慢性心力衰竭药物治疗路径课件

1、 chfchf，一种进行性疾病，一种进行性疾病一旦起病，即使无新的心肌损害，临床处于稳定阶段一旦起病，即使无新的心肌损害，临床处于稳定阶段仍可自身不断发展（仍可自身不断发展（self perpetuatingself perpetuating） 中国中国 chf chf 的流行病学的流行病学过去过去 40 40 年，心衰引起死亡年，心衰引起死亡 6 6 倍倍患病率患病率 0.9% 0.9%，约，约 400 400 万患者万患者老龄化、心血管危险因素增加老龄化、心血管危险因素增加男男 0.7% 0.7%、女、女 1.0% 1.0%，可能与女性风心病较多有关，可能与女性风心病较多有关心力衰竭的基本

2、机制，心肌重构心力衰竭的基本机制，心肌重构胚胎基因表达，心肌收缩胚胎基因表达，心肌收缩，寿命缩短，寿命缩短细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌肌重、心室容量心肌肌重、心室容量，心室形态改变，心室形态改变心力衰竭的四个阶段心力衰竭的四个阶段a：前心衰阶段（：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群）：高危人群b：前临床阶段（：前临床阶段（pre clinical hf）：器质心脏病）：器质心脏病c：临床阶段（：临床阶段（nyha、）：心衰的症状）：心衰的症状d：难治性心衰，需

3、要特殊干预治疗：终末期心衰：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰慢性心力衰竭药物治疗路径慢性心力衰竭药物治疗路径6慢性心力衰竭的分级慢性心力衰竭的分级nyhanyha的心功能分级的心功能分级nyha i nyha i 体力活动不受限制体力活动不受限制nyha ii nyha ii 体力活动轻度受限体力活动轻度受限 nyha iii nyha iii 体力活动明显受限体力活动明显受限, ,但休息后无症状但休息后无症状nyha iv nyha iv 体力活动能力完全丧失，休息时也有症状体力活动能力完全丧失，休息时也有症状心功能分级心功能分级某时的心功能状况某时的心功能状况时间点时间点横向横向n

4、yha 、心衰的各个阶段心衰的各个阶段心衰发生发展过程心衰发生发展过程全过程全过程纵向纵向a、b、c、d 减轻症状减轻症状 延缓进程延缓进程 减少死亡率发病率减少死亡率发病率 1 1 利尿剂的应用利尿剂的应用 2 2 血管紧张素转换酶抑制剂的应用血管紧张素转换酶抑制剂的应用 3 3 正性肌力药正性肌力药 4 4 受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用 5 5 醛固酮受体拮抗剂的应用醛固酮受体拮抗剂的应用 6 6 血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂（受体阻滞剂（arbarb）慢性心力衰竭药物治疗路径慢性心力衰竭药物治疗路径10i ii iii iv心脏移植心脏移植,辅助装置辅助装置多巴酚丁胺多巴酚丁胺,

5、米力米力农农/crt/crt利尿剂利尿剂地高辛地高辛 阻滞剂阻滞剂acei/arb慢性心衰标准治疗方案慢性心衰标准治疗方案 利尿剂利尿剂唯一能控制液体潴留的药物，唯一能控制液体潴留的药物， 标准治疗中不可缺少标准治疗中不可缺少阶段阶段 c c、d d 患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用首选袢利尿剂，与首选袢利尿剂，与 acei/arb acei/arb、阻滞剂联合应用阻滞剂联合应用小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整利尿剂利尿剂每日体重变化是检验其效果和调整剂量的可靠指标每日体重变化是检验其效果和调整剂量的可

6、靠指标应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功不全应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功不全无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂过量无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂过量持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应加量持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应加量acei研究最多、最深入的药物研究最多、最深入的药物阻断阻断 ras、kks 双通道双通道可使心衰总死亡率可使心衰总死亡率23%公认为治疗心衰的基石药公认为治疗心衰的基石药acei 的适应症的适应症主要目的：主要目的：死亡率、死亡率、住院率住院率用于慢性收缩性心衰用于慢性收缩性心衰b、c、d期期对于对于a 期，期， 也可用于心衰

7、的预防也可用于心衰的预防早期不良反应，不影响长期使用早期不良反应，不影响长期使用acei 的剂型、剂量的剂型、剂量acei治疗心衰是一类药物的效应治疗心衰是一类药物的效应不同的不同的acei 对心衰治疗并无差异对心衰治疗并无差异也无证据表明，也无证据表明， 组织型组织型acei更优更优应尽量选用有临床试验证据的制剂应尽量选用有临床试验证据的制剂aceiebm，低、中、高剂量在降低心衰死亡率的益处相似，低、中、高剂量在降低心衰死亡率的益处相似临床实验中，根据患者具体情况，达到试验目标剂量临床实验中，根据患者具体情况，达到试验目标剂量不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量不能耐受，也可用中

8、等剂量，或患者的最大耐受剂量 用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维持用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维持阻滞剂阻滞剂禁忌症禁忌症 适应症（适应症（、） 强适应症（强适应症（）走出短期、血流动力学效应的误区走出短期、血流动力学效应的误区“生物学治疗生物学治疗” 的典范的典范阻滞剂阻滞剂初期对心衰明显抑制作用、初期对心衰明显抑制作用、 lvef3月，一致改善心功能、月，一致改善心功能、 lvef4 12月，月， 可改善或逆转心肌重构可改善或逆转心肌重构急性药理作用与长期作用截然不同急性药理作用与长期作用截然不同阻滞剂的循证医学阻滞剂的循证医学20 rct， 20000人，人，ny

