燕赵辩论CTO保守治疗更有益课件

1、燕赵2012辩论-cto保守治疗更有益？河北省重点学科邯郸市第一医院心内科信栓力 courage研究-血运重建术和药物强化治疗临床转归评价研究 oat研究-经皮冠状动脉介入治疗（pci）并未改变患者死亡率 。 这两个研究提醒人们医学具有人文科学的广泛属性，在临床决策时应该回归理性。开通所有冠脉闭塞病变的美好期待和现实之间差距甚大，难以弥补。oat研究 2006年，hochman等在新英格兰医学杂志发表的oat研究共纳入2166例ami后3-28天的患者。 研究主要终点为死亡、再次心肌梗死、纽约心脏学会(nyha)心功能级。随访4年结果显示，介入组和药物组累积主要终点事件发生率分别为17.2和1

2、5.6，两组无显著差异。两组再次心肌梗死发生率分别为7.0和5.3(p=0.13),其中非致命性心肌梗死发生率分别为6.9和5.0(p=0.08)。两组nyha心功能级(4.4对4.5)和死亡(9.1对9.4)情况相近。 hochman等认为，早期再灌注可提高st段抬高型心肌梗死患者的生存率，但已失去再灌注机会的病情稳定的患者若接受pci开通闭塞的ira不但无获益，反而有非致命性再发心肌梗死增多的趋势。 随后公布的0atepn结果再次得出了阴性的结论，即与药物治疗组相比，pci组并未使心肌梗死后恶性室性心律失常危险性降低。 2006年由nhlbi资助的tosca-2研究是oat的血管造影分支研

3、究。它的目的是探讨以支架为基础的治疗方案对晚期再灌注的长期血管开通效应。 然而，pci组ira的高开通率并未改善患者的lvef，与基线值相比，两组患者lvef的提高程度相似。 有学者认为，cto有以下临床情况的具有干预指征（符合以下任意两条）：导致患者出现心绞痛、呼吸困难、疲劳等症状；cto远端有足够的存活心肌；远端血管条件充足（直径2.5 mm，可见长度3040 mm）。 这样的观点如何解读? 远端不但要有存活心肌，而且还要足够！但是没有几个医疗中心在开通cto之前进行存活心肌的检测，更少有医疗中心能够测定多少存活心肌才算足够！ 这直接关系到开通cto后心肌功能不能恢复，即使有恢复但仍然不足

4、以改善症状，这种情况下我们应该怎么办？ 我们不断有更有效的药物问世，来唤醒冬眠或顿抑的心肌。 侧枝循环是保证梗塞区域功能异常心肌保存并可能被唤醒的前提。我们拥有可以促进侧枝形成和发育的方法，比如体外反搏技术。 所以对于cto，药物等其他非pci技术和措施是最基本的选择。并且可以反复、长期的应用。体外反搏治疗后血管造影图体外反搏治疗后血管造影图（动物实验） 临床上有相当多cto是不需要、甚至不应开通的。具体有4种情况：不需要开通，如小血管或血管远段cto，影响面积小、仅引起轻度甚至不引起心肌缺血；技术上不可行，如很小的血管远段cto；开通对患者无益，如cto仅引起轻度或不引起心肌缺血、无事件风险

5、；开通甚至对患者有害，如操作增加血管毁损风险，甚至导致穿孔或亚急性心脏填塞。 指出应该被开通的cto病变为：导致心肌缺血（严重、大面积、无论有无临床症状）；导致冬眠心肌，继而引起心室功能不全甚至心衰；发生于大血管、血管近段及最重要的功能血管如lm、lad。 从卫生经济学的角度来看，开通疗效并不确切的cto病变需要花费众多的医疗资源。费时费力费钱，给患者造成巨大的经济和心理负担。给社会资源造成巨大的浪费。 从手术风险来看，穿孔、出血、心包填塞、x线暴露时间长增加了对患者和医生的照射。长时间的照射还会增加血液病和正常血管的动脉硬化过程。 cto病变支架植入后再狭窄的高发生率目前还没有有效的对策。

6、勇敢者的游戏，不仅是技术的挑战，也是体力和耐力的挑战，我们知道目前对于cto病变的开通率仍然偏低，而并发症却偏高 。 问在这种情况下患者的受益和风险的比值如何评估？开通cto的患者的生活质量有改善了多少？可以肯定目前这方面的研究还不多！所以目前阶段还不应该强调一味地开通cto病变。是否需要开通cto病变，一定是要遵循以下几个原则：1、只有一条血管堵塞，其它二支血管通常，且具有丰富的侧支循环的情况下，这时候可以考虑不进行cto病变的开通手术； 2、在侧支循环不丰富的情况下，包括远端血管比较糟糕或者时间短尚未形成cto病变，又或者cto病变的侧支循环来源于另外一条血管，且该血管也存在一些病变，这个

7、时候就必须要考虑进行开通手术，开通的原则是先处理cto病变，然后再去处理另外一条有病变的血管。3、cto病变行pci术的开通意义在于，可以改善左室功能、改善供血、提高心肌的电稳定性，降低心梗后猝死的发生率，最终改善长期预后，同时也为未来不可预测的冠脉闭塞事件提供侧枝循环，并且提高患者应对再发缺血的耐受性。开通cto？ 临床评估 病变评估 存活心肌评估：cmr ucg 预后评估-具有先决条件、具有前提、具有原则！innovations in imaging for chronic total occlusions: a glimpse into the future of angiography

8、s blind-spot 评价心肌灌注 评价心肌纤维化date of download: 8/25/2012copyright the american college of cardiologists. all rights reserved.from: quantitative tissue characterization of infarct core and border zone in patients with ischemic cardiomyopathy by magnetic resonance is associated with future cardiovascula

9、r eventsj am coll cardiol. 2010;55(24):2762-2768. doi:10.1016/j.jacc.2010.01.052determining tissue heterogeneity(a) an area of late gadolinium enhancement (lge) was identified (red) and was planimetered by a trained observer. the observer then planimetered a region of interest (roi) in the remote, n

10、oninfarcted myocardium (blue). (b) the maximum signal intensity (si) within the area of lge was determined (lge si max = 29). the maximum si within the remote roi region was determined (roi si max = 5). the infarct core was defined as the zone with si 50% of the maximal si in the infarct (si core =

11、15 to 29), whereas the border was defined as the zone with an si maximum si in the remote roi but 50% of maximal si of the infarct (si border = 5 to 15, between the red lines; the value of 15 is included in the border zone). (c) the total scar is depicted in green. (d) the border zone is depicted in

12、 green. the area of the core and border zones was determined, and the tissue mass (g) was calculated by the following: area slice thickness 1.05. lmb = left main bronchus; rmb = right main bronchus.figure legend:所以开通cto需要综合考虑 开通cto的重要性有多大？：远端病变，小回旋支、非优势的右冠。不需要开通仅药物即可。 开通cto 的成功率有多高？：钙化迂曲长段 合并糖尿病：开通后又能持续多久？ 合并左心功能不全：心肌如不能复活，又岂能改善？ 合并多支血管病变：左主干、前降支近端等等。能不能完全血运重建？ acc/aha更权威地强调了，存活心肌面积小、无心肌缺血症状、手术成功率小的不主张行介入治疗。 这说明即使有存活心肌，也需要足够的存活心肌。 还需要心肌缺血的症状和有足够把握的成功机会。 才可以进行