智力残疾康复训练档案

1、0-10岁贫困残疾儿童智力残疾康复训练档案姓名省市县（市、区）乡镇（街道）康复治疗同意书尊敬的患儿家长：您好丨！康复训练是为了帮助患儿最大程度地恢复身体、社会生活能力。 为保证治疗正常开展，提高治疗效果，我们需要您积极配合遵从如下规定：1、如患儿患有先天性心脏病、癫痫、传染病、重度智力障碍等疾病，家 长应事先告知，经协调可采用家庭康复，如未告知的话后果自负。2 、需要按康复训练计划在约定的时间接受康复训练。3 、因身体或者其它原因不能按时进行康复训练，需要提前通知经治医 生。4 、康复训练时需要遵守康复训练计划，在专业人员指导下开展康复训 练，以免发生不必要的损伤，避免康复秩序混乱。5 、非康

2、复训练时间希望不要在康复训练区内逗留，也不要未经允许自行 进行康复锻炼。我们对非治疗时间所发发生的意外事件不承担责任。6 、康复训练时间可有一名家长陪同。根据您的病情，患儿在康复训练时可能出现主要合并症包括：1、不慎跌倒发生骨折和撞伤；2、运动时出现体位性低血压、低血糖或高血糖反应；3、潜在心血管疾病发作；4、骨折内固定患者的内固定钢板或螺钉松动脱落；5、训练后出现肌肉酸痛，关节肿胀，疲劳，痉挛等；其它：如果您对康复训练有疑问，想要拒绝或终止医生开立的康复训练项目， 请务必与经治医生和治疗师充分沟通，以免造成不必要的治疗差错，贻误您 的病情。为了不影响您在住院期间的康复治疗和我们对您的服务，请

3、您认真 阅读了解上述情况，积极配合我们的工作，并签署康复训练同意书。家长姓名：委托训练项目：与委托人关系：训练登记姓名性别民族出生年月年月家庭住址家长姓名与残疾儿童关系联系电话智残级别一级二级三级四级是否伴有其它残疾视力听力言语肢体精神多重诊断机构及时间机构名称：诊断结果：智商（IQ）:社会适应能力：诊断时间：年 月致残原因遗传发育障碍疾病创伤或意外伤害中毒与过敏反应不 良文化因素其他原因不明既往医疗、康复情况药物治疗手术其他传统方法上幼儿园康复治疗上学需要说明的情况康复医师签名年 月曰注：1.此表由康复医师在相应的栏目文字描述或在“”中划V。2. “需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细

4、说明或未涉及到的康复训练服务相关内 容。训练评估领域项目指导语器具及情景分值评分依据评估计分初 次中 期末期3能自己连续翻身1翻身儿童仰卧位，从彩色玩具或带2需要小部分帮助一侧逗引其翻身响玩具、垫子1需要大部分帮助0完全依赖帮助3自己独立坐好并保持2坐请看着我坐好床、椅子、垫子2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助请你爬过来！（老师爬行示 范）3独立用双手、双膝支撑爬行3爬垫子2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助3从坐位、跪位（半跪位）或手扶双运4站来，站起来！椅子、垫子2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助扶着走过来。把 小车推过来。自 己走过来。3独立完成动步行有

5、扶乎的楼梯2需要小部分帮助5小助行车1需要大部分帮助0完全依赖帮助3独立完成能上下台阶咱们一起上楼，有扶于的楼梯2需要小部分帮助6再下楼！1需要大部分帮助0完全依赖帮助3独立完成力跑请你向老师这宽敞场地2需要小部分帮助7边跑过来1需要大部分帮助0不能完成3能独立伸手将玩具拿过来伸手取物请你伸出手，把玩具2需要小部分帮助8玩具拿过来1需要大部分帮助0完全依赖帮助3独立完成捏取请你把积木拿米花、糖果、积2大部分能9过来木1小部分能0不能完成你能把瓶盖拧开 吗？你能把瓶盖 盖好吗？3独立完成拧盖有盖的大小瓶2大部分能10子1小部分能0不能完成领域m页吾寻匕曰主冃分值-/ I 平初次中期末期系扣子材衣

