外科体液代谢失调病人的护理(1)ppt课件

1、;.1;.23l江本胜 江本胜博士l日本江本胜博士给我们带来了日本江本胜博士给我们带来了l水的信息，他经过八年的水的信息，他经过八年的l研究，不断的实验，证明了水研究，不断的实验，证明了水l是我们心念的一面镜子，我们是我们心念的一面镜子，我们l的心念、情绪、言语、祈祷的的心念、情绪、言语、祈祷的l音声都会影响水分子的结晶。音声都会影响水分子的结晶。l这正是万法唯心造的科学证据，结合了唯物与唯心的思想这正是万法唯心造的科学证据，结合了唯物与唯心的思想 水和钠代谢失调4水和钠代谢失调5水和钠代谢失调6水和钠代谢失调7水和钠代谢失调8l不久前，江本胜博士到不久前，江本胜博士到以色列以色列去。临走前他

2、把一瓶东京自来水留在东京的办公桌去。临走前他把一瓶东京自来水留在东京的办公桌上。身处以色列，他对数千里外的这瓶水进行虔诚的祈祷上。身处以色列，他对数千里外的这瓶水进行虔诚的祈祷三个小时后，东京三个小时后，东京的职员通过网路给他传送自来水的结晶变化过程：自来水的结晶由残缺逐渐变成的职员通过网路给他传送自来水的结晶变化过程：自来水的结晶由残缺逐渐变成完整的晶体！完整的晶体！ 水和钠代谢失调9水和钠代谢失调10水和钠代谢失调11组织间液组织间液15%血液血液5%水和钠代谢失调12l成人男性体液占体重成人男性体液占体重60%女性占女性占55%l其其含量主要含量主要受脂肪含量和年龄的影响受脂肪含量和年龄

3、的影响脂肪最低，肌肉最多脂肪最低，肌肉最多幼儿最高，老年最低幼儿最高，老年最低水和钠代谢失调13l体液中的离子分布体液中的离子分布:Na+ 、CL-、HCO3-、 Pr细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液K+、Mg2+、HPO42-、Pr290310mmol/L水和钠代谢失调14l将溶液和水置于U型管中，在U型管中间安置一个半透膜，以隔开水和溶液，可以见到水通过半透膜往溶液一端跑，假设在溶液端施加压强，而此压强可刚好阻止水的渗透，则称此压强为渗透压水和钠代谢失调15l1、神经、神经-内分泌系统内分泌系统 2、肾、肾l渗透液的调节：下丘脑渗透液的调节：下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素系统l

4、血容量的调节：肾素血容量的调节：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统l当血容量锐减时，低血容量促进当血容量锐减时，低血容量促进ADH分泌的作用分泌的作用低渗透压抑制低渗透压抑制ADH分泌的作用，分泌的作用，保证重要器官的血液供应保证重要器官的血液供应水和钠代谢失调16水和钠代谢失调17结构：结构： 来源：来源：肾素：为蛋白水解酶，使血浆的血管紧张素原肾素：为蛋白水解酶，使血浆的血管紧张素原血管紧张血管紧张素素；后者在肺血管转换酶作用下；后者在肺血管转换酶作用下血管紧张素血管紧张素；促进；促进血管收缩和肾上腺分泌醛固酮，升高血压血管收缩和肾上腺分泌醛固酮，升高血压水和钠代谢失调18体

5、内水分减少体内水分减少缺水（脱水）缺水（脱水）体内水分增多体内水分增多水中毒水中毒;.19;.20hypertonic dehydration ;.21 1. 1. 概念：概念： 缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于145mmol，引起细胞内，引起细胞内的水外移，造成细胞内脱水。的水外移，造成细胞内脱水。;.222.2. 健康史（病因）：健康史（病因）： 摄入水份不足摄入水份不足 如：长期禁食、上消化道梗阻、吞咽困难，危重病人给水如：长期禁食、上消化道梗阻、吞咽困难，危重病人给水不足。不足。 水份丧失过多水份丧失过多 如：高热、出汗（汗中含氯化钠如：高热

