下肢深静脉血栓的治疗ppt课件

1、下肢深静脉血栓的治疗下肢深静脉血栓的治疗上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科上海交通大学医学院血管病诊治中心上海交通大学医学院血管病诊治中心上海交通大学医学院创伤医学研讨所上海交通大学医学院创伤医学研讨所(血管外科血管外科静脉血栓构成，指血液在错静脉血栓构成，指血液在错误的地方发生错误的事件。误的地方发生错误的事件。美国每年超越美国每年超越25万人患病万人患病据不完全统计据不完全统计 我国尚无准确统计资料我国尚无准确统计资料发生率有逐年上升趋势发生率有逐年上升趋势 下肢深静脉血栓构成后，静脉血液回流妨碍，静息下肢深静脉血栓构成后，静脉血液回流妨碍

2、，静息形状和运动时静脉压升高。长期静脉高压情况下导致严形状和运动时静脉压升高。长期静脉高压情况下导致严重的深静脉血栓后遗症。重的深静脉血栓后遗症。临床表现：临床表现： 肿胀肿胀 疼痛疼痛 静脉曲张静脉曲张 足靴区营养妨碍性改动：足靴区营养妨碍性改动： 色素冷静色素冷静 湿疹湿疹 溃疡等溃疡等一、诊一、诊 断断1.临床病症和体症临床病症和体症2.双功彩超双功彩超3.静脉造影静脉造影4.MRV或或CTV深静脉血栓构成的诊断和治疗指南深静脉血栓构成的诊断和治疗指南 2021年中华医学会年中华医学会ACCP关于下肢深静脉血栓治疗指关于下肢深静脉血栓治疗指南南 美国胸内科医师学会美国胸内科医师学会 AC

3、CP、American College of Chest Physicians) 解读解读 DVT的诊断的诊断 DVT的危险要素的危险要素 原发性要素原发性要素 继发性要素继发性要素抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 损伤损伤/骨折骨折 血小板异常血小板异常先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 蛋白蛋白S缺乏缺乏 脑卒中脑卒中 手术手术血栓调理蛋白血栓调理蛋白(thrombomodulin) 因子缺乏因子缺乏 高龄高龄 制动制动高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 中心静脉插中心静脉插管管 恶性肿瘤化疗恶性肿瘤化疗抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体 下肢静脉功下肢静脉

4、功能不全能不全 肥胖肥胖纤溶酶原激活物抑制剂过多纤溶酶原激活物抑制剂过多 吸烟吸烟 心功能衰竭心功能衰竭凝血酶原凝血酶原20210A基因变异基因变异 妊娠妊娠/产后产后 长途游览长途游览蛋白蛋白C缺乏缺乏 Crohn病病 口服避孕药口服避孕药因子因子Leiden突变突变(活化蛋白活化蛋白C抵抗抵抗) 肾病综合征肾病综合征 狼疮抗凝物狼疮抗凝物纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 血液高凝血液高凝 (红细胞增多红细胞增多症症, Waldenstrom 巨球蛋白血巨球蛋白血症症) 人工资料外表人工资料外表 下肢下肢DVT诊断的临床评分临床特征分值诊断的临床评分临床特征分值 (wells评分方法评分方法)1.肿

5、瘤肿瘤 12.瘫痪、或近期下肢石膏固定瘫痪、或近期下肢石膏固定 13.近期卧床近期卧床3天，或大手术后天，或大手术后12周内周内 14.沿深静脉走行的部分压痛沿深静脉走行的部分压痛 15.整个下肢的水肿整个下肢的水肿 16.与健侧相比，小腿肿胀大于与健侧相比，小腿肿胀大于3cm胫骨粗隆下胫骨粗隆下10cm处丈量处丈量 17.既往有既往有DVT病史病史 18.凹陷性水肿有病症腿部更严重凹陷性水肿有病症腿部更严重 19.有浅静脉的侧支循环非静脉曲张性有浅静脉的侧支循环非静脉曲张性 110.其他诊断能够性大于或等于其他诊断能够性大于或等于DVT -2临床能够性：低度临床能够性：低度0；中度，；中度，

6、12分；高度，分；高度，3。 假设双侧下肢均有病症，以病症严重的假设双侧下肢均有病症，以病症严重的一侧为准。一侧为准。二、二、DVT的辅助检查的辅助检查1、阻抗体积描记测定、阻抗体积描记测定 (PVL)2、血浆、血浆D二聚体测定二聚体测定 3、彩色多普勒超声探查、彩色多普勒超声探查 4、放射性核素血管扫描检查、放射性核素血管扫描检查 5、螺旋、螺旋CT静脉造影静脉造影computed tomo-venography，CTV 6、静脉造影：是、静脉造影：是DVT诊断的诊断的“金规范金规范 三、DVT能够性评价 流程 低度能够性 中度/高度能够性 D-dimer检测 下肢静脉超声检查 阳性 阴性

