YQS静脉窦血栓

1、疑难病例分析（1）2012年 放射科 杨庆生病例介绍病例1患者 女 21岁间断呕吐1周，烦躁7小时入院。 患者自述怀孕1月余，突发四肢抽搐，双眼向上凝视，轻度角弓反张，头偏向右侧，呼之不应，意识不清。考虑癫痫大发作。 无外伤，无手术史，血糖14.4mmol/l, 白细胞28.7*109/l 患病后7天ct表现：左额叶、两侧顶叶多发高密度，周围伴有水肿，上矢状窦增宽，密度增高患病7天后ct表现2诊断意见：诊断意见： ？诊断： 脑静脉窦血栓脑静脉窦血栓 诊断分析诊断分析概述 (cerebral venous thrombosis，cvt) 发病率低 好发于青年人和未成年人 临床表现多样 严重可致残

2、致死 容易漏诊误诊 （cerebral venous sinuses） 又称硬脑膜窦又称硬脑膜窦(dural sinuses)上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦（横窦、乙状窦）、窦直窦、侧窦（横窦、乙状窦）、窦 汇。汇。脑静脉系统组成脑静脉系统组成脑静脉脑静脉 上矢状窦上矢状窦 下矢状窦下矢状窦 直窦直窦 窦汇窦汇 横窦横窦 乙状窦乙状窦 颈内静脉颈内静脉眼静脉眼静脉 海绵窦海绵窦 岩上窦岩上窦 岩下窦岩下窦 大脑上静脉、大脑中浅静脉、大脑下静脉大脑上静脉、大脑中浅静脉、大脑下静脉大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、大脑中深静脉、

3、基底静脉、大脑内静脉、大脑大静脉大脑大静脉 (galen vein)。a.上矢状窦上矢状窦b. galen b. galen 静脉静脉c.c.眼静脉眼静脉d. d. 面静脉面静脉e. e. 海绵海绵 窦窦f. f. 下岩窦下岩窦g. g. 颈静脉颈静脉h. h. 乙状窦乙状窦i. i. 上岩窦上岩窦j. j. 橫窦橫窦k.k.直窦直窦l. l. 下矢状窦下矢状窦 血液淤积于静脉系统和毛细血管内血液淤积于静脉系统和毛细血管内 局部脑组织肿胀局部脑组织肿胀 神经细胞变性、坏死神经细胞变性、坏死 静脉性脑梗塞静脉性脑梗塞 出血出血 颅内压增高颅内压增高 阻断蛛网膜颗粒吸收阻断蛛网膜颗粒吸收 脑脊液吸

4、收障碍脑脊液吸收障碍 颅内压增高颅内压增高严重脱水、消耗性疾病（恶液质、严重脱水、消耗性疾病（恶液质、晚期癌症）、某些血液病（溶血性贫血、镰状细胞病、晚期癌症）、某些血液病（溶血性贫血、镰状细胞病、血小板增多症、抗凝血酶血小板增多症、抗凝血酶iii缺乏等）、先天性心脏缺乏等）、先天性心脏病、充血性心力衰竭、妊娠、产后、口服避孕药、创病、充血性心力衰竭、妊娠、产后、口服避孕药、创伤、手术后、自身免疫性疾病、高热、休克、肾病综伤、手术后、自身免疫性疾病、高热、休克、肾病综合症、酮症酸中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿、抗磷合症、酮症酸中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿、抗磷脂抗体综合征、蛋白和蛋白缺乏症等。脂

5、抗体综合征、蛋白和蛋白缺乏症等。头面部感染、败血症、化脓性脑膜头面部感染、败血症、化脓性脑膜炎、脑脓肿等。炎、脑脓肿等。48小时内，小时内，28%。48小时小时-30天，较常见，天，较常见，42%。病情进展超过病情进展超过30天，天，30%。临床表现：临床表现： 头痛、呕吐、视乳头水肿，头痛、呕吐、视乳头水肿，高颅压、癫痫发作、意识障碍、高颅压、癫痫发作、意识障碍、偏瘫、双下肢瘫、视物模糊、偏瘫、双下肢瘫、视物模糊、复视等。复视等。 ct、mri、mrv表现表现：ct：静脉窦密度增高并可显示脑静脉窦血栓伴发 的出血性脑梗死，脑梗死。增强可显示栓子 呈“”（空三角征）。mri：脑静脉窦血栓mri