6、、出汗（汗中含氯化钠0.25%）、）、烧伤暴露疗法、呼吸增快、烧伤暴露疗法、呼吸增快、气管切开等。气管切开等。;.23l高温可以引起体温调节功能紊乱，在烈日下曝盼或高温环境下重体力劳动一定时高温可以引起体温调节功能紊乱，在烈日下曝盼或高温环境下重体力劳动一定时间后，出现大汗、口渴、乏力、头晕、胸闷等症状时为中暑先兆，经阴凉处短暂间后，出现大汗、口渴、乏力、头晕、胸闷等症状时为中暑先兆，经阴凉处短暂休息，补充水和盐后，在短时间内症状即可消失。休息，补充水和盐后，在短时间内症状即可消失。 l9月月12日日,爱子彭嘉豪离世已一个多月了爱子彭嘉豪离世已一个多月了,但岛城市民彭海青却无论如何也难以接受但

7、岛城市民彭海青却无论如何也难以接受这样的惨剧这样的惨剧:今年今年8月月9日日,高大健壮的儿子顶着烈日参加青岛高大健壮的儿子顶着烈日参加青岛16中高一新生全封闭中高一新生全封闭军训军训,因中暑患上热射病因中暑患上热射病,经抢救无效不幸去世。经抢救无效不幸去世。 水和钠代谢失调243.3. 病理病理 细胞外液高渗细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢下丘脑口渴中枢 口渴饮水口渴饮水 ADH 水重吸收水重吸收 尿量尿量 缺水缺水 血容量血容量 醛固酮醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。故出现口渴，尿少，尿比重高。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现 中枢神经系统症状。中枢神经

8、系统症状。;.25水和钠代谢失调264. 临床表现：临床表现： 根据缺水程度分三度根据缺水程度分三度 （1 1）轻度缺水：）轻度缺水：2%-4%除口渴外，无其他症状。除口渴外，无其他症状。（2 2）中度缺水：）中度缺水：4%-6%极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。常出现烦躁。差，眼窝凹陷。常出现烦躁。（3 3）重度缺水：）重度缺水：6%出现高热（脱水热）、狂躁、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能出现高热（脱水热）、狂躁、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。周围循环衰竭。障碍的症状。周围循环衰竭。;.27水和钠代谢

9、失调28 实验室检查：实验室检查：血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积增高）血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积增高）尿比重尿比重 血血Na+145mmol/L血细胞比容：是血细胞在血液中所占的容积百分比，又称为红细胞压积。正常成年男血细胞比容：是血细胞在血液中所占的容积百分比，又称为红细胞压积。正常成年男性为性为40%50%，女性，女性37%48%.它反映了血液中红细胞和血浆的相对数量变化。它反映了血液中红细胞和血浆的相对数量变化。;.29;.301. 概念：概念： 缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞，水向

10、细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。;.312. .健康史（病因）健康史（病因）体液慢性丢失体液慢性丢失： 消化液的持续丢失消化液的持续丢失 如：反复呕吐、腹泻，长期胃肠减压。如：反复呕吐、腹泻，长期胃肠减压。 大面积慢性渗液大面积慢性渗液 肾排钠过多肾排钠过多 如：用利尿剂（氯噻酮、利尿酸等）未注意补钠。如：用利尿剂（氯噻酮、利尿酸等）未注意补钠。 等渗性缺水补水过多。等渗性缺水补水过多。;.32细胞外液渗透压细胞外液渗透压 ADH ADH 肾重吸收肾重吸收 尿量尿量（早期）（早期）血容量血容量 血容量血容量 肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋重吸收重吸

11、收尿少（缺水）尿少（缺水） 刺激垂体后叶刺激垂体后叶-ADH-ADH3. 水和钠代谢失调33低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？ 机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水, ,维持血容量维持血容量, ,而尿少，故出现尿而尿少，故出现尿先多后少，尿比重先多后少，尿比重。 ;.34水和钠代谢失调354. 临床表现临床表现 ( (一般无口渴一般无口渴) )轻度缺钠轻度缺钠: : 血钠血钠 130-135mm

