疗）放化疗（姑息性治疗）放射治疗放射治疗(Radiotherapy)根治性放疗根治性放疗 (Radical Radiotherapy)姑息性放疗姑息性放疗 (Palliative Radiotherapy)术前放疗术前放疗 (Neoadjuvant Radiother

17、apy)术后放疗术后放疗 (Adjuvant Radiotherapy)腔内放疗腔内放疗 (Endobronchial Brachytherapy)根治性放疗适应症根治性放疗适应症 一般情况好，病变比较短一般情况好，病变比较短( 7cm) 病变处狭窄不明显（能进半流质）病变处狭窄不明显（能进半流质） 无明显的外侵（无明显的胸背疼痛，无明显的外侵（无明显的胸背疼痛，CT提示未提示未侵及主动脉或气管支气管树等邻近的组织和器官）侵及主动脉或气管支气管树等邻近的组织和器官） 无锁骨上和腹腔淋巴结转移（包括无锁骨上和腹腔淋巴结转移（包括CT无明显肿无明显肿大的淋巴结）大的淋巴结） 无严重的并发症无严重的

18、并发症食管穿孔（气管食管瘘或可能发生食管食管穿孔（气管食管瘘或可能发生食管主动脉瘘）主动脉瘘）食管完全梗阻食管完全梗阻食管活动性出血或短期内曾有大出血食管活动性出血或短期内曾有大出血严重内科杂症或恶病质者严重内科杂症或恶病质者症状明显且多发远处转移症状明显且多发远处转移 根治性放疗禁忌症根治性放疗禁忌症适应症：适应症： 病变范围大于10cm梗阻严重，只能进水或滴水不入者已有区域淋巴结或远处转移或声带麻痹者复发病例禁忌症：禁忌症：严重内科杂症或恶病质者食管穿孔姑息性放疗姑息性放疗 讨讨 论论向患者家属解释了病情，未见放疗禁忌症，向患者家属解释了病情，未见放疗禁忌症，建议患者放射治疗。建议患者放射

19、治疗。 放疗前准备放疗前准备1、确定核实诊断及临床分期，要求有近期食管点片、确定核实诊断及临床分期，要求有近期食管点片、胸部胸部CT、食管镜检查、食管病理或细胞学分段、腹部、食管镜检查、食管病理或细胞学分段、腹部和锁骨上超声检查和血常规及血生化检查。和锁骨上超声检查和血常规及血生化检查。2、向患者及家属交代放疗中可能出现的反应及注意事、向患者及家属交代放疗中可能出现的反应及注意事项（包括饮食及并发症方面）。项（包括饮食及并发症方面）。3、对症治疗脱水、离子紊乱、营养不良和感染。、对症治疗脱水、离子紊乱、营养不良和感染。照射剂量：照射剂量： 一般根治性放疗剂量为一般根治性放疗剂量为60 70 G

20、y/6 7 w姑息性放疗剂量为姑息性放疗剂量为50 Gy/5 w分次方法：分次方法：一般为常规分割放疗：一般为常规分割放疗：1次次/天，天，5次次/周周也可用加速分割或后程加速超分割放疗，但目前疗效也可用加速分割或后程加速超分割放疗，但目前疗效不确定不确定。放放 疗疗 方方 法法原则、标准、实践原则、标准、实践个体化的进行个体化的进行靶区勾画靶区勾画标准标准实践实践原则原则 国际：国际：RTOG 国内：南方、北方国内：南方、北方不同的医院不同的医院 ICRU 报告报告靶区勾画原则：靶区勾画原则：ICRU ICRU 报告报告GTVGTV的定义（的定义（ICRU 62ICRU 62） 可证实可证实

21、的病灶，即通过临床检查或影像学检查能够确定的具有一定形状和体积大小的恶性病变 GTV几乎总是相应于那些瘤细胞密度最高高的恶性赘生物，因此，为达到根治的目的，必须将足够高高的剂量完全覆盖GTV。 包括原发病灶（GTV-T）和可能的转移淋巴结（GTV-N）或转移灶（GTV-M）组成。GTVGTV如何确定？（如何确定？（ICRU 62ICRU 62）GTVGTV的形状、大小和位置：的形状、大小和位置： 临床检验（如视检、触诊、腔镜等） 各种影像技术（如X线、CT、超声、MRI、核医学、PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）临床检查GTVGTV如何确定？（食管癌）如何确定？（食管癌）

22、体格检查体格检查上消化道内镜上消化道内镜影像学手段GTVGTV如何确定？（食管癌）如何确定？（食管癌）上消化道造影上消化道造影胸部增强胸部增强CTPET-CT超声内镜超声内镜GTV-TGTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？上消化道钡餐上消化道钡餐GTV-TGTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？胸部增强胸部增强CTGTV-TGTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？上消化道内镜上消化道内镜GTV-TGTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？超声内镜超声内镜GTV-TGTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？PET-CTGTV-TGTV-T的勾画：综