6、外 衣大杉3芷21、 rj0nn00一2穿线K 用起另3£ torD2郅1、 IJn00n一3折纸纸3戎 芷02大0n1小00戎 不00n感知能力1注 视物K 本3n201ulnn能n0戎 不移动2追视物体ulnn歎主尔K1玩色彩302n10不n辨味道3分这 ?味具么 味苣十至口旧粪 貧、床 盐30n2亠"干 能01首 未 冲 1000n气味辨一分闻闻 味 道水t 香g3002C1能000n生比HT亍孔*音 分辨常活环境听 工么-斤、11 一 ? t 、言,声 9舌、 电敲声3亠"干 能02診干 能n1:< 或0n06触觉分这莫1 ?莫，厶 手什用是、椭、

7、、 庚KE光热 1 一 、 、 、 K4FE令限 湿果32顷 附 页60n126000n0认知能力1认识 的 存东你果 糖 具 玩3立 JT 置0n2找 会立 置0n1立置0n00领域项目指导语器具及情景分 值评分依据评估计分初 次中 期末期认3能准确分出相同物品2物品配对请你把相同东文具、洗漱用2能模仿分出大部分物品西放在一起具、玩具、水果1能模仿分出个别物品知0不能模仿分出物品你看看哪两种牙膏、牙刷，笔、3能分出3种有关系物品3认识物体物品在一起可本、毛巾、脸盆、2能分出2种有关系物品能常见的关系以完成一件碗、筷（任选31能分出1种有关系物品事？样）0不能分出有关系物品力3会认识3种以上颜

8、色4认识颜色你能找出红色、红、白、绿、黄、2会认识2-3种颜色白色、绿色?蓝、黑色等画1会认识1种颜色片、彩球0不会认色你在队伍前边、后教室座位、操场排队3会识别4个以上方位5认识方位边还是中间？坐2会识别2-4个方位在你左边是谁？1会识别1个方位右边是谁？0不会识别方位3认出3种以上形状6认识形状请你说出它是圆形、三角形、2认出2种形状什么形状？正方形、长方形1认出1种形状0不认识形状碗里而有东西3会分辨有无事情发生7分辨有无吗？屋里有人碗、杯子、瓶子2会分辨指定地点有无人（屋里、车吗？看到老师刚1会分辨容器内有无东西才做什么了？0不会分辨西红柿、白菜、 芹菜、黄瓜、苹 果、橘子3能说出常见

9、水果、蔬菜名称8认识蔬菜、这个叫什么？你2能说出大部分常见水果、蔬菜名称水果等食品喜欢吃什么？1能说出少数常见水果、蔬菜名称0不知道水果、蔬菜名称这是什么天图片或录像片3知道各种天气9知道天气气？（下雨、刮风、下2知道3-4种天气情况今天天气怎雪、阴天、晴天、1知道1-2种天气样？打雷、闪电等）0不知道天气情况鱼离开水会怎 样？生病了怎么 办？小朋友表现 好，老师会3知道3种情况10知道因果科普知识图片2知道2种情况关系1知道1种情况怎样？0不知道3点数1-3011点数你来数一数有木棍（30根）2点数1-20多少？1点数1-100点数1-3领域1顷吾n于旨>主冃分值十 I平初次中期末期一

10、2认识时间瞩尹几 予分暑？ 周苜T? ?万3星In213dv 天 .卜0n00n二认识钱多曰归、送道$?知戋3二21PP 乙1、IJn00nn语、H交往能力知道自己的名字名么什 q你字32100二单筍举合可给1 X 闭；元艮 - 巴巴主冃； 坐:请帀；# 手老上具 玩 子 椅30、指 从 听 会0u2-r 会- 是示?j1令指 多 较n0戎 不0n3表达水艮菜务玩1、3需 会02需 会01需 会0n0需0简单的句 4说短情 活 生3n2n1能0005语言交流适合境3nJ f 八&I1. 言 达5- 当 FFP th §n29 习 子 J 旳 J 一 急 41 己JJ 茯 达.