12、ol/L， 每每kg体重缺氯化钠体重缺氯化钠0.5g。 乏力乏力, ,头昏头昏, ,手足麻木手足麻木, ,尿钠尿钠, ,少尿。少尿。;.36 中度缺钠中度缺钠: : 血钠血钠120-130mmol/L 每公斤体重缺氯化钠每公斤体重缺氯化钠0.5-0.75g。 乏力乏力, ,头昏头昏, ,手足麻木手足麻木, ,尿钠尿钠, ,少尿少尿, ,恶心恶心, ,呕吐呕吐, , 血压下降血压下降, ,视力模糊视力模糊, ,站立晕倒。站立晕倒。水和钠代谢失调37水和钠代谢失调38 重度缺钠重度缺钠: :血钠血钠120mmol/L 。每每kg体重缺氯化钠体重缺氯化钠0.75-1.25g 。 乏力乏力, ,头昏头

13、昏, ,手足麻木手足麻木, ,尿钠尿钠, ,少尿少尿, ,恶心恶心, ,呕吐呕吐, ,血压下降血压下降, ,视力模糊视力模糊, ,站立晕倒。站立晕倒。肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，出现木僵，甚至昏迷肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，出现木僵，甚至昏迷, ,常发生休克。常发生休克。水和钠代谢失调395. . 实验室检查：实验室检查：血液浓缩血液浓缩 （红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积增高）（红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积增高） 血钠降低：血钠降低：135mmol/L。 尿比重尿比重(1.010) ，尿钠，尿钠。;.40;.41 水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透水和钠成比例地丧失，

14、血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透 压也保持正常。压也保持正常。外科病人最易发生这种缺水。外科病人最易发生这种缺水。水和钠代谢失调42急性体液体外丢失急性体液体外丢失 如：大量呕吐，肠瘘。如：大量呕吐，肠瘘。 体液的体内丧失体液的体内丧失 如：液体丢失在感染灶，如：液体丢失在感染灶，如腹腔内或腹膜后感染；如腹腔内或腹膜后感染；肠梗阻肠腔积液，肠梗阻肠腔积液，这些丧失的液这些丧失的液体有着与细胞外液基本相同的成分。体有着与细胞外液基本相同的成分。;.43血容量下降血容量下降 肾入球小动脉壁上压力感受器受压肾入球小动脉壁上压力感受器受压- - 肾素醛固酮系统兴奋肾素醛固酮系统兴奋 醛醛固酮固酮-

15、- 水钠重吸收水钠重吸收尿量尿量。;.44 等渗性缺水造成细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少。丧失的液体为等渗，等渗性缺水造成细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少。丧失的液体为等渗，基本上不改变细胞外液的渗透压，最初细胞内液并不向细胞外间隙转移。故细胞基本上不改变细胞外液的渗透压，最初细胞内液并不向细胞外间隙转移。故细胞内液的量并不发生变化。内液的量并不发生变化。 但这种液体丧失持续时间较久后，细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液一起但这种液体丧失持续时间较久后，细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水。丧失，以致引起细胞缺水。水和钠代谢失调45水和钠代谢失调46 5.实验

16、室检查实验室检查: :血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积增血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积增高）高） 血钠血钠 135-145mmol/L 尿比重尿比重 ;.47 水和钠代谢失调48病人体液维持平衡；病人体液维持平衡；并发症发生的危险性减小或消失。并发症发生的危险性减小或消失。水和钠代谢失调49（一）控制病因（一）控制病因 积极处理原发病。积极处理原发病。水和钠代谢失调50（二）实施液体疗法（二）实施液体疗法 液体疗法对体液平衡失调的病人是非常重要的。液体疗法对体液平衡失调的病人是非常重要的。 原则是原则是“缺多少，补多少缺多少，补多少”。 包括包括3个部分的液体：个部分

