老年人健康管理核查表

1、附件2-2老年人健康管理核查表考核单位：1 .从考核地区的老年人健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查已管理的老年人，核查真实性。2 .调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打，并将选项序号填在“回答”栏中。3 .调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查老年人健康体检服务的真实性。4.调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查老军人能座体检服务以及相应的表单是否符合国家规范要求。1基础资料1.1访谈对象类型产妇06岁儿童家长高血压糖尿病65岁及以上老年人1.2档案编号：1.3档案类型：纸质档案电子档案1.4姓名：1.5性

2、别：男女1.6居住地：县区乡镇（社区）精选文档1.7联系方式（电话）：面对面核查电话核查（电话:）1.8实足年龄（岁）：一1.9户口是否在本县区是否2访谈记录2.1联系结果联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈（失访，跳转到3.1）未联系上（失访，跳转到3.1）未联系上，电话专昔号/电话不存在/地址错误（失访，跳转到3.1）2.2请问您是（被访者名字）本人吗？ 本人家属（含保姆）其他（失访，跳转到3.1）2.3去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗？体检过没有体检（跳转到3.1）记/、清（失访，跳转到3.1）2.4您还记得体检的时候，给您做了下取哪几项

3、检查？（除以外，其他选项可多选）测量血压听诊心肺抽血测心电图记/、清（失访，跳转到3.1）精选文档2.5去年的体检结果通知您了吗？没有通知通知了，是口头告知通知了，有体检报告（电子报告或纸版报告）3访谈基础情况3.1访谈基础情况不失访失访（结束问卷）失访，电话专音号/电话不存在（结束问卷）4真实性核查（不真实同时判定为不规范）4.1是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？（在我们来之前，您知道我们找您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？）有（为不真实，跳转到4.3）没有4.2根据访谈记录，与健康档案记录进行比较 （访谈情况与健康档案不

4、符，为不真实）访谈情况与健康档案相符：有体检、查体（血压、心、肺）和辅助检查记录访谈情况与健康档案/、符：未做健康体检，有体检记录4.3是否真实：真实/、真实（跳转到5.5）精选文档5规范性核查5.12017年健康体检表中的健康评价记录为：体检有异常体检无异常5.2根据访谈记录，未按服务规范要求提供的服务有（除以外，其他选项可多选；有一项服务未提供，为不规范，跳转到5.5）血压心肺检查抽血（包括体检近期在其他医院抽过血）心电图告知体检结果（根据体检记录，如体检结果为无异常，可不告知体检结果，不判断为不规范）上述服务均提供5.3健康体检记录中，填写空项、漏项或错项的栏目（除以外，其他选项可多选；出现 3项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，均为不规范，跳转到5.5）症状血压老年人生活自理能力评估（有评估表）生活方式视力、听力运动功能血常规尿常规空腹血糖心电图（11）肝功能（血清谷苹转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）肾功能（血清肌酊、血尿素氮）血脂（14）危险因素控制（无危险因素可空项）无空项、漏项或错项精选文档5.4健康体检记录中，是否有血常规、空腹血糖、心电图、肝功能辅助检查结果的报告单（原件、复印件或电子化验单均可）（除以外，其他选项可多选；缺少任意一项辅助检查结果报告单，为不规范，跳转到5.5）有缺