上消化道出血诊疗指南精品讲稿

1、上消化道出血诊疗指南上消化道出血诊疗指南 目目 录录 急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 不明原因消化道出血不明原因消化道出血 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲 张出血的防治共识张出血的防治共识 急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 1.1.定义定义 急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonvarieealupper gastrointestinal bleeding，anvugib)系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空

2、肠吻合患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为5010万一万一15010万，病死率为万，病死率为6一一10。anvugib anvugib 的诊断的诊断一般诊断一般诊断病因诊断病因诊断定性诊断定性诊断 2. anvugibanvugib的诊断的诊断一一般般诊诊断断症状及体症状及体征征内镜检查内镜检查易 误 诊 为易 误 诊 为anvijgib呕血和呕血和(或或)黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消

3、化道出血诊断基本可成立。性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无明便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无明显出血，此类患者不应漏诊显出血，此类患者不应漏诊无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，出血病灶，anvugib诊断可确立诊断可确立某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物入食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等如铁剂、铋剂等)和食和食物物(如动物血等如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者引起粪便发黑

4、。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 anvuoibanvuoib的病因诊断的病因诊断病病因因 非甾体消炎药非甾体消炎药(nsaids)、阿司匹林、阿司匹林或其他抗血小板聚集或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化药物也是引起上消化道出血的重要病因道出血的重要病因多为上多为上消化道消化道病变病变其中以消化性溃疡、其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常化道黏膜炎症最为常见见少见病因的有食管贲门黏膜少见病因的有食管贲门黏膜撕裂综合征、上消化道血管撕裂综合征、上消化道血管畸形、胃黏膜脱垂或套叠、

5、畸形、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等肿瘤等。 少数为少数为 胆胰疾胆胰疾 患患某些全身性疾病，如感染、肝某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病结缔组织病等也可引起本病anvuoibanvuoib的病因诊断的病因诊断注意：注意：重视病史与体征在病因诊断中的作用重视病史与体征在病因诊断中的作用 如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激原；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等

6、表现；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。内镜检查是病因诊断中的关键内镜检查是病因诊断中的关键 内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后2448 h内进行，并备好止血药物和器械。 有循环衰竭征象者，如心率120次min、收缩压30 mmhg、血红蛋白2个病变，要判断哪个是出血性病灶。anvuoibanvuoib的病因诊断的病因诊断 不明原因消化道出血不明原因消化道出血 是指经常规内镜检查(包括胃镜与结肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和(或)黑便、血便等肉眼可见的出血。 显性出血可行下

7、列检查：仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描(如99锝标记患者的红细胞)，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影。有条件的单位，可以考虑做胶囊内镜或单(-双)气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠有否病变。对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。anvugibanvugib的定性诊断的定性诊断 对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行情况许可，应在直视下进行活组织检查活组织检查以明确以明确病病灶性

8、质。灶性质。3.3.出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断3.1 3.1 实验室检查：实验室检查： 常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。3.23.2失血量的判断失血量的判断 病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床综合指标判断失血量的多寡，如根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状、心率和血压、实验室检查)来判断失血量，休克指数(心率收缩压)是判断

9、失血量的重要指标(表1)。 体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、意识和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。大量出血是指出血量l 000 ml或血容量减少20的出血，急需输血纠正。表表1 1 消化道出血病情严重程度分级消化道出血病情严重程度分级 分级分级 失血量失血量 （mlml） 血压血压 mmhg mmhg 心率、心率、 次次/ /分分血红蛋白血红蛋白（g/lg/l） 症状症状休克指数休克指数 轻度轻度500500基本正常基本正常 正常正常无变化无变化 头晕头晕 0.5 0.5 中度中度500-1000500-1000下降下降 10010070-1

10、0070-100晕厥、口晕厥、口渴、少尿渴、少尿 1 1 重度重度10001000收缩压收缩压 8080 1201207005 mlkg-1h-1)，提示出血停止。 大量出血的患者可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助。(1)临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白浓度与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜

11、血 (2)内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征来判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的forrest分级。forrest ia， 喷射样出血喷射样出血 forrest ib， 活动性渗血活动性渗血 forrest iia， 血管裸露血管裸露 forrestb， 血凝块附着血凝块附着 forrestc， 黑色基底黑色基底 forrest ， 基底干净基底干净推荐对推荐对forrest ia-b的出血病变行内镜下止血治疗。的出血病变行内镜下止血治疗。5.4预后的评估病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将anvug

