降压治疗策略的核心

1、降压治疗策略的核心联合治疗和血压控制达标北京医科大学第三医院郭静萱教授为什么要达标？ 一降压达标获益的证据为什么血压控制不好？如何控制达标？Comparisons of Different Active TreatmentsBP Difference(mm Hg)Relative RiskRR (95% Cl)Vlajor CV eventsAC曰 vs D/BB2/0CA vs D/BB1/0AC 日 vs CA1/1DV mortalityAC日 vs D/BB2/0CA vs D/BB1/0AC 日 vs CA1/1Fotal mortalityAC曰 vs D/BB2/0CA vs D

2、/BB1/0AC 日 vs CA1/11.02 (0.98,1.07)1.04 (0.99, 1.08)0.97 (0.92,1.03)1.03 (0.95,1.11)1.05 (0.97,1.13)1.03 (0.94,1.13)1.00 (0.95, 1.05)0.99 (0.95,1.04)1.04 (0.98, 1.10)0.5 Favors 1.0 Favors 2.0First Listed Second Listed22576 hypertensive CAD patients, 24 months, open labelPorcino ot al lAh/IAiNvtbi: p

3、rimary enapoint(ivn ana siroKe Tree survival)MonthsVALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析Pooled Treatment GroupsFatal/ Non-fatal cardiac eventsFatal/ Non-fatal strokeAll-cause deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisationsOdds Ratio0.75 (0.67-0.83)0.55 (0.46-0.64)0.79 (0.71-0.88)0.86 (0.73-1.01)0.64 (0.5

4、5-0.74)0.40.60.8Controlled patients* * *(n = 10755)Hazard Ratio 95% Cld 40/90 mmHg:130/80 mmHgd 25/75 mmHg目标血压是多少？降压达标有何益处?所有高血压患者糖尿病高血压患者尿蛋白1.0g/24h的糖尿病肾病患者2004年中国高血压治疗指南指出：/降压治疗的收益主要来自降压本身/药物对器官的保护是建立在降压达标的基础上INVEST血压控制达标与终点事件发生的关系- 642086420 1 Q即绐点事件百分比15.0 产值均小于0.00110.BI 一级终点 心肌梗死（致死+非致死性） 脑卒中（

5、致死+非致死性）9.2I8.15.7<25%225% 至 <50% 250% 至 <75%275%随诊时血压达标百分比(140/90 mrt-fe)(n) 3838375766648316患者总数-级终点发生率(%)O -44 所有患者（尸0 糖尿病者（产6 40。14825%225%至50% 250%至75%275%随诊时血压达标百分比(143/90 rnrt-)患者总数(n) 3838 1246 3757 11276664 17918316 2236HJE糖尿病与非糖尿病患者的 整件发生率30-25,20 15-10-5-0All hypertensive patient

6、s Hypertensive with diabetes(n=18790)(n=1501)P=0.50 for trend< 80 < 85 < 90Target blood pressure groupsMajor cardiovascular events (per 100 patients-years) in all treated hypertensive and in hypertensive patients with diabetes in relation to target blood pressures of 90. 85, and 80 mm Hg.rs

7、eianonsnip oeiween AcnieveaBP and GFR Decline9 Clinical Trials of Diabetic and Nondiabetic NephropathyMAP (mm Hg)9598 101 104 107 110 113 116 119-2-4r=0.69; Pv.05c MBE1-6-8-10-12-14130/8510140/90Untreated hypertensionAP=mean arterial pressure.akris et al. Am J Kidnev Dis. 2000:36:646-661.为什么要达标？一降压达

8、标获益的证据为什么血压控制不好？如何控制达标？力什么局皿小拄刺单1氏7医生病人GAP调查:血压控制未达标的可能原因医生治疗依从性差 血压已经降低到一个可以接受的水平 单药治疗疗效不够 随访间隔时间太长 增加剂量患者无法耐受副作用 联合治疗开始得不够早 需要太多的剂量调整步骤 C3决口识不足 文化、社会问题 药品太贵 肥胖性活方式 不适用 不知道ICE:初始抗高血压药物单药治疗的持续性（1年）P=0.001； +P=0.009,与伊贝沙坦相比嚼安博维以外的血管紧张索II受体拮抗剂，包括氯沙坦j由5fom et al. Journal of Human Hypertension. 2002;16:

9、569-575J Hasfnrd at aI Jciirnal of HiimAn Hvnartan为什么要达标？一降压达标获益的证据为什么血压控制不好？如何使血压控制达标？如何使血压控制达标 通常需要2种或2种以上不同降压机制的 药物联合治疗。 联合治疗时，嚷嗪类利尿剂能明显改善 血压控制达标率。 不同的降压药物和联合治疗方案对长期 血压控制存在差异。 固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性 和持续性，有利于血压控制达标。串约汨汀不口联自用约刖侬伴考虑：治疗前的血压水平有无n瑶口危险因素以下两种方案选择其一如果仍未达到目标血压两种药物低剂量联用增加底三种药物量）将正在使用的换用另一种药物将正在使

10、用的公制药物联用足量单药治疗冬药治疗控制率低，多数使用联合治疗“随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用 两种或两种以上降压药，中国高血压防治指南（2005修订版）“超过2/3的高血压病人需要两种或两种以上不同类别的药 物而不是只用一个药物来有效控制血压”JNC7“血压控制在140/90mmHg以内的病人中的60 %使用了两种或两种以上的药物，只有30%的病人使用了一种药物。”ALLHAT联合治疗的意义 单药只使40%甚至更少的病人收缩压达标，联合 治疗可达80%以上 单药只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机 理 减少或抵销不良反应 峰效应不同药物联合能延长降压作用时间（协同 作用）

11、苴要的终点研究中多种药物联合治疗高血月UKSPDS （85 mm Hg）MDRS （92 mm Hg,平均动脉压）HOT （80 mm Hg，舒张压）ASK （92 mm Hg,平均动脉压）RENAAL （140/90 mm Hg）135/85 mmHg）降压治疗药物数量Peel JI Am J HvnArtAninn 2002"1合理的降压联合治疗方案p-blockersa-blockersDiureticsACE inhibitorsATrreceptorblockersCalciumantagonists实线连接为有效且耐受性好虚线连接按需使用和34药联2003年欧洲高血压指南

12、联合用药A B C DAB CDDiuretics pB'、 /、 /'、 /、 / 、/ 、 '、/ IACEI/ARB CCBBMJ 2004,328;634用大己/口汇T 欧洲高血压治疗指南2003 利尿剂+ P阻断剂 利尿剂+AC曰或ARB 二氢哦咤CCB + P阻断剂 CCB+ ACEI 或 ARB CCB+利尿齐IJ a阻断剂+ p阻断剂a受体阻滞剂缺乏足够循证医学证据（aB单用） PB兼有a受体阻滞剂作用的制剂使用较多可用于其他药物无效、伴前列腺肥大、W 者 利尿剂十二氢毗咤类CCB单纯收缩期高血压、老年人高血压 0受体阻滞剂+ ACEI高血压合并心肌梗死

13、、高血压合并心衰 B受体阻滞剂+利尿剂 代谢X ACEI + ARB 降低蛋白尿心衰 a阻断剂+ p阻断剂对AE符台疗地位的肯定口大量临床试验证明了 AR睥越的治疗 作用 AR坏仅可应用发生咳嗽时也可 以推荐在不咳嗽时使用确立了 AR旺高血压伴有某些特殊疾 病时的治疗地位AR旺高血压伴有某些特殊疾病时的治疗地位 糖尿病高血压要求将血压降至130/80rfflH则下，AR时埋糖尿病防止 肾损害有益（这种认识来源于安博维的PRINS式验） 慢性肾病AR的利于防止肾病进展，重度病人须合用科利尿剂 心力衰竭ACEL B阻滞剂、AW喃荃固酮拮抗剂与伴利尿剂合用ARI安博维的有效性表现在:1、与其他药物比

14、较降压疗效一致甚至优走 么降压有剂量依赖性血压降低的特点 &降压持续平稳/匕；AU，七TH I八刀口日'I U相等地降低平均动态血压超过24/J、时BPT均F降程度61mH g)多中心、随机化、双盲、12周、比较性试验患者接受厄贝沙坦150-mg灰(ir= 111)或依那普利1020mg次(vf= 116)女招维吁车小打双与奥氯地十不日3收缩压舒张压安博维叼50mg/d 氨氯地平5mg/d(n=89)(n=92)安博维町50mg/d氟氯地平5mg/d(n=89)(n=92)On-1096-12122P=NSP=NS-20Jeutel J, et al. Am J Hyperte