17、的液体：水和钠代谢失调51l（1）生理需要量：即日需量（每日生理需要量）。）生理需要量：即日需量（每日生理需要量）。 正常成人每日需要：正常成人每日需要： 水分水分20002500ml 氯化钠氯化钠4.59g 氯化钾氯化钾23g 葡萄糖葡萄糖100150g水和钠代谢失调52l（2）已经丧失量（已失量）：累计失衡量，病人从发病到就诊时已经累计损失）已经丧失量（已失量）：累计失衡量，病人从发病到就诊时已经累计损失的体液量。中度脱水、中度缺钠的体液量。中度脱水、中度缺钠 第一天补第一天补1/2，其余的第二天补给。，其余的第二天补给。水和钠代谢失调53l（3）继续损失量：或称额外损失量。是治疗过程中又

18、继续额外丢失的液体量。）继续损失量：或称额外损失量。是治疗过程中又继续额外丢失的液体量。 如高热、出汗、呕吐、胃肠减压等。如高热、出汗、呕吐、胃肠减压等。 “丢多少，补多少丢多少，补多少”水和钠代谢失调54 生理需要量生理需要量 水和钠代谢失调55 水和钠代谢失调56 水和钠代谢失调57原则上是原则上是“缺什么，补什么缺什么，补什么”。常用液体的成分与用途表见课本第常用液体的成分与用途表见课本第1819页。页。其中，晶体溶液中，葡萄糖为非电解质，其余的为电解质。其中，晶体溶液中，葡萄糖为非电解质，其余的为电解质。血浆是胶体液。血浆是胶体液。水和钠代谢失调58l（1）继续损失量：根据实际丢失成份

19、配置。）继续损失量：根据实际丢失成份配置。l（2）生理需要量：）生理需要量：l5%10%GS（葡萄糖溶液）（葡萄糖溶液） 1500mll5%GNS（葡萄糖生理盐水）（葡萄糖生理盐水） 5001000mll10%KCl 2030mll基础需要量共基础需要量共 20002500ml水和钠代谢失调59l（3）已失量：）已失量：l高渗性缺水：补高渗性缺水：补5%葡萄糖溶液为主。外加适量生理盐水。葡萄糖溶液为主。外加适量生理盐水。l等渗性缺水：糖盐各半。等渗性缺水：糖盐各半。l低渗性缺水：以生理盐水为主，严重者适量补高渗盐水。低渗性缺水：以生理盐水为主，严重者适量补高渗盐水。水和钠代谢失调60l生理盐水

20、（等渗盐水）含生理盐水（等渗盐水）含Na和和CI各各154mmol/L，而血清内，而血清内Na和和CI的含量分的含量分别为别为142mmol/L和和103mmol/L。l两者相比，等渗盐水的两者相比，等渗盐水的CI含量比血清的含量比血清的CI含量高含量高51mmol/L。故。故CI大量进入大量进入体内后，可能引起高氯性酸中毒。体内后，可能引起高氯性酸中毒。水和钠代谢失调61l但在重度缺水或休克状态下，肾血流减少，排氯功能受到影响。从静脉内输给大但在重度缺水或休克状态下，肾血流减少，排氯功能受到影响。从静脉内输给大量等渗盐水，有导致血量等渗盐水，有导致血CI过高，引起高氯性酸中毒的危险。过高，引

21、起高氯性酸中毒的危险。lCI HCO3 水和钠代谢失调62l因此，在需要大量输入生理盐水时，可用平衡盐溶液代替生理盐水，以避免上述因此，在需要大量输入生理盐水时，可用平衡盐溶液代替生理盐水，以避免上述问题。问题。l目前常用的平衡盐溶液有目前常用的平衡盐溶液有l乳酸钠林格溶液（乳酸钠林格溶液（1.86乳酸钠溶液和林格溶液之比为乳酸钠溶液和林格溶液之比为1：2）l碳酸氢钠等渗盐水（碳酸氢钠等渗盐水（1.25碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1：2）两种。）两种。水和钠代谢失调63l l（1）先盐后糖：等渗、低渗性缺水；高渗性缺水则先糖后盐。先盐后糖：等渗、低渗性缺水；高渗性缺