12、ib分为轻、中、重度。年龄65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低及需要输血者的再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高rockall评分系统分级(表2)：rockall评分系统仍是目前临床广泛使用的评分依据，该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患者分为高危、中危或低危人群。blatchford评分系统分级(表3)表表2 急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的rockall再出血和死亡危险性评分再出血和死亡危险性评分变量变量 评评 分分 1 1 2 2 3 3 4 4年龄年龄（岁）（岁）60100mmhg(1

13、 mmhg=o100mmhg(1 mmhg=o133 kpa)133 kpa)。心率。心率100100 mm hg100 mm hg，心率，心率100100次次min min ； c. c.收缩压收缩压100mmhg100100次次minmin； 积分积分5 5分为高危，分为高危，3434分为中危，分为中危，0202分为低危分为低危4 4、anvugibanvugib的治疗的治疗1出血征象的监测液体复苏止血措施123( (一一) )出血征象的监测出血征象的监测症状和实验室检查症状和实验室检查生命体征和循环状况生命体征和循环状况记录呕血、黑便和便血的频度、记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、

14、次数和总量，颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素蛋白、红细胞压积与血尿素氮等，需要注意红细胞压积氮等，需要注意红细胞压积在在242472 h72 h后才能真实反映后才能真实反映出血程度。出血程度。监测意识状态、心率和血压、肢监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患压、血清乳酸

15、测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和者常需心电、血氧饱和度和呼吸呼吸监护。监护。( (二二) )液体复苏液体复苏1.1. 血容量的补充血容量的补充应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1)；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差30mmhg,尿量05 ml(kgh)；中心

16、静脉压改善。2.2.液体的种类和输液液体的种类和输液常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大(如减少血容量20)时，可输入胶体扩容剂。下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：收缩压30 mmhg；血红蛋白70 gl，hct120次min)。3.3.血管活性药物的使用血管活性药物的使用在积极补液的前提下，可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺),以改善重要脏器的血液灌注。( (三三) )止血措施止血措施 1 1 内镜下止血内镜下止血优点优点：效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。常用的内镜止血方法常用的内镜止血方法：药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。药物注射可选用l：1

17、0 000肾上腺素盐水、高渗钠一肾上腺素溶液(hse)等，其优点为简便易行；热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术(apc)、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。2.抑酸药物优点：酸药能提高胃内ph值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。h2受体拮抗剂受体拮抗剂 埃索美拉唑埃索美拉唑 奥美拉唑奥美拉唑 泮托拉唑泮托拉唑 兰索拉唑兰

18、索拉唑 雷贝拉唑等雷贝拉唑等 雷尼替丁雷尼替丁 法莫替丁等法莫替丁等质子泵抑制剂质子泵抑制剂临床资料表明：临床资料表明：ppis的止血效果显著优于h2ra，起效快并可显著降低再出血的发生率。尽可能早期应用ppis，内镜检查前应用ppis可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要。内镜介入治疗后，应用大剂量ppis可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率。静脉注射ppis剂量的选择：推荐大剂量ppis治疗，如埃索美拉唑80 mg静脉推注后，以8mgh速度持续输注72 h，适用于大量出血患者；常规剂量ppis治疗，如埃索美拉唑40 mg静脉输注，1次12 h。实用性强，适于基层医院开展

19、。 3. 3. 止血药物止血药物 止血药物对anvugib的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。 4. 4. 选择性血管造影选择性血管造影 有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。 5. 5. 手术治疗手术治疗 药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者，可考虑手术治疗。5.5.原发病的治疗原发病的治疗 对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用nsaids、阿司匹林等药物者，一般推荐同时服用ppis或黏膜保护剂。不明原因消化道出血

20、诊治推荐流程不明原因消化道出血诊治推荐流程 一、概述 ogib指常规消化内镜检查(包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛门直肠至回盲瓣的结肠镜)和x线小肠钡剂检查(口服钡剂或钡剂灌肠造影)或小肠ct不能明确病因的持续或反复发作的出血。 可分为不明原因的隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，后者表现为黑便、血便或呕血等肉眼可见的出血。 ogib占消化道出血的35，其可能的多数病因见表1。 部位部位 病因病因 上消化道上消化道血管扩张性病变、静脉曲张、胃窦血管扩血管扩张性病变、静脉曲张、胃窦血管扩张征、门静脉高压性胃病张征、门静脉高压性胃病 中消化道中消化道 年