9、ha 、（mi后）后）一致结论，长期治疗改善症状、一致结论，长期治疗改善症状、lvef、死亡及住院率、死亡及住院率其独特的作用，其独特的作用，猝死率（猝死率（41% 44%）该结论不受年龄、性别、该结论不受年龄、性别、lvef、缺血病因、缺血病因、dm影响影响阻滞剂的适应症阻滞剂的适应症nhya、，需终身使用，除非禁忌或不耐受，需终身使用，除非禁忌或不耐受nhya，病情稳定（，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留）未静脉用药、无液体潴留）尽早使用，不能等到其它方法无效才用尽早使用，不能等到其它方法无效才用告知患者，告知患者，23月后出现疗效，不良反应发生在早期月后出现疗效，不良反应发生在早期阻

10、滞剂阻滞剂在利尿剂、在利尿剂、acei基础上应用，基础上应用，acei达中等量即开始达中等量即开始推荐应用推荐应用 比索洛尔、比索洛尔、 琥珀酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔、 卡维地洛卡维地洛小剂量起始，如比索洛尔小剂量起始，如比索洛尔1.25mg/d，渐加至维持量，渐加至维持量清晨静息心率清晨静息心率5560次次/分，即达目标或最大耐受量分，即达目标或最大耐受量阻滞剂治疗的常见问题阻滞剂治疗的常见问题不能因症状未改善而停止治疗不能因症状未改善而停止治疗不能因为症状改善而停止加量不能因为症状改善而停止加量不能因为症状恶化而立即停用不能因为症状恶化而立即停用地高辛地高辛用于改善症状，用于改善症状，

11、不影响死亡率不影响死亡率与与bbc合用时控制心率更有效合用时控制心率更有效急性心衰并非地高辛的适应症急性心衰并非地高辛的适应症ami后，特别进行性缺血慎用后，特别进行性缺血慎用地高辛地高辛在利尿剂、在利尿剂、acei、bbc基础上应用，不建议早用基础上应用，不建议早用维持疗法，维持疗法，0.25mg/d，70岁或肾功减退岁或肾功减退0.125mg/d地高辛是安全的，耐受良好，不良反应仅见于大剂量地高辛是安全的，耐受良好，不良反应仅见于大剂量ald-a醛固酮的不良作用，独立于醛固酮的不良作用，独立于ang、且与、且与ang叠加叠加acei、arb不能完全阻断醛固酮作用，不能完全阻断醛固酮作用，

12、醛固酮逃逸醛固酮逃逸rales，nyha、， 螺内酯使死亡螺内酯使死亡rrr30%ephesus，依普利酮使，依普利酮使 mi 后心衰死亡后心衰死亡rrr15%ald-a用于中、重度（用于中、重度（nyha 、）心衰，心梗后心衰）心衰，心梗后心衰螺内酯起始量螺内酯起始量10 mg/d，最大量，最大量20 mg、qd 或或qod注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂血血cr 2.0（女）（女）2.5（男）（男）m，血，血k5.0 mmarbelite、optimal未证明氯沙坦与卡托普利相当未证明氯沙坦与卡托普利相当charm，不耐受，不耐受ac

13、ei改坎地沙坦，死亡率改坎地沙坦，死亡率23%valiant， 缬沙坦、卡托普利缬沙坦、卡托普利 死亡率效果相当死亡率效果相当不同不同arb结果不同，但结果不同，但 arb 的心衰治疗地位上升的心衰治疗地位上升arb可用于可用于a 阶段预防心衰，也可用阶段预防心衰，也可用b、c、d 阶段阶段不能耐受不能耐受acei者，可替代者，可替代 acei 作为一线治疗作为一线治疗常规治疗效差，可考虑加用常规治疗效差，可考虑加用arb 应首选坎地沙坦、缬沙坦应首选坎地沙坦、缬沙坦慢性心力衰竭药物治疗路径慢性心力衰竭药物治疗路径29心衰各期治疗药物的选择心衰各期治疗药物的选择药物药物 a a期期血管紧张素受

14、体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦坎地沙坦 h 依普沙坦依普沙坦 h 厄贝沙坦厄贝沙坦 h, dn 氯沙坦氯沙坦 h, dn奥美沙坦奥美沙坦 h 替米沙坦替米沙坦 h 缬沙坦缬沙坦 h, dncv risk: 未来心血管事件减少；未来心血管事件减少；h: 高血压；高血压；dn: 糖尿病肾病；糖尿病肾病；hf: 心衰和心衰和无症状左室功能障碍；无症状左室功能障碍；post mi: 心梗后心衰及其他心脏事件减少心梗后心衰及其他心脏事件减少 b b期期 - - - - - -cv riskcv risk - - - -post-mipost-mi c c期期 hf hf - - - - - - - - - -post-mi, hf post-mi, hf 缬沙坦缬沙坦 h, dn post-mi post-mi, hf acc/aha 2005成人慢性心力衰竭指南成人慢性心力衰竭指南 代文显著降低心衰患者的全因死亡率和发病率代文显著降低心衰患者的全因死亡率和发病率 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂一般不用于心力衰竭 阻塞性心瓣膜病如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂强效血管扩张剂。按心功能按心功能nyha分