11、F 兑1n0二=| 五口 S 乂 M 不0n6写其木书力基能像出孑羊111? 雲尔字客 那青名巴 币。旳尔艺 來己椅 桌 笔 纸3会n2n1-1一HI 会0画nn0n生活自理能力着东西吃拿请品尝岂 食 纟文你果 水 品 食3F h E、 刘£ 、 刘02需0n1吃 tJ需00乞5不0人吃餐2用饭吃M 扌勺臼用盞 東你、夹 请饭子子勺30n2汤 盛 会0n1需0n00领 域 生 活 自 理 能 力项目指导语器具及情景分 值评分依据评估计分初 次中 期末期3用杯、碗喝水你会用吸管（杯 子、碗）喝水 吗？吸管、杯子、碗3会用吸管、杯子、碗喝水2需要少部分帮助喝水1需要大部分帮助喝水0会用吸

12、管喝水4小便自理你要小便吗？ 你自己去厕所小 便好吗？厕所3能独立找到正确的位置小便2稍加提示能正确入厕小便1需他人协助入厕小便0完全依赖帮助5大便自理你想大便吗？你 自己去厕所大便 好吗？厕所、手纸3自己入厕大便，便后会用手纸擦屁2稍加提示能完成1需提示并协助完成0完全依赖帮助6脱衣物请你把衣服脱 下来衣物3能自己脱衣服2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助7穿衣物请你把衣服穿 上衣物3能自己穿衣服2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助8穿鞋袜先穿上袜子，再穿上鞋袜子、鞋3能自己穿鞋袜2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助9刷牙水杯先接水，再把 牙膏挤在牙刷 上，拿好

13、牙刷放 在口中牙面上，上牙膏、牙刷、水 杯3独立完成挤牙膏、刷牙、漱口2小部分协助下完成1大部分帮助下完成0完全依赖他人清洁口腔10洗脸毛巾放在水盆里， 取出拧一拧，打 上香皂，在脸上 上下擦，再把毛 巾放在水中涮洗 后，提出拧T,往脸盆、毛巾、香 皂3自己完成洗脸，并擦干净2小部分协助下完成1大部分协助下完成0完全依赖帮助11洗手把手放入水中，两 手搓一搓，打上 肥皂，再搓，然 后放入水中，洗净脸盆、毛巾、肥 皂3自己完成洗于过程2小部分协助下完成1大部分协助下完成0完全依赖帮助12洗脚把脚放入水中， 用手搓脚，打上 肥皂，用水洗净， 用脚巾擦干脚盆、毛巾、月巴 皂3自己完成洗脚过程2小部分

14、协助下完成1大部分协助下完成0完全依赖帮助领域项目指导语器具及情景分 值评分依据评估计分初 次中 期末期睡觉时要盖好被 子，上边盖好双 肩，下边盖好 脚，不要露出后3自己会盖被子生13盖被子床、被子、枕头2小部分协助下完成活1大部分协助下完成背和双臂0完全依赖帮助自把被子里向上，3自己会叠被子，整理床铺14叠被子拉平展开，两边床、被子2小部分协助下完成理对折，两头对1大部分协助下完成折，再对折起来0完全依赖帮助能你家周围有商店、车站、邮局、饭馆吗？3自己能够认识家居环境和周围机构15认识家居家居环境录像2认识大部分家居 环境和周围机构力环境或现场1提示下认识部分家居环境周围机构0不知道家居周围

15、有什么本领域合计分:镜子里是你吗？3认识自己，正确指出身体各部位1知道自己照片里有你吗？招屮你的注和丙镜子、自己照片2能认出自己，能大部分认识身体部 位肢；指出你的眼、1能认出自己，能小部分认识身体部 位耳、鼻、口0不能认出自己，不能认识身体各部从照片屮指岀爸3指出并说出父母姓名、工作及其他2认识熟悉爸、妈妈,说出他全家照片2指出并说出父母姓名及其他家庭成社的人的名字，你家还1提示下，能说出家庭主要成员什么人？0只认识父母会你家里有哪些房3能独自回家，说出家庭周围环境特3认识家庭间？都干什么用？录像片、现场2知道家庭住址适环境你能从车站回家1能说岀家庭内部环境吗？你家住址？0不知道家庭内部环境