21、龄年龄4040岁岁肿瘤、美克尔（肿瘤、美克尔（meckelmeckel）憩室、克罗恩病）憩室、克罗恩病、乳糜泻、乳糜泻 年龄年龄4040岁岁血管扩张性病变、乳糜泻、非甾体抗炎药血管扩张性病变、乳糜泻、非甾体抗炎药性肠病性肠病 下消化道下消化道血管扩张性病变、新生物血管扩张性病变、新生物 少见病因少见病因胆道出血、胰性出血、主动脉肠瘘胆道出血、胰性出血、主动脉肠瘘二、二、 ogibogib的诊断方法与评价的诊断方法与评价 (一)病史和体格检查 对ogib患者首先应仔细询问病史(包括目前症状、既往史、用药史、家族史等)。如果患者有消瘦或梗阻症状，提示小肠疾病的可能性大；而老年患者如有肾病或结缔组织

22、病等，则血管病变的风险较高。详细可靠的病史和体格检查有助于减少漏诊率。 (二)内镜检查 1.常规内镜：常规内镜包括上消化道内镜和结肠镜检查，为ogib的初步检查。初次检查时可能因病灶微小、位置隐蔽或检查者经验不足等造成漏诊，易被漏诊的病变有血管扩张、息肉、位于视野盲区的病变等。初次检查阴性的患者必要时可重复内镜检查，有助于提高诊断率及减少漏诊率。 2胶囊内镜(capsule endoscopy，ce)目前ce检查已成为小肠疾病的一线检查技术和ogib诊断的主要方法。ce对ogib的诊断率约为62，重复检查能提高诊断率，对于持续性出血和显性出血ogib患者的诊断率高于间歇性和隐性出血者。 3.小

23、肠镜：小肠镜与ce检查在ogib诊断中有互补作用，当ce发现可疑病灶或有ce检查禁忌证时可行小肠镜检查以明确诊断或进行治疗。双气囊小肠镜(dbe）对于ogib的诊断率约为4375，且对显性出血的ogib诊断阳性率高于隐性出血的ogib。单气囊小肠镜(single-ballooncnteroscopy，sbe)是一项较新的小肠镜技术，根据已有研究，其对ogib的诊断率约为60，与dbe相似。螺旋式小肠镜(spiralenteroscopy，se)是近来正在研发的一项新技术。推进式小肠镜是较传统的小肠检查技术，插入深度在幽门下端50150cm，但患者依从性较差，操作技术要求高，仅适用于近端小肠病灶

24、的检查和治。探条式小肠镜依靠肠蠕动推进内镜前行，可观察至深部小肠，但因插入时间过长及患者不适感强，目前已较少应用。 ( (三三) ct) ctmrimri小肠影像学检查小肠影像学检查 ctmri小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被患者接受。可以在相对短的时间内花费较少的费用来完成对整个小肠的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可以显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于手术前的评估，适合不能耐受内镜检查、内镜不能通过的患者或作为0gib筛查。mri检查虽无x线射线，软组织分辨高，但相对费时，且目前空间分辨率尚不如ct检查，因此目前0gib的小肠影像学检测主要推荐ct检查 1ct小肠灌

25、肠ct小肠造影： ct小肠灌肠ct小肠造影对ogib患者，尤其是显性ogib患者的诊断准确率较高。阳性结果能提示消化道出血的来源，有助于明确诊断。ct小肠灌肠ct小肠造影对于浅表溃疡、糜烂及血管病变的诊断率不高。 2mri小肠灌肠mri小肠造影： 目前其应用于ogib诊断的相关研究较少，其诊断价值尚不明确。 (四)血管造影 血管造影是一项有创性检查，适用于活动性出血(出血速率05 mlmin)患者，对ogib的诊断率约为40。 (五)核素扫描 核素扫描仅对活动性出血(出血速率0105 mlmin)有诊断价值。 (六)小肠钡剂检查 小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。随着小肠ct、小肠

26、mri、ce及dbe的发展，小肠钡剂检查在小肠疾病诊断中的地位正在逐步降低。 (七)外科手术和术中内镜检查 外科手术是ogib最后的检查手段。主要用于无法成功进行dbe检查或大出血者。术中内镜检查对ogib的诊断率约为70100。研究表明，外科手术结合术中内镜检查的诊断率较单纯外科手术提高50100。见表2。三、三、ogibogib诊断流程诊断流程四、四、0gib0gib的治疗的治疗支持支持药物药物内镜内镜 血管造影血管造影下栓塞下栓塞病因治疗病因治疗性激素，如炔性激素，如炔雌醇和炔诺酮等雌醇和炔诺酮等生长抑素及其生长抑素及其类似物类似物(如奥曲肽如奥曲肽)沙利度胺，沙沙利度胺，沙利度胺禁用于