7、阳性 阴性 下肢静脉超声检查 排除 治疗 下肢静脉超声检查 阳性 阴性 阳性 阴性 治疗 排除 治疗 影像学检查 阳性 阴性 治疗 排除四、治疗方法四、治疗方法非手术治疗非手术治疗手术手术 治治疗疗 一早期一早期DVT的治疗的治疗 DVT的早期抗凝治疗可皮下注的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素和肝素射低分子肝素和肝素 引荐引荐 对于有客观根据确诊为对于有客观根据确诊为DVT的的患者，引荐运用皮下注射低分子肝素患者，引荐运用皮下注射低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。或静脉、皮下注射肝素。 对于临床高度疑心对于临床高度疑心DVT的患者，的患者，如无忌讳，在等待检查结果期间如无忌讳，在等待检查结果期间

8、,可可思索抗凝治疗，根据确诊结果断定能思索抗凝治疗，根据确诊结果断定能否继续抗凝治疗。否继续抗凝治疗。引荐引荐 对于急性对于急性DVT患者患者,引荐引荐12小时小时一次的皮下注射低分子肝素一次的皮下注射低分子肝素; 对于严重肾功能衰竭的患者对于严重肾功能衰竭的患者,建建议运用静脉肝素，谨慎思索低分子肝议运用静脉肝素，谨慎思索低分子肝素。素。 二溶栓治疗二溶栓治疗 实际上运用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可实际上运用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为作为DVT患者的治疗措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶患者的治疗措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗能够添加出血的风险。溶栓药治疗

9、早期栓治疗能够添加出血的风险。溶栓药治疗早期DVT可减少可减少PTS的发生尚不确定。的发生尚不确定。引荐引荐 治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下，治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下，可思索运用溶栓治疗。可思索运用溶栓治疗。 导管溶栓导管溶栓 导管溶栓与全身溶栓相比具有一定的优势，但有报道导导管溶栓与全身溶栓相比具有一定的优势，但有报道导管溶栓与部分和全身出血有关系，并且需求在与常规抗凝比管溶栓与部分和全身出血有关系，并且需求在与常规抗凝比较，对效益较，对效益/风险进展仔细的评价后，方可适用于患者。风险进展仔细的评价后，方可适用于患者。引荐引荐 建议导管溶栓的运用应限定于

10、某些选择性患者建议导管溶栓的运用应限定于某些选择性患者,如较严重如较严重的髂股静脉血栓患者。的髂股静脉血栓患者。治疗当日治疗当日溶栓后溶栓后24小时小时溶栓后溶栓后9月月导管溶栓病例导管溶栓病例三手术取栓三手术取栓 手术静脉取栓主要用于早期近端手术静脉取栓主要用于早期近端DVT，手，手术取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效术取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效如如PTS、通畅率等仍不确定。因此对于严重患者，、通畅率等仍不确定。因此对于严重患者，如某些严重的髂股静脉血栓构成，股青肿患者可如某些严重的髂股静脉血栓构成，股青肿患者可思索运用。思索运用。 引荐引荐 对于某些选择性患者对于某些选

11、择性患者,如较严重的髂股静脉如较严重的髂股静脉血栓构成，可思索运用取栓术。血栓构成，可思索运用取栓术。四下腔静脉滤器四下腔静脉滤器引荐引荐 对于抗凝治疗有忌讳或对于抗凝治疗有忌讳或有并发症有并发症,或者充分抗凝治疗或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞的情况下反复发作血栓栓塞症的患者症的患者,建议放置下腔静脉建议放置下腔静脉滤器。滤器。 特别反复发生特别反复发生PE的患者，的患者，具有剧烈指征放置下腔静脉具有剧烈指征放置下腔静脉滤器滤器下腔静脉下腔静脉滤器植入滤器植入防止致命防止致命的肺栓塞的肺栓塞VenaTechTM LP 永久性腔静脉滤器永久性腔静脉滤器下腔静脉暂时性滤器下腔静脉暂时性滤

12、器 Tempofilter II 早期深静脉血栓患者建议卧床休憩为主，抬高早期深静脉血栓患者建议卧床休憩为主，抬高患肢。患肢。 维生素维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维维持在持在2.03.0，需定期监测。，需定期监测。 对于继发于一过性危险的对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者初次发作患者,引荐运用维生素引荐运用维生素K拮抗剂至少拮抗剂至少3个月；个月； 对于特发性对于特发性DVT的初次发作患者的初次发作患者,引荐运用维引荐运用维生素生素K拮抗剂至少拮抗剂至少6至至12个月或更长时间的抗凝；个月或更长时间的抗凝； 对于有两次以上发作的对于有两次以上发作的DVT患者，建议长期治患者，建议长期治疗。疗。 对于长期抗凝治疗患者，应定期进展风险效益对于长期抗凝治疗患者，应定期进展风险效益评价以决议能否继续治疗评价以决议能否继续治疗五其他治疗五其他治疗 早期深静脉血栓患者建议卧床休憩为主，抬高患早期深静脉血栓患者建议卧床休憩为主，抬高患肢。肢。 维生素维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持维持在在2.03.0，需定期监测。，需定期监测。 对于继发于一过性危险的对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者初次发作患者,引引荐运用维生素荐运用维生素K拮抗