6、表现与时间关系密切，其 信号随血栓形成的时间而变化，与mri设备 的场强也有一定关系。急性期（1周）：t1wi静脉窦正常流空信号消失，呈 中等信号或略低或略高信号，以含氧血红蛋白和 脱氧血红蛋白为主。t2wi静脉窦呈低信号，壁呈 高信号，注意正常静脉窦相关增强高信号。亚急性期（12周）：慢性期（2周以上）：血栓内红细胞破裂此时为正 铁血红蛋白期，各扫描序列上均呈高信号，dwi 呈高信号。mrv：是脑静脉窦血栓的直接征象，：是脑静脉窦血栓的直接征象， 表现受累静脉窦闭塞、狭窄、表现受累静脉窦闭塞、狭窄、 充盈缺损。因静脉窦回流障充盈缺损。因静脉窦回流障 碍，碍， 常见脑表面及深部静脉扩张、常见脑

7、表面及深部静脉扩张、 静脉血瘀滞及侧支循环形成。静脉血瘀滞及侧支循环形成。静脉性脑梗死与动脉性脑梗死不同点：静脉性脑梗死与动脉性脑梗死不同点：1、 静脉性脑梗死区域与引流静脉相一致，多发 生皮层、皮层下、深部灰质核团，很少在白 质。由于静脉或窦内血栓形成，使静脉回流 受阻，引流区域内毛细血管和小静脉充血， 会出现大小郁血性出血导致脑组织坏死水肿。2、 病变可单发或多发，范围大小不一，形态不 规，呈片状或脑回状，动脉梗死常呈扇形、 三角形。3、 上矢状窦血栓所致脑梗死多见额、顶、枕叶， 横窦、乙状窦闭塞致脑梗死多在颞叶和小脑。 直窦血栓致脑梗死多见双侧基底节、丘脑、脑 干对称性病变。4、 mri

8、平扫可显示静脉窦流空信号消失。病例2男，52岁，“突发右额颞部持续性胀痛8天，加重伴喷射性呕吐8小时”入院；诱因：劳累着急，上呼吸道感染；查体：左侧视野同向偏盲；低热37.2-37.4;眼底：左眼视乳头鼻侧边界欠清；10.8头颅ct:右枕颅板下高密度影；10.11头颅mri:右横窦t1 条状高信号；发病发病8天天 ct发病发病11天天 t1w发病发病11天天 t2w张某，男，37岁，“突发左枕部胀痛伴持续性加重4天”；2006年1月9日入院；诱因：妻子怀孕，家务操劳；查体：无阳性体征；1月10血常规：血hgb:171g/l(110-160),细胞比积50.2%（37-49%）；尿酮体（+);1

9、.9腰穿：脑脊液压力205mmh2o;潘氏极弱阳性；余正常；1.12头颅mri:左侧横窦乙状窦高信号；1.12头颅mrv:左侧横窦乙状窦颈内静脉未显影；发病发病7天天t1w发病发病7天天t2w发病发病7天天t1w冠状位冠状位 矢状位矢状位 病例3 mrv病例病例4钱某，男，20岁，“突发枕后部疼痛，阵发性加重伴呕吐”，5月28入院；可能诱因：打篮球出汗多；家族史：其母有下肢深静脉血栓形成史；眼底：轻度视乳头水肿；脑压280mmh2o,潘氏阴性；5.28头颅ct:可见左枕部近颅板下高密度影；发病发病4天天t1flairt1增强增强病例4t2发发病病第第9天天mri治疗治疗2周后周后病例病例4 m