22、水则先糖后盐。l（2）先晶后胶：晶体液可迅速扩容，首选平衡盐溶液，胶体液用于稳定渗透压先晶后胶：晶体液可迅速扩容，首选平衡盐溶液，胶体液用于稳定渗透压水和钠代谢失调64l（3）先快后慢：初期快速输液，改善缺水缺钠情况，可建立两条静脉通路先快后慢：初期快速输液，改善缺水缺钠情况，可建立两条静脉通路l 心、肺等重要脏器功能障碍者，要限制滴速，一般不超过每分钟心、肺等重要脏器功能障碍者，要限制滴速，一般不超过每分钟60滴滴l（4）交替输入：单纯输入一种液体可造成医源性体液失衡交替输入：单纯输入一种液体可造成医源性体液失衡l高渗、低渗属于特殊情况高渗、低渗属于特殊情况l（5）尿畅补钾：尿畅补钾：40m

23、l/h，严重创伤、手术，严重创伤、手术2-3日可不补日可不补K水和钠代谢失调65l（1）记录液体出入量：）记录液体出入量：l（2）保持输液通畅：）保持输液通畅：l（3）观察治疗反应：）观察治疗反应：l精神状态：乏力、烦躁、嗜睡是否好转精神状态：乏力、烦躁、嗜睡是否好转l缺水征象：皮肤弹性、眼窝凹陷程度缺水征象：皮肤弹性、眼窝凹陷程度l生命体征：呼吸、循环生命体征：呼吸、循环l辅助检查：尿常规、血常规、中心静脉压辅助检查：尿常规、血常规、中心静脉压快速输液可致心力衰竭：双肺底可闻及湿啰音。输液过程中出现寒战、高热、恶心可能快速输液可致心力衰竭：双肺底可闻及湿啰音。输液过程中出现寒战、高热、恶心可

24、能系输液反应系输液反应水和钠代谢失调66水和钠代谢失调67;.68 机体入水总量超过排水量，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量机体入水总量超过排水量，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。增多。;.69 水中毒较少发生。仅在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全的情况下，机体水中毒较少发生。仅在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全的情况下，机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液，才造成水在体内蓄积，导致水中毒。摄入水分过多或接受过多的静脉输液，才造成水在体内蓄积，导致水中毒。;.70 水中毒病人有脑细胞肿胀和脑组织水肿造成的颅内压增高，引起各种神经、水中毒病人有脑细胞肿胀和脑组织水肿

25、造成的颅内压增高，引起各种神经、精神症状，如头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵精神症状，如头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄，甚至昏迷。有时可发生脑疝。妄，甚至昏迷。有时可发生脑疝。;.71实验室检查：实验室检查：血液稀释表现：可发现红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均血液稀释表现：可发现红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低，血钠低于正常，常降低；血浆渗透压降低，血钠低于正常，常120mmol/L。;.721. 预防重于治疗。对容易发生抗利尿激素分泌过多的情况者，如疼痛、失血、休克、创预防重于治疗。对容易发生抗利尿激素分泌过多的情况者，如疼痛、失血、休克、创伤和大手术等；急性肾功能不全的病人和慢性心功能不全的病人，应严格限制入水量。伤和大手术等；急性肾功能不全的病人和慢性心功能不全的病人，应严格限制入水量。;.73l2. 对水中毒病人，应立即停止水分摄入，在机体排出多余的水分后，程度较轻者，对水中毒病人，应立即停止水分摄入，在机体排出多余的水分后，程度较轻者，水中毒即可解除。水中毒即可解除。水和钠代谢失调74l3. 程度较重者，除禁水外，促进水分排出。一般用：程度较重者，除禁水外，促进水分排出。一般用：l（1）脱水剂，如）脱水剂，如20甘露醇或甘露醇或25山梨醇山梨醇200ml静脉