中医内科学——心痛PPT课件

1、1.1.熟记心痛的概念及其发病特点。熟记心痛的概念及其发病特点。2.2.理解心痛的病因病机。理解心痛的病因病机。3.3.掌握心痛的诊断、鉴别诊断。掌握心痛的诊断、鉴别诊断。4.4.掌握心痛的辨证要点及各证型的特征、掌握心痛的辨证要点及各证型的特征、治法、代表方。治法、代表方。5.5.熟悉心痛的急救处理。熟悉心痛的急救处理。6.6.了解心痛的现代治疗。了解心痛的现代治疗。 教学要求教学要求 第1页/共84页临床死亡事件报告临床死亡事件报告 时间：2006.10.10. 地点：第一附属医院 人物：王某，男，84岁 事件：5PM，患者突发心前区压榨样疼痛，放射至左肩疼痛，肢冷汗出。6PM，入急诊救治

2、。11PM转入心内科住院治疗，5小时之后，抢救无效，患者宣告临床死亡。 死亡诊断：心痛病真心痛。第2页/共84页思考题思考题什么是心痛病什么是心痛病? ?心痛病是怎么回事？心痛病是怎么回事？心痛病可治疗吗心痛病可治疗吗? ?怎怎么治疗么治疗? ?第3页/共84页第4页/共84页 概念概念心痛：是因心脉挛急、狭窄或闭塞引起的膻中部位及左胸膺部发作性憋闷或疼痛为主症的一类病证。 症状： 轻者：胸闷如窒，呼吸欠畅 重者：疼痛如刺、如灼、如绞、面色苍白，大汗淋漓，四肢不温。第5页/共84页第6页/共84页 第7页/共84页正常右心脉（右冠脉）正常右心脉（右冠脉）第8页/共84页正常左心脉（左冠脉）正常

3、左心脉（左冠脉）第9页/共84页心脉心脉 ( (右冠脉右冠脉) ) 挛挛急急硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后第10页/共84页心脉（右冠脉）狭窄心脉（右冠脉）狭窄第11页/共84页心脉（右冠脉）闭塞心脉（右冠脉）闭塞第12页/共84页 人类人类何时开始有何时开始有“心痛心痛”病病的？的？第13页/共84页解剖15世纪古埃及木乃伊：发现动脉粥样硬化病例。解剖长沙马王堆汉墓中公元前2世纪的女尸：发现典型的冠状动脉粥样硬化病变。人类从何时开始有冠心病的？第14页/共84页第15页/共84页源流源流-病名病名1.最早见于内经，有 “厥心痛”、“真心痛”、“卒心痛”等不同名称。灵枢提出：“邪在心，则病心痛”

4、。2.汉.张仲景称本病为“胸痹心痛”，并在金匮要略设专篇论述。第16页/共84页源流源流-临床表现临床表现 1.素问曰：“心病者，胸中痛肩胛间痛，两臂内痛”；“心痛引喉”。 2.灵枢曰： “厥心痛，与背相控”、“如以锥针刺其心”、“心痛间，动作痛益甚”。 “真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。第17页/共84页源流源流-病因病机病因病机 1.素问提出“寒邪致病” 论：阴寒内盛，胸阳闭阻，心脉不通，不通则病心痛。 2.汉.张仲景提出“阳微阴弦”病机：即胸阳不足，阴邪搏结所致，为本虚标实之证。 3.症因脉治提出“痰瘀气”致病论:痰浊、血瘀、气滞都可致心痛。第18页/共84页源流源流-

5、治疗治疗1.灵枢：“心病宜食薤”。2.汉.金匮要略用宣痹通阳法：创瓜蒌薤白半夏（白酒）汤、乌头赤石脂丸等方剂。3.宋.世医得效方用芳香温通法： 创苏合香丸。4.清.医林改错用活血化瘀法： 创血府逐瘀汤。第19页/共84页心痛古医案心痛古医案 长沙马王堆女尸，系西汉时长沙国丞相利苍的夫人辛追，死时年约 50 岁。经病理检查，发现她生前患有冠心病（心痛）、动脉硬化症、多发性胆石症。经病症推断，她可能由胆绞痛引起冠心病（心痛）发作致死。第20页/共84页西医相关疾病西医相关疾病 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血第21页/共84页 第22页/共84页 心肝脾肾诸脏失调心