15、ns(美国高血压杂志).1999; 12: 128A.多中心、随机、双盲研究, 治疗时间4周2 4 6 8 0 2 - - -D p-11 画 与基础值相比seBP的变化(mmg)*p v 0.01 vs.氯沙坦 p < 0.02 vs.氯沙坦/IZ1 八 >±± V 0邦 u固定剂量下在药物谷浓度时与基础值相比SeDBP的平均变化安慰剂 (11 = 138)氯沙坦100 mg(n = 131).厄贝沙坦150 mg(ii = 129)厄贝沙坦300 mg(n = 134)of* ol治疗8周时的结 果女招维吁车小打能显者1 兀于虱”坦收缩压安博维®安

16、博维®氯沙坦300mg/d 150mg/d 1 OOmg/d 安慰齐ij(n= 134) (n= 129) (n=131) (n=l 38)舒张压安博维®安博维®氯沙坦300mg/d 15Omg/d 1 OOmg/d 安慰齐U(n=134) (n=129) (n=131) (n=138)-3.7-4.9-11.3-16.4A 5.1 mmHgP<0.01卜降幅度达45%A 3mmHgP<0.01下降幅度达34%Cassler-Taub K, et al. Am J Hypertens(美国高血压杂志). 1998; 11: 445-53.随机、双盲、安

17、慰剂对照, 治疗时间8周女招维吁车小打能显者1 兀于邠”坦动态血压谷值诊所血压家庭自测血压(晨间)动态舒张压动态收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压-8-16-73 1.9mmHgP=0.035下降幅度达40%-1L6A 44mmHgP <0.01下降幅度达55%105A 3<2mmHgP <0.01下降幅度达44%-10.0-16.2A 6.2mmHgPvO.OlJancia G, et al. Blood PressMonit(血压监测).2002; 7(2): 135-42.下降幅度达62%P <0.01下降幅度达66%70A 3.2mmHP <0.01下降幅度运

18、45%-安博维®150mg(n=211)缀沙坦80mg (n=215) 多中心、随机、双盲、 安慰剂对照,治疗时间8周ARB蟒压疗效的荟萃分析4颊研究，n28M列SBPJ(mmHg) DBPj(mmHg)Losartan8.05.5Valsartan7.54.0Irbesartan10.06.5Telmisartan9.56.0Candesartan10.06.0Conlin PR, et aL J Clin Hypertens> 2000;2:253-257AR要博维的安全性1、有较长的降压持续性么长期治疗中换、改治疗方案的较少区无剂量依赖性副作用增加的特点取育埋削组育乙一

19、一 AHU+科妙介I单用利尿剂激活RAAS单用排钾利尿剂可能会引起低钾搭配ARB可以阻断RAAS,扩张血管、排钠保钾， 增强疗效、保护靶器官，减少副作用，提高顺应性睡嗪类利尿剂治疗高血压的机制缩减容量 减低血管收缩反应性 下调AT1受体 血管平滑肌细胞钾通道部分开放SBP Response to 2-Drug CombinationsWith or Without a DiureticSBP <140 mm HgWith HCTZWithout- C ZHCTZ，hydrocfttarmhaiKteMat«rwwi RJ H ai J Hum1995:W-796IDNT: Im

20、pact of BP Control and AT1 Blockade on Renal Outcomes安博维® vs氨氯地平+安慰剂RR=0.67 (P=0.00lPnhl nf o/ / Am Qnn A/nnA)rn/07.Q/1Q7008L肾脏终点事件的相对危险仅麻取rj、取里b助i丈小th女王1.4观察12, 550f列患者昨显示：不同药物对新发糖 尿病的影响* p<0.052 1 8 6 4 2 1 o o o O 起、畲胆宅箕未用药AC日CCBB 阻滞剂 曝嗪类利尿剂厄贝沙坦/HCTZ联合治疗对血钾的影响8周时与基础值相比校的 平均变化 ? (mEq/L)0.2

21、0J0-0.1-0.2-0.3-0.406.2512.525(mg/d)HCTZ剂量(mg/d)厄贝沙坦/HCTZ联合治疗对血尿酸的影响与基础值相 比校正后的 平均变化? (mg/dL)HCTZ剂量(mg/d)高血压治疗药物选择六类药：利尿剂两种联合治疗方式:”体阻滞剂OCB处方临时联合ACEI固定复方制剂ARB体阻滞剂Association Between Adherence and Goal Attainmenlin Antihypertensive TherapySturkenboom M, et al.15th ESH meeting, Milan, Italy, June 17-21

