泌尿外科新技术─钬激光

1、 l1 、钬激光的物理学特性: 钬激光是一种固体激光, 以脉冲方式发射,激发介质是稀有金属钬及一个YAG晶体. 波长 2100nm 脉冲持续时间 250sec 350sec 脉冲能量 0.2J 4J 频率为 5Hz 45Hz 平均能量输出 3W 100Wl钬激光区别于其它激光的特点是: 1. 其波长维持不变 2. 其传递能量的光纤尤为适用于软性和硬性输尿管镜 3. 光纤有侧开口和末端开口两种方式, 直径从200 m-1000ml 4. 二氧化碳激光的切割能力与钕:YAG激光的凝固能力融为一体.由于光波是经氧化硅石英光纤传导,所以特别适于内镜下治疗。l2 、钬激光的组织学特性: 钬激光在水中有很

2、高的吸收系数,而组织主要由水构成,所以激光能量主要集中在表层,这使其具有极好的切割能力,钬激光凝固范围从0.5mm到1mm,对于直径大于1mm的血管已能提供充分的止血效果。l钬激光用于输尿管或尿道狭窄切开,TCC切除,膀胱颈切开,前列腺切除,外生殖器肿瘤的烧灼,粉碎各种成分的结石。l不过,对各种不同情况,其参数有一些差别。 (见表1)治疗方式治疗方式 脉冲能量脉冲能量(J) 频频 率率 (Hz)平均能量平均能量(W) 狭窄切开 0.62.0 815 4.83.0 TCC切除 0.61.2 815 4.818 前列腺切除 2.42.6 2530 6080 碎 石 0.61.2 615 4.818

3、 1、 穿透深度浅，一般为0.5mm。精确安全，止血效果好。2、 非选择性组织吸收，对任何组织的效果安全均一，并可进行碎石。3、 能被机体组织很好的吸收，充分发挥激光效应。4、 为高能脉冲式固体激光，具有极好的切割、汽化性能。对周围组织损伤最小。可用光纤传输，运用灵活、快速、简便、治疗范围广泛。 l前列腺切除、膀胱肿瘤切除、尿路狭窄切开、包皮环切、尿道肿瘤切除、括约肌切开、肾及部分肾切除、阴茎部位病变切除、睾丸切除、碎石等。 l钬激光碎石首先是1995年进行了临床运用,目前已趋成熟,实验证明: 钬激光的冲击波相对较弱,对结石的碎石作用主要依靠热效应来完成,实际上是一种钻孔效应,由此,结石块被汽

4、化,形成细小的结石颗粒。体外实验表明：尿酸结石最容易击碎，磷酸结石次之，草酸结石则需提高能量。 l通常使用0.6-1.2J的脉冲能量,6-15Hz的频率,对即使最硬的结石也足够使其粉碎。l碎石技术是相对直接向前,将光纤置于结石表面,然后发射激光,在其表面打一个或数个小孔,结石被分开后,再对较小的结石进行打击,直到它们能被安全取出(5mm)或可自行排出(2-3mm)。 l钻孔掏心法：将光纤抵于结石上，在中心钻一孔，然后将纤头留置于结石中心内持续激发，使中心部分或核心粉碎，再粉碎结石外壳，但应注意钻孔要足够大，使加热的冲洗液及蒸气可流出结石中心处，防止光纤溶化，光纤不要过分前推，以防损伤对侧输尿管

5、，还要注意取出隐藏在水肿的输尿管粘膜中的碎石块。 l切割削凿式：先在结石表面钻一孔，沿此孔环形移动光纤扩大其内经，光纤连续作用于孔壁，若将光纤作用于距引孔1-3mm处，则易形成碎石片，可加快碎石的速度。l直接粉碎法：用于较小或大结石的碎片，光纤直接作用于结石表面，能自排的小碎石屑可不作处理，较大的则需取石钳或套石篮取出。 l整个过程必须在直视下完成。l光纤的顶端应与结石保持轻轻的接触,如果结石屑使视野模糊,应暂停操作,用冲洗液将视野冲干净再继续碎石. l不要损伤输尿管：因为钬激光能量在液体环境中1mm之内可以完全吸收,所以光纤顶端与输尿管之间应保持1mm的安全距离。l碎石时灌注应缓慢，避免将结

6、石冲入肾脏，应不断灌注盐水，保持视野清晰，并带走激光产生的热量。 l1978年Noske用Ar+激光治疗尿道狭窄，Shanberg等用单Nd：YAG裸纤维治疗尿道狭窄，但复发率均高达50%。近年来，采用KTP537nm激光和Ho：YAG激光，近期效果良好，但远期效果待观察。至目前为止，激光在减少尿道狭窄复发率方面，尚无明显的较冷刀优越的证据。另外，Ho：YAG激光也开始用于治疗UPJ狭窄。 l通过输尿管镜钬激光碎石的结果几近100%,它可击碎所有结石而不论其成分如何,包括胱氨酸,一水草酸钙和brushit构成的结石。并发症很少,且通常是由内镜引起的,而不是激光本身。 l由于软输尿管镜的使用,扩

7、展了治疗结石的范围,使近端输尿管和肾内结石也可治疗,对膀胱结石也可用钬激光治疗,但较耗时且冗长乏味。 l对能量的传递、切开、止血可进行精确的控制 。l一个相对小的热损伤带可防止对周围正常组织的破坏 。l纤细的光纤使灌洗充分 。l末端开口的光纤与组织直接触,在狭窄处作全程线状切开,一直达到狭窄两端的正常组织处,切开后,放置支架管并于4-6周后拔除。 l临床的有限资料表明,结果与内镜下的其它治疗方法相当,一年随访成功率为60%-70%。 Qmax(ml/s) 术前 1个月 3个月 6个月 HOLRP组 8.9 21.0 22.9 24.0 TURP组 9.1 22.4 20.2 22.3 l由于激光技术的飞速发展，新型激光医疗仪器不断开发，其在临床上的应用日益拓宽。如立体定向CO2激光系统、立体定向Nd：YAG激光系统等通过光学编码器、CT扫描及计算机处理，得到病灶定位坐标及精确的手术范围 l近年来，金绿宝石和钛宝石激光的医学应用正在崛起，同时，出现多波长组合式激光系统，如美国SLT研究中心研制出接触式外科激光系统，它能产生出CO2、KTP、氟离子、Ho-YAG和Nd-YAG等多种激光的效应，实现无出血、最低限度组织损伤的快速汽化和切割 。它带有各种探头、适应不同的手术要求。该系统为整机一体化、全电脑控制、手术过程自动显示。可用于众多外科领域。l随着激光技术及分子生物