6、肝脾肾诸脏失调基础基础 病理产物病理产物前提前提 心脉病变心脉病变 心痛心痛 诱发因素诱发因素条件条件病因病机病因病机第23页/共84页心脉的三种常见病变：心脉的三种常见病变：1.心脉心脉痉挛痉挛2.心脉心脉狭窄狭窄 病机病机3.心脉心脉闭塞闭塞第24页/共84页1.1.寒邪内侵寒邪内侵素体阳虚阴寒内侵阴占阳位胸阳不展气候突变寒凝气滞胸阳痹阻气机不畅心脉挛急、狭窄或闭塞心脉挛急、狭窄或闭塞心心 痛痛第25页/共84页2.2.饮食不节饮食不节肥甘厚味饮食不节脾胃损伤运化失常痰浊内生壅滞脉道心脉挛急、狭窄或闭塞心脉挛急、狭窄或闭塞心心 痛痛第26页/共84页3.3.情志失调情志失调忧思恼怒 肝脾受

7、损 脾虚生痰肝郁气滞痰瘀交阻心脉挛急、狭窄或闭塞心脉挛急、狭窄或闭塞心心 痛痛第27页/共84页4.4.肝肾亏虚肝肾亏虚年老体虚房劳过度肾阳虚衰肾阴亏虚心气不足心阳不振肝阴、心阴亏虚心脉失养心脉挛急、狭窄或闭塞心脉挛急、狭窄或闭塞心心 痛痛第28页/共84页病因病机小结病因病机小结 1.1.病因病因：年老体虚、饮食不当、 情志失调、寒邪内侵 2.2.病机病机：心脉挛急、狭窄或闭塞 3.3.病位病位：病位在心，涉及肝脾肾 4.4.病性病性：总属本虚标实，多虚实夹杂。 本虚为气、血、阴、阳亏虚； 标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀。 5.5.病理产物病理产物：气滞、寒凝、痰浊、血瘀 6.6.诱因诱因：寒

8、冷、饱餐、情绪、劳累第29页/共84页第30页/共84页1.1.证候特征证候特征 1.1.年龄：年龄：中老年 2.2.部位部位：左侧胸膺、膻中 3.3.症状症状：憋闷、疼痛（闷、绞、刺、隐痛、压榨样） 4.4.放射放射：肩、背、前臂、咽喉、胃脘、中小指 5.5.时间时间：突然发病，时作时止，反复发作，几秒至数十分钟不等。第31页/共84页1.1.证候特征证候特征 6.6.伴症伴症：心悸气短、喘促、面色苍白、冷汗出 7.7.诱因诱因：情绪、寒冷、饱餐、劳累或无 8.8.缓解因素：缓解因素： 轻者：经休息或含服药物可缓解。 重者：疼痛剧烈、汗出肢冷、面色苍白，唇甲青紫，经休息或含服药物不能缓解，可

9、发生心脱、心衰、猝死等危候。第32页/共84页2.2.辅助检查辅助检查 1.1.普通心电图：普通心电图：显示心肌缺血或ST段抬高，有助于诊断。 2 2. .动态心电图动态心电图：显示心肌缺血，有助于诊断。 3.3.运动试验运动试验：运动试验阳性，有助于诊断。 4.4.肌钙蛋白、心肌酶谱测定肌钙蛋白、心肌酶谱测定：有助于诊断 5.5.冠脉造影：冠脉造影：诊断“金标准”。第33页/共84页冠脉造影检查冠脉造影检查第34页/共84页导丝通过及支架植入后造影导丝通过及支架植入后造影第35页/共84页第36页/共84页第37页/共84页1.1.真心痛真心痛厥心痛厥心痛病病 因因内外邪犯心脉内外邪犯心脉