16、及住址应 能4知道居家离开家时怎么 办？大人不在家 时，陌生人敲门怎 么办？陌生人给 东西怎么办？3知道不接受陌生人的东西，不跟陌 生人走，不随便开家门，离开家知 道告诉家人，外出时锁好门安全图片、现场2知道大部分居家安全知识力1知道小部分居家安全知识0不知道居家安全知识现场（医院、车3自己认识公共设施5认识公共常见的公共设站、餐馆、影剧2提示下认识公共设施设施施有哪些？院、公厕、邮1提示下认识部分公共设施局）0不认识公共设施幼儿园、学校活3独自参加集体活动6参加集体你喜欢参加哪动场所；社区、2带领下参加集体活动活动些集体活动？家庭娱乐活动1带领下参加少数集体活动场所0不参加集体活动领域项目指

17、导语器具及情景分 值评分依据评估计分初 次中 期末期7懂得安全 常识你知道用火、 水、电安全常识 吗？你知道怎样 使用剪刀吗？你 知道怎样遵守交 通规则吗？安全教育图片、录像带3懂得用水、用火、用电、用剪刀、 过马路注意事项2在提示下懂得大部分安全常识1在提示下懂得用火、水、电安全 常识0不懂得安全常识本领域合计分：注：1.此表由康复医师填写。2. 训练对象的初次评估需对六个领域60个项目项逐一进行整体评估，中期 和末期主要针对初次评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估。3. 在进行评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具4. 评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行

18、评分。训练计划经1年训练后预期实康 复 目 标现：运动能力改善 感知能力提高 认知能力提高语 言交往能力提高 生活自理能力提明显改善明显 提高明 显提高明显提咼明显提依删豳澈册定重点傭迪獅为： 身宇瞥爬伸手取物囲躍2.感知能力:' 步行匚系扣子口站拧盖阶跑 操子折纸训练项目注视物体追视移动物体分辨常见生活环境声音3.认 知能力： 认识物体的存在 认识形状知道曲黝豳己就 语言交往能力：沁有淞 的名字语言交流点数5.生活自理能力：服从简单指 令分辨味道触觉分辨认识物体常见的关系分辨气味认识颜认识蔬菜、水果極知道天气情况口品认识时间认识钱币表达需求说简单的短句拿着东西吃用餐具吃饭脱衣物穿衣物

19、洗手洗脚6. 社会适应能力：用杯、碗喝水穿鞋袜盖被子小便自理大便自理刷牙洗脸叠被子 口认识家居坏知道自己认识熟悉的人认识公共设施参加集体活动认识家庭环境 懂得安全常识知道居家安1智力残疾儿童系统康复训练（中国残联训练指2.智力残疾康复普及读物、康复指导丛编）口（中国书导材料3.智力残疾康复训练音像制品残联编）口4.省残联认定的训练指导材料（中国残联编）训练场所区（县）级以上机构社区康复站（点）家庭康复医师签名康复治疗师签名制定计划日期注：此表由康复医师在相应栏目内文字描述或“中划丿训练记录记录日期年月日康复治疗师签名：家长签名：满意度记录日期年月日康复治疗师签名：家长签名：满意度记录日期年月日满意 康复治疗师签名：家长签名：度：记录日期年月日康复治疗师签名：家长签名:满意度训练记录记录日期年月日康复治疗师签名：家长签名：满意度记录日期年月日康复治疗师签名：家长签名：满意度记录日期年月日满音 康复治疗师签名：家长签名：度：J记录日期年月日康复治疗师签名：家长签名：满意度评估与总结中期评估与总结评分：初次分数中期分数 提高分数（初次至中期）小结训练计划的执行情 况，智力残疾儿童当前的能力水平和主要困难，训练中存在哪些问题以及训练计划 进行了哪些调整：康复医师签名：评估日期：年 月曰末期评估与总结评分：末期分数提高分数（初次至末期）训练效果：显效有效无 效实现康复目标情况:1运