10、rv左侧横窦、乙状窦左侧横窦、乙状窦、颈内静脉未显影、颈内静脉未显影治疗后部分再通，颅颈部颈外静脉治疗后部分再通，颅颈部颈外静脉引流支扩张，静脉侧枝循环形成引流支扩张，静脉侧枝循环形成癫痫大发作数次；活血抗凝脱水抗痫治疗；男，34岁，因“因突发后颈部疼痛10天，视物成双3天”于11月20日入院；头痛5-6小时后感恶心、一过性耳闷、一过性上胸痛；十月中旬有220v触电史； 查体：双眼结膜略充血，左眼外展麻痹（横窦血栓，眼底无视乳头水肿，脑膜刺激征阳性；11.20血常规：rbc 6.43x1012/l,hb 181g/l,hct 53.6%,wbc 9.6x109/l中性84.2%。血粘度高；发病

11、发病12天天发病发病12天天mrvt1t2病例6女，25岁，因“发热2天，神志不清伴大小便失禁8小时”，7月24日凌晨2：30入感染科；病因：剖宫产后12天，产褥期感染，退烧药物使用；查体：浅昏迷，双侧瞳孔等大，右侧babinski征（+）；颈软，克氏征（+）；血常规：wbc 9.5x109/l,n 76%, bpc 98x109/l,hb125g/l，血小板形态异常；腰穿：csf压力未测，wbc 2/mm3,rbc 30/mm3,潘氏试验（+）；蛋白2.77g/l,氯126mmol/l,糖3.5mmol/l；.7月24日头颅ct:后纵裂似见高密度影。入院诊断：中枢神经系统感染？t1t2fla

12、irmri:双侧基底节异常信号影，左大脑脚脑肿胀，左基底节梗塞伴出血，双侧基底节异常信号影，左大脑脚脑肿胀，左基底节梗塞伴出血， 左左侧脑室受压。侧脑室受压。mri增强增强mrv右侧横窦、右侧横窦、乙状窦显影不良乙状窦显影不良;大脑内静脉、大脑大大脑内静脉、大脑大静脉、直窦未见显影静脉、直窦未见显影复查复查mri：8月月1日（入院第日（入院第7天）：左侧丘脑及天）：左侧丘脑及右侧颞枕交界静脉性梗塞伴出血。右侧颞枕交界静脉性梗塞伴出血。ct增强病例病例9女，52岁，“视物模糊2周伴右眼胀痛、睁眼费力10天”有低热；血血球升高；查体：眼底静脉充盈；右眼结膜充血；右动眼神经麻痹；右 v1、v2分布区

13、痛觉减退。病例病例10患者女，患者女，31岁，剖腹产后岁，剖腹产后2天，右天，右侧肢体活动不利伴抽搐。侧肢体活动不利伴抽搐。病例病例11患者女，患者女，49岁，岁， 右下肢抽动右下肢抽动3天伴有糖尿病史。天伴有糖尿病史。 病例病例12患者男，患者男，33岁，头痛、呕吐岁，头痛、呕吐4天。天。病例病例13患者女，患者女，57岁，右侧肢体抽搐岁，右侧肢体抽搐4天，天，右侧肢体偏瘫伴意识不清右侧肢体偏瘫伴意识不清3天。天。病例病例14患者男，患者男，37岁，头痛、呕吐岁，头痛、呕吐5天天病例病例15患者女，患者女，31岁，产后岁，产后9天，天，言语不利，右上肢不自主运动。言语不利，右上肢不自主运动。

14、病例病例16患者女，患者女，30岁，产后岁，产后2天，天，头痛、头晕、头痛、头晕、抽搐抽搐3次。次。病例病例17患者女患者女,49岁岁,去年去年10月出现头痛耳鸣伴呕吐月出现头痛耳鸣伴呕吐1周，无发烧史，肢周，无发烧史，肢体活动好，近日抽搐，体活动好，近日抽搐，mrs：cho ，naa正常，正常，csf压力正常压力正常90mmh2o.曾行曾行ct、mri检查，多家医院诊断为肿瘤、脑炎、脑膜炎。检查，多家医院诊断为肿瘤、脑炎、脑膜炎。总结1.发病年龄：发病年龄：平均发病年龄较年轻2.起病方式急起病方式急： 大多突发起病，1-7天内渐进性加重； 90%以上在发病一周内就诊。3. 首发症状：首发症状：1.头痛，后枕部颈部多见，可呈持续性、发作性、进展性