27、生利度胺禁用于生育期女性。育期女性。促红细胞生成促红细胞生成素素根据患者临床状态、根据患者临床状态、循环容量缺失程度、循环容量缺失程度、出血速度、年龄及出血速度、年龄及并发症情况给予适并发症情况给予适当的补液及输血治当的补液及输血治疗，以维持生命体疗，以维持生命体征并创造条件进行征并创造条件进行病因诊断。对缺铁病因诊断。对缺铁性贫血的给予补铁性贫血的给予补铁以纠正贫血。以纠正贫血。病变部位不明或病变部位不明或病变弥漫，不适病变弥漫，不适用内镜治疗、手用内镜治疗、手术治疗或血管造术治疗或血管造影栓塞治疗及治影栓塞治疗及治疗无效者，可考疗无效者，可考虑药物治疗。虑药物治疗。对于对于0gib患者的患

28、者的治疗，尤其对急治疗，尤其对急性大出血患者，性大出血患者，应先复苏再明确应先复苏再明确诊断。诊断。对对双气囊小肠双气囊小肠镜镜检查发现病检查发现病变者，可同时变者，可同时治疗小肠血管治疗小肠血管损害且维持缓损害且维持缓解时间较长。解时间较长。主要用于主要用于ogib急性大量出血。急性大量出血。肝硬化门静脉高压食管胃静脉肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识曲张出血的防治共识 一、基本概念一、基本概念1.1.食管胃静脉曲张出血的治疗目的：食管胃静脉曲张出血的治疗目的：a.a.控制急性食管胃静脉曲张出血；控制急性食管胃静脉曲张出血；b.b.预预防食管胃静脉曲张首次出血（一级预防）与再次出血

29、（二级预防）；防食管胃静脉曲张首次出血（一级预防）与再次出血（二级预防）；c.c.改善改善肝脏功能储备。肝脏功能储备。2.2.食管胃静脉曲张出血与再出血：食管胃静脉曲张出血与再出血：食管胃静脉曲张出血的诊断：出血食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48h48h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血、断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血、曲张静脉上有曲张静脉上有“血栓头血栓头”。虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲。虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。张。提示食管胃静脉曲张

30、出血未控制的征象：提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72h内出现以下表现之一者为继内出现以下表现之一者为继续出血。续出血。6h内输血内输血4个单位以上，生命体征不平稳。收缩压个单位以上，生命体征不平稳。收缩压70mmhg，心，心率率100次次/分或心率增加分或心率增加20次次/分；间断呕血或黑便，收缩压降低分；间断呕血或黑便，收缩压降低20mmhg以上或心率增加以上或心率增加20次次/分，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；药物或分，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/l

31、。提示食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。出血提示食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血或黑便；收缩压降低控制后再次有活动性出血的表现（呕血或黑便；收缩压降低20mmhg以上或以上或心率增加心率增加20次次/分；在没有输血的情况下血红蛋白含量下降分；在没有输血的情况下血红蛋白含量下降30g/l 以上）。以上）。早期再出血：出血控制后早期再出血：出血控制后72h-6周内出现活动性出血。迟发性再出血；出血周内出现活动性出血。迟发性再出血；出血控制控制6周后出现活动性出血。周后出现活动性出血。3.食管胃静脉曲张分级我国的分型

32、方法：a.按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级。轻度：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲 张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有无红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。b.胃静脉曲张的分类主要根据其与食管静脉的关系以及在胃内的定位 食管胃静脉曲张是食管静脉曲张的延伸，可分为3型。最常见的为1型静脉曲张，显示为连续的食管静脉曲张，沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2-5cm。这种静脉曲张较直，被认为是食管静脉的延伸，其处置方法与食管静脉曲张类似。2型静脉曲张沿胃底大弯延伸