10、邪犯心之包络或支脉邪犯心之包络或支脉 病病 机机心脉闭塞心脉闭塞 心脉挛急心脉挛急 或狭窄或狭窄症候特征症候特征 猝然大痛，四肢不温，猝然大痛，四肢不温，面白唇紫，大汗淋漓，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经休息或服脉微欲绝，经休息或服药物不能缓解药物不能缓解 疼痛较轻，经休息或疼痛较轻，经休息或含服药物可以缓解含服药物可以缓解 病情轻重病情轻重 病重，疼痛时间长，超病重，疼痛时间长，超过半小时以上过半小时以上病较轻，疼痛时间短病较轻，疼痛时间短 心肌酶谱心肌酶谱肌钙蛋白肌钙蛋白心肌酶学升高心肌酶学升高 肌钙蛋白阳性或升高肌钙蛋白阳性或升高心肌酶学正常心肌酶学正常 肌钙蛋白阴性或正常肌钙蛋白阴性

11、或正常第38页/共84页2.2.真心痛真心痛胃胃 痛痛病病 机机心脉闭塞心脉闭塞 胃失和降，不通则痛胃失和降，不通则痛 病病 位位膻中或胸膺部膻中或胸膺部 胃脘部胃脘部 疼痛特征疼痛特征 持续性压榨样剧疼，持续性压榨样剧疼，心痛彻背，背痛彻心心痛彻背，背痛彻心隐痛或胀痛，多为反复隐痛或胀痛，多为反复发作发作 兼兼 症症心悸气短，汗出肢冷，面心悸气短，汗出肢冷，面白唇青甲紫白唇青甲紫 ，常见心衰、，常见心衰、心脱、甚至猝死心脱、甚至猝死 嗳气，泛酸，呃逆，呕嗳气，泛酸，呃逆，呕吐，腹胀吐，腹胀 轻重缓急轻重缓急辅助检查辅助检查病重势急，预后不良病重势急，预后不良心电图异常，心酶升高心电图异常，心

12、酶升高病轻势缓，预后尚可病轻势缓，预后尚可心电图和心酶无变化心电图和心酶无变化第39页/共84页第40页/共84页1.1.如何根据疼痛性质进行辨证？如何根据疼痛性质进行辨证？疼痛性质疼痛性质 辨辨 证证 刺刺 痛痛血瘀或痰瘀互结血瘀或痰瘀互结 灼灼 痛痛阴虚或痰火阴虚或痰火 绞绞 痛痛阳虚阴寒凝滞阳虚阴寒凝滞闷闷 痛痛 兼胁胀，善太息兼胁胀，善太息 气滞气滞 兼痰涎，阴天易作，苔腻兼痰涎，阴天易作，苔腻 痰浊痰浊 兼气滞心慌兼气滞心慌 心气不足心气不足 第41页/共84页2.2.如何辨别气、血、阴、阳亏虚？如何辨别气、血、阴、阳亏虚？证型证型症症 状状 气气 虚虚疲乏、气短、心慌心悸、舌淡胖、

13、或有齿印，脉疲乏、气短、心慌心悸、舌淡胖、或有齿印，脉细濡或沉细或结代细濡或沉细或结代血血 虚虚心悸怔仲，失眠多梦、面色无华、脉细或涩心悸怔仲，失眠多梦、面色无华、脉细或涩阴阴 虚虚心烦口干、盗汗、舌红苔少、脉细数心烦口干、盗汗、舌红苔少、脉细数阳阳 虚虚形寒肢冷、畏寒倦怠、面白舌淡、脉沉细或沉迟形寒肢冷、畏寒倦怠、面白舌淡、脉沉细或沉迟第42页/共84页3.3.辨气滞、血瘀、痰阻、寒凝辨气滞、血瘀、痰阻、寒凝证证 型型症症 状状气气 滞滞心胸闷痛、憋闷、胁肋胀痛、脉弦心胸闷痛、憋闷、胁肋胀痛、脉弦血血 瘀瘀心区刺痛、面色晦暗、唇甲青紫、舌紫暗或见心区刺痛、面色晦暗、唇甲青紫、舌紫暗或见瘀斑，

