2021.10.15省一体化新系统工伤保险待遇申领表_第1页
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1、工工伤伤保保险险待待遇遇申申领领表表 （20212021年年1010月月版版 江江苏苏省省一一体体化化平平台台新新系系统统）单位全称单位编号工伤职工姓名移动电话公民身份号码 (社会保障号）其他证件类型证件号码工伤日期 年 月 日伤残等级退工时间 年 月 日伤残待遇伤残津贴 生活护理费 一次性伤残补助金一次性工伤医疗补助金工亡待遇丧葬补助金 一次性工亡补助金 供养亲属抚恤金医疗待遇医疗费 康复费 辅助器具费 住院伙食费交通费 食宿费供养亲属信息姓名公民身份号码(社会保障号）供养关系是否孤寡老人或孤儿（勾选）移动电话本单位/本人承诺，所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任。单位（

2、盖章）/承诺人（签名） 年 月 日说明： 3、背面附详细申领说明1.医疗费用申领说明：提供医疗费发票、病历卡、转诊审批表、出院记录、费用汇总清单、交通费发票、食宿费发票；如交通事故工伤医疗费用的，请附交通事故赔偿调解书或法院判决书或保险公司赔偿分割单；如配置辅助器具的，请附审批完成后的苏州市工伤职工配置辅助器具申请表或矫形器配置评估报告单。2.一次性工伤医疗补助金申领说明：解除或终止劳动关系当月正常缴费。办理“退工”手续后，再办理“一次性医疗补助金”的申报；如在劳动关系存续期间多次工伤的，请按等级最重的填写（若相同等级按最新的一次填写）；3.工亡待遇申领说明：一级至四级伤残职工在停工留薪期满后

3、死亡的，其近亲属可以享受工伤保险条例第三十九条第一款第（一）项、第（二）项规定的待遇；申领供养亲属抚恤金时提供：被供养人身份证明及与工亡人员的供养亲属关系证明；依靠工亡职工生前提供主要生活来源的承诺书；在校学生就读情况的承诺书；属孤寡老人、孤儿的，提交街道办事处、乡（镇）人民政府出具的有效证明。4.其他根据实际情况要求提供。5.以上所有资料，医疗费发票需要提供原件；其他材料均需提供原件及复印件各一份，核对原件后收取复印件。6.温馨提示：工伤医疗费默认拨付至职工工伤时所在用人单位的账户。用人单位、工伤职工要求拨付至工伤职工本人账户的，需提交申请并双方签字盖章确认。伤残待遇（一次性伤残补助金、一次性医疗补助金）默认拨付至工伤职工本人社保卡银行账户（如未激活的，请至银行开通激活）。如要求支付至单位账户的，请提交

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