33、，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。3型静脉曲张既向小弯延伸，又向胃底延伸。 孤立的胃静脉曲张不伴食管静脉曲张，分为2型。1型位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结节样等。出现此型，需除外腹腔、脾静脉栓塞。2型位于胃体、胃窦或幽门周围，此行十分罕见。child-pughchild-pugh分级标准分级标准临床生化指标 1分 2分 3分肝性脑病（级） 无 1-23-4腹水 无 轻度 中、重度总胆红素 34 34-5151白蛋白 35 28-3528凝血酶原时间延长 170为3分； 分级：a级：56分 手术危险度小，预后最好； b级：79分 手术危险度中等； c级：10分 手

34、术危险度较大，预后最差。 二、出血的一级预防二、出血的一级预防1.不同程度静脉曲张的预防措施：不推荐无静脉曲张者使用非选择性-受体阻滞剂预防出血。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3年胃镜检查1次。建议有轻度静脉曲张患者每1-2年胃镜检查1次。建议失代偿期肝硬化患者每年检查1次。轻度静脉曲张者若出血风险较大，推荐使用非选择性-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血。出血风险不大时，使用非选择性一受体阻滞剂的长期益处并未得到证实。但需重视对原发病的治疗，如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等。对于轻度静脉曲张未使用-受体阻滞剂者，应每12年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检查1次。对于肝硬化伴中、重度静

35、脉曲张但从未出血者，若出血风险较大：推荐使用非选择性-受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血。若出血风险不大，推荐使用非选择性-受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于那些有-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗。有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗(eis)。2.一级预防药物一级预防药物 非选择性-受体阻滞剂 药物及使用方法： 普萘洛尔起始剂量10 mg、每日2次，渐增至最大耐受剂量；纳多洛尔起始剂量20 mg、每日1次，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。 应答达标的标准：肝静脉压力梯度下降至12 mmhg以下或较基线水平下降20。若不能检测肝静脉压力梯度，则应使静息心率

36、下降到基础心率的75或静息心率达5060次min。 禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管 病变、急性出血期。 不良反应：头晕、乏力、呼吸困难、性功能障碍 硝酸酯类药物及使用方法：硝酸酯类药物及使用方法： 分为短效(硝酸甘油)和长效二硝酸异山梨醇酯(从每日3次、每次10 mg开始，逐渐增至80 mgd)、5一单硝酸异山梨醇酯(从每日2次、每次10 mg开始，逐渐增至80 mgd)。 不良反应主要有头晕、头痛、耳鸣、恶心、心动过速等。5一单硝酸异山梨醇酯与套扎治疗、普萘洛尔比较，在预防首次出血时虽死亡率无明显差异，但作

37、用较弱，且不良反应较多，因此不推荐单独使用。 非选择性非选择性p p受体阻滞剂受体阻滞剂+ +硝酸酯类药物：硝酸酯类药物： 不能减少单用普萘洛尔者的出血风险，且联合用药不良反应更多，因此不推荐常规使用，但对非选择性p受体阻滞剂效果不佳者可加用硝酸酯类药物。 其他可降低门静脉压力的药物：其他可降低门静脉压力的药物： 包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、螺内酯等，但尚需大规模临床研究进一步验证其疗效。 3.病因治疗 引起肝纤维化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、遗传代谢及药物性肝病等，应重视对其病因的治疗。三、控制活动性出血三、控制活动性出血 综合治疗综合治疗内

38、镜下治疗措施内镜下治疗措施介入治疗介入治疗外科手术治疗外科手术治疗(一)综合治疗对中等量及大量出血的早期治疗措施主要是纠正低血容量性休克、止血、防止胃肠道出血相关并发症、监测生命体征和尿量。1恢复血容量：保持静脉通畅，以便快速补液输血。应尽早恢复血容量，根据出血程度确定扩容量及液体性质，以维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在80 gl以上。需要强调的是，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。避免仅用氯化钠溶液补足液体，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。必要时应及时补充血浆、血小板等。血容量充足的指征：收缩压90120 mmhg；脉搏40 mlh、血na+140 mmoll；神志清楚或好转、无明显脱水貌。2.应用降低门静脉压力药物和其他药物： 药物治疗时静脉曲张出血的首选治疗手段，-受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用。血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等。为减少不良反应，静脉持续使用最高剂量血管加压素的时间不超过24h。垂体后叶素用法同血管加压素，0.2-0.4u/min连续静脉泵入，最高可加至0.8u/min。常联合静脉输入硝酸酯类药物，并保证收缩压大于90mmhg。生长抑素及其类似物：这类药包括十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似物等。生长抑素与硝酸甘油联用不但不能加强疗效，反