14、脉弦细或涩瘀斑，脉弦细或涩痰痰 阻阻心区闷痛、肢体沉重、恶心头晕、舌大有齿印，心区闷痛、肢体沉重、恶心头晕、舌大有齿印，苔腻、脉滑苔腻、脉滑寒寒 凝凝心区绞痛、肢冷面青、舌淡、脉伏或沉细心区绞痛、肢冷面青、舌淡、脉伏或沉细第43页/共84页4.14.1根据真心痛舌象进行辨证根据真心痛舌象进行辨证舌舌 象象主证主证/ /预后预后薄白苔薄白苔气虚，见于早期、恢复期，病轻，预后较好气虚，见于早期、恢复期，病轻，预后较好腻腻 苔苔痰浊，病重，多见于急性期痰浊，病重，多见于急性期黑褐苔黑褐苔阴液枯竭，病情危笃阴液枯竭，病情危笃舌质光红舌质光红阴津欲脱、病情危重、预后不良阴津欲脱、病情危重、预后不良紫暗瘀

15、斑舌紫暗瘀斑舌 血瘀、痰瘀互结紫暗瘀斑舌血瘀、痰瘀互结血瘀、痰瘀互结紫暗瘀斑舌血瘀、痰瘀互结淡暗舌或淡暗舌或胖大有齿印胖大有齿印气虚血瘀气虚血瘀第44页/共84页4.24.2根据真心痛脉象进行辨证根据真心痛脉象进行辨证脉脉 象象主主 证证沉滑脉沉滑脉痰浊内阻痰浊内阻沉细脉沉细脉虚虚 寒寒伏、短、数、涩脉伏、短、数、涩脉痛痛 甚甚左寸脉右尺脉细弱左寸脉右尺脉细弱急性期常见脉急性期常见脉第45页/共84页5.5.如何辨别真心痛病情顺逆？如何辨别真心痛病情顺逆？症症 状状顺证（预后好）顺证（预后好）逆证（预后差）逆证（预后差）疼疼 痛痛痛渐缓解痛渐缓解痛不减或加重痛不减或加重情情 绪绪不烦不躁不烦不

16、躁烦躁不安烦躁不安舌舌 苔苔由厚腻变为薄，苔色由厚腻变为薄，苔色由深变浅由深变浅由薄变为厚腻，苔色由薄变为厚腻，苔色由浅变深由浅变深并并 病病无心衰、心悸、心脱无心衰、心悸、心脱有心衰、心悸、心脱有心衰、心悸、心脱第46页/共84页第47页/共84页治疗原则治疗原则 1.总的治则：急则治其标，缓则治其本， 或“通”或“补”，或通补兼施。 2.发作期-泻其有余（重在活血“通”络） 缓解期-补其不足（重在“补”益心气） 3.虚实夹杂-通补兼施 4.脱证先兆-益气固脱第48页/共84页第49页/共84页1.11.1心血瘀阻心血瘀阻主症：主症：胸部刺痛，固定不移，入夜加重。兼次症：兼次症：胸闷心悸，时

17、作时止，日久不愈，可因恼怒而加重。舌象：舌象：舌质紫暗，或有瘀斑；苔薄白或黄（白）腻。脉象：脉象：沉涩、或弦涩，或结、代 第50页/共84页1.21.2心血瘀阻心血瘀阻治法：治法：活血化瘀，通脉止痛方药：方药：血府逐瘀汤冠心 2 号方：丹参、红花、赤芍、川芎、降香临床应用：临床应用：痰瘀互结：宜加入涤痰汤等化瘀涤痰。痰瘀热互结：宜加温胆汤或小陷胸汤化裁治疗。第51页/共84页1.31.3处方举例处方举例桃仁桃仁12g12g， 红花红花10g10g， 当归当归10g10g，赤芍赤芍15g15g， 丹参丹参20g20g， 川芎川芎12g12g，生地生地15g15g， 降香降香10g10g， 元胡元