22、,2005898g列新诊断高血压,平均随访治疗 拜,Rotterdam, The NetherlandsPatient Adherence and Persistence withAntihypertensive Therapy:One- versus Two-pill CombinationSturkenboom M, et al.15th ESH meeting, Milan, Italy, June 17-21,2005ACEI/HCTZ (n=458) vs. ACEI+HCTZ (n=297)患者降血压治疗依从性和持续性：一片药与两片药联合的比较治疗观察2年rerceniage ot

23、 pauenis aanereni io Tixea-aosecombination therapy or B) Coadministered 0-pill therapysluo-led 一。o)6sua)0a)d片1A: Adherence to fixed-dose combination therapy63691215182124B: Adherence to coadministration of 2 pills20 一10 -slua)_ledoa)6sua)0a)d2Months after start of therapyNon-adherent Partially adher

24、ent = Fully adherent0 .iiitiii03691215182124 Percentage of patients fully adherent to fixed-doseCombination therapy and coadministered 2-pill therapyEaloupp A=asca)_led B0>6su&a)dMonths after start of therapy安博诺固定复方制剂强效降压更多达标厄贝沙坦150mg +氢氯喔嗪12.5mg厄贝沙坦凰氯睡嗪复方片剂治疔中国高血压患者的达标率分析孙宁玲等.中华心血管病杂志2005 33

25、(7):618-621968列,安博诺® 1令(69. 2%计),治疗随访调安博诺®舒张压控制法标率DBP<90mmHgDBPv85mmHgDBP<80mmHg80.0%60.0%40.0%20.0%0.0%个I口”曲了组忠百万件情仇69.2%患者安博诺每日1片即可达标23.0%7.8%安博诺®+安博维®安博诺® X2安博诺®不良反应发生率在试验期间6耳列（6 71%发生不良反应不良反应类型例数%头晕171.76疲倦、乏力131.34头痛90.93消化道反应80.83血尿酸增高80.83血常规化验异常50.52低血钾/血钾

26、异常40.41尿常规化验异常30.31皮疹/皮肤骚痒30.31下肢水肿10.10其它80.83INCLUSIVE研究设计多中心美国ii峰中心），前瞻性，开放，单一治疗组BaselineNeutelM, etaJ JClhHypertens 2005 Z 578-5861调治疗后的达标率达标包括安博诺150/12300/2历1鄱达标；达标定义:一般患者SBP /DBF<140 /90tnmHg伴糖尿病患者V130/80mmHg高血压患者中妇女占52%,有心血管病史占7%有代谢综合症占4%有糖尿 病占3琳.不同的ARB4氢氯曝嗪 是否有相同的作用？Comparative Study ofEf

27、ficacyo f Irbesartan汨 CTZ w ith V a Isa rtan汨 CTZU singHomeBtood PressureM onitoringh the TreAtn entofM ildro44 oderateH ypertensfonf博诺与缴沙坦汨CT瑙疗轻中度高血压患者疗6 比较研究（采用家庭自测血压）CO SM A StudyCOSIMA：研究设计HBPM5 daysn=880N=680HCTZ : 12.5 mg od - 5 weeksHBPM5 daysWO首次随访入组W4第2次随访排除（如果诊所SBP<140mmHg）（随机安博诺 150mg/

28、HCTZ 12.5mgqd8 weeksHBPM5 daysvalsartan 80/HCTZ 12.5W5第3次随访)如果 SBP >135mm Hg(HBPM)5 weeks8 weeksCOSIMA：安博诺®降压疗效优于缴沙坦/氢氯睡嗪HBPMOffice BP(average of all values)(trough)八 SBPDBF八 SBPDBFQu.ospq'BU 三 dm V-13.4-16 2.8(26%)P<0.01irbesartan/HCTZ 150/12.5 mg (n=198)-4-8-12-16-14.8A 3.2(28%)P<

29、;0.01-8.2 1.4(21%)P<0.05 valsartarVHCTZ 80/12.5 mg (n=216)C Rchria at al Archivaa Cinnr /aiuu QClOd P) nQR and n11RUObIMA麦博诺组达标率显著高于缴沙坦/氢氯睡喔6050403020100P<0.0001?19.6%52.9%33.3%P<0.05?10.3%51.5%41.2%Normal HBPM values:/ SBP <135 mm Hg anc/ DBF <85 mm HgNormal office values:/ SBP <140 mm Hg anc/ DBF <90 mm HgOf