23、合考虑的勾画：综合考虑长度长度内镜内镜钡餐钡餐PET-CT宽度宽度CTMRI超声内镜超声内镜PET-CTGTV-NGTV-N：判断标准：判断标准大小：大小：-定位定位CT轴位食管旁轴位食管旁/气管食管沟气管食管沟/心包脚心包脚/腹腔腹腔LN 若长径若长径0.5cm, -其他区域其他区域LN长径长径lcm；数目：数目：多个（多个（5个）小个）小LN成团或成簇；成团或成簇；PET-CT： -高代谢，高代谢，SUV2.5，认为，认为LN（+）。）。CTVCTV的定义：的定义：ICRU 62ICRU 62报告报告 CTV包含GTV和（或）必须要消灭的亚临床病灶。 为根治目的，此体积必须给予足够的治疗剂

24、量。CTVCTV的特点的特点 如果不放疗，复发的风险很高如果不放疗，复发的风险很高 放疗后，复发风险会明显降低放疗后，复发风险会明显降低 放疗的毒副反应可耐受放疗的毒副反应可耐受CTVCTV勾画的原则：勾画的原则：ICRU 83ICRU 83报告报告CTVCTV的勾画标准的勾画标准亚临床病灶亚临床病灶CTV CTV-TCTV-N淋巴结转移规律淋巴结转移规律方法方法食管癌亚临床病灶：头脚方向食管癌亚临床病灶：头脚方向u龙志华（2006）等对96例连续食管癌术后切片标本进行分析发现： -近端食管切除长度为（4.733.60）cm -实际上癌浸润长度为（0.791.32）cm -癌浸润长度1.0 c

25、m占70% 1.5 cm占95% 3.0 cm占占97.9%仅有2例浸润长度分别为3.5 cm及3.7 cm。而此2例均发生切缘残留癌。食管癌食管癌CTV-TCTV-T勾画：头脚方向勾画：头脚方向CTV上下高献书上3，下3肖泽芬上下 3王军上2，3.5 傅小龙上3，下3赵快乐上3，下3于金明上下4-4.5李涛上3下3CTV-TCTV-T的勾画：横断面的勾画：横断面期软怕硬的原则期软怕硬的原则 横断面上的食管癌横断面上的食管癌 CTV：食管周围，椎体、大血管、：食管周围，椎体、大血管、气管之间的软组织区域。气管之间的软组织区域。u上界：环状软骨下缘上界：环状软骨下缘u下界：锁骨与胸骨柄上缘下界：

26、锁骨与胸骨柄上缘u气管中线分为气管中线分为1R和和1L2L淋巴结（upper paratracheal）的下缘界限位于主动脉弓上缘。主动脉弓上缘。2R淋巴结的下缘界限位于头臂静头臂静脉尾侧与右侧气管交汇之处脉尾侧与右侧气管交汇之处。第3组淋巴结分为前部的血管前淋巴结（3a，prevascular）和后部的气管后淋巴结（3p pretrotracheal）。其范围从头侧的胸骨切迹水平至尾侧的隆突水平。u第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。u下界：奇静脉u气管左侧左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L）与右侧第4组淋

27、巴结（4R）的分界线 u第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。u气管左侧左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线 u 5区：主动脉下淋巴结u6区：主动脉旁淋巴结8区：食道旁淋巴结9区：肺韧带淋巴结食管癌淋巴结引流特点食管癌淋巴结引流特点双向引流双向引流跳跃转移跳跃转移纵膈各区域淋巴结阳性率纵膈各区域淋巴结阳性率淋巴结引流区肿瘤位置,%上段 N=279 中段N=1051 下段N=461 颈部 42.3 27.5 18.2右侧喉返神经旁淋巴结 28.0 16.5 8.9右侧气管旁淋巴结

28、 16.1 9.3 7.8左侧喉返神经旁淋巴结 21.9 12.5 6.1右肺门淋巴结 7.9 3.7 5左肺门淋巴结 5.4 4.9 6.1隆突淋巴结 8.6 16.7 11.5心脏右缘淋巴结 10 22.2 40.6心脏左缘淋巴结 3.9 13.9 29.3胃小弯淋巴结 7.2 13.9 25.8胃左动脉旁淋巴结 6.1 13.2 26腹腔干动脉旁淋巴结 0.4 3.4 6.3目前勾画目前勾画CTV-NCTV-N原则原则 1、2、4、5、7组及组及阳性淋阳性淋巴结所巴结所属区域。属区域。2 2、4 4、5 5、7 7组，组，及阳性及阳性淋巴结淋巴结所属区所属区域。域。4 4、5 5、7 7

29、组、贲门组、贲门、胃左动、胃左动脉旁淋巴脉旁淋巴引流区，引流区，及阳性淋及阳性淋巴结所巴结所属区域。属区域。ENI or IFIENI or IFIu为提高肿瘤局部控制和患者远期生存国内外很多单位选择了区域淋巴结选择性照射（） 然而增加了照射体积食管癌同期放化疗毒副作用有增加趋势使得在临床中的应 用 仍 存 在 争 议 。u累 及 野 照 射（）能否替代成为食管癌放射治疗争论的焦点。（一）放射性食管炎一）放射性食管炎 照射照射1020Gy/ /12周时周时, ,因食管粘膜水肿可出现下咽疼痛因食管粘膜水肿可出现下咽疼痛, ,梗阻症状加重梗阻症状加重, , 调整饮食。调整饮食。 照射照射3040Gy/3/34周时，可出现食管炎产生的下咽痛及胸周时，可出现食管炎产生的下咽痛及胸骨后痛骨后痛消炎，保护粘膜。消炎，保护粘膜。（二）