18、胡15g15g，鸡血藤鸡血藤30g30g， 田七田七15g15g， 甘草甘草6g6g。 第52页/共84页2.12.1痰浊内阻痰浊内阻主症：主症：心胸憋闷如窒，心痛轻微，可痛引肩背。兼次症：兼次症：神疲乏力，肢体困重，痰多气短，或时有胸闷刺痛、灼痛。舌象：舌象：舌质淡或紫暗，苔厚腻或黄腻。脉象：脉象：滑，或弦滑，或滑数。第53页/共84页2.22.2痰浊内阻痰浊内阻治法：治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：方药：瓜蒌薤白半夏汤临床应用：临床应用：痰瘀互结：痰瘀互结：宜加入活血化瘀之品，如桃仁、红花、丹参等。痰热互结：痰热互结：可合用黄连温胆汤加减。第54页/共84页2.32.3处方举例处方举例全栝

19、蒌全栝蒌1515， 薤白薤白1515， 法夏法夏1010，陈皮陈皮6 6， 茯苓茯苓2020， 枳壳枳壳1212，竹茹竹茹1212， 党参党参1515， 白术白术1515，北黄芪北黄芪3030， 丹参丹参20 20 炙甘草炙甘草6 6。 第55页/共84页主症：主症：胸痛如绞，时作时止，感寒痛甚。兼次症：兼次症：胸闷，气短，心悸，面色苍白，四肢不温，或心痛彻背，背痛彻心。舌象：舌象：舌质淡红，苔白。脉象：脉象：沉细，或沉紧。 3.13.1阴寒凝滞阴寒凝滞第56页/共84页3.23.2阴寒凝滞阴寒凝滞治法：治法：辛温通阳，开痹散寒。方药：方药：瓜蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。临床应

20、用：临床应用：胸痛彻背，背痛彻心之重症，用乌头赤石脂丸加苏合香丸，或冠心苏合丸。第57页/共84页栝蒌皮 15 g 薤白 15 g 桂枝 9 g 川芎 12 g 当归 12 g 赤芍 15 g 丹参 20 g 熟附子 10 g 降香10g 川红花10g 细辛6g 甘草6g3.33.3处方举例处方举例第58页/共84页主症：主症：心胸阵阵隐痛，时作时止，胸闷气短，动则益甚 。兼次症：兼次症：心悸心烦，疲乏气短，或手足心热，或肢体沉重，肥胖， 心胸憋闷而刺痛。舌象：舌象：舌质嫩红或有齿印，苔少或薄白。脉象：脉象：细弱无力，或结、代。 4.14.1气阴两虚气阴两虚第59页/共84页4.24.2气阴两

21、虚气阴两虚治法：治法：益气养阴，活血通络。方药：方药：生脉散加人参养营汤临床应用：临床应用： 偏气虚者生脉散合保元汤。 偏阴虚者生脉散合炙甘草汤。 兼血瘀者生脉散合丹参饮。 痰热互结者生脉散合温胆汤。第60页/共84页4.34.3处方举例处方举例 补心气药： 常用人参，党参，黄芪等，如气虚显著可少佐肉桂，补少火而生气。 处方举例：党参15g，五爪龙30g，北黄芪30g，麦冬15g五味子9g，白芍15g，熟地15g，丹参20g，赤芍15g，川红花10g，川芎12g，降香10g，炙甘草6g。第61页/共84页主症：主症：心胸疼痛时作，或闷痛，或灼痛，心悸心烦。兼次症：兼次症：腰膝酸软，耳鸣，口干盗

22、汗，不寐或头晕目眩，或面部烘热，胁肋胀痛。舌象：舌象：舌红少津或有瘀斑，苔少或白。脉象：脉象：细数，或促。 5.15.1心肾阴虚心肾阴虚第62页/共84页5.25.2心肾阴虚心肾阴虚治法：治法：滋阴益肾，养心安神。方药：方药：左归饮临床应用：临床应用：心悸心烦不寐者：心悸心烦不寐者：加麦冬、五味子、酸枣仁、夜交藤养心安神。胸闷痛者：胸闷痛者：加当归、丹参、郁金通络止痛。肝肾阴虚，肝气郁结：肝肾阴虚，肝气郁结：宜柴胡疏肝汤滋肾疏肝。第63页/共84页5.35.3处方举处方举例例熟地熟地15g15g， 山萸肉山萸肉15g15g， 枸杞子枸杞子15g15g，淮山淮山15g15g， 茯苓茯苓20g20

23、g， 太子参太子参30g30g，麦冬麦冬15g15g， 丹参丹参20g20g， 五味子五味子9g9g，酸枣仁酸枣仁20g20g， 柏子仁柏子仁15g15g， 炙甘草炙甘草6g6g。第64页/共84页主症：主症：胸闷痛气短，自汗，动则更甚，遇寒加重。兼次症：兼次症：心悸汗出，腰酸乏力，畏寒肢冷，唇甲淡白或紫暗，或动 则气喘不能平卧，面浮足肿。舌象：舌象：舌质淡或紫暗，苔白。脉象：脉象：沉细，或脉微欲绝，或结代。 6.16.1心肾阳虚心肾阳虚第65页/共84页6.26.2心肾阳虚心肾阳虚治法：治法：益气壮阳，温络止痛方药：方药：参附汤合右归饮临床应用：临床应用： 重症兼水饮凌心射肺者，可用真武汤加

24、桂枝、防己、车前子温阳利水。 并静脉注射参附针。第66页/共84页6.36.3处方举处方举例例党参15g， 熟附子15g， 肉桂6g，杜仲15g， 熟地15g， 山萸肉15g，淮山15g， 当归10g， 赤芍15g，吴茱萸10g，北黄芪30g， 炙甘草6g。高丽参 9 g （边条红参 12-15 g ），熟附子 10 g，大枣 10 g ，生姜 6 g ，另炖服。第67页/共84页第68页/共84页厥心痛：厥心痛： 止痛：止痛：冠心苏合丸1丸或 速效救心丸5粒或 麝香保心丸2粒或 复方丹参滴丸10粒等舌下含服。心痛的急救治疗（心痛的急救治疗（1）第69页/共84页心痛的急救治疗（心痛的急救治疗

25、（2）真心痛：真心痛：1.1.吸氧吸氧2.2.绝对卧床、安静休息、清淡饮食、保持大便通绝对卧床、安静休息、清淡饮食、保持大便通畅。畅。3.3.镇痛：含服药同厥心痛。同时可用丹参针、生镇痛：含服药同厥心痛。同时可用丹参针、生脉（参麦）针等静脉滴注。脉（参麦）针等静脉滴注。4.4.合并心脱者：参附注射液合并心脱者：参附注射液50ml50ml静推，继之静滴静推，继之静滴维持，同时予独参汤口服。维持，同时予独参汤口服。5.5.合并心衰、心脏骤停者，中西医结合救治。合并心衰、心脏骤停者，中西医结合救治。第70页/共84页第71页/共84页 患者张某，男， 60 岁。吸烟，喜食肥甘厚味。 主诉：主诉：左胸发作性闷痛 3 天。 近 3 天来，因气候变化，患者自觉左胸发作性闷痛，放射至左肩背，每天发作 2-3 次，每次持续 3-5 分钟，休息后可缓解，伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆、舌质淡黯有瘀斑，苔白厚腻，脉滑。病例讨论病例讨论第72页/共84页病例讨论病例讨论请思考