医疗保险课件

1、基本医疗保险基本医疗保险教学目的教学目的： 了解什么是医疗保险了解什么是医疗保险如何缴纳医疗保险费如何缴纳医疗保险费统筹基金的起付标准和最高支付限额统筹基金的起付标准和最高支付限额基本医疗保险对灵活就业人员参保政策基本医疗保险对灵活就业人员参保政策职工医疗保险知识一 、那些单位及职工应该参加城镇职工医疗保险? 本市境内的城镇所有用人单位,包括机关、用人单位、社会团体、企业、民办非企业单位及职工和退休人员。二 、 参加城镇职工医疗保险应缴纳多少医保费? 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。用人单位按本单位上年度在职和退休职工工资总额的4.5%缴纳,在职职工按本人上年度工资总额的2

2、%缴纳,退休人员不缴费。三单位及职工所缴纳的医保费都干什么用？ 用人单位缴费的一部分划入个人帐户，其余部分划入统筹基金。 职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。在职职工以上年度本人工资总额为基数，退休人员以上年度养老金为基数，45周岁以下（含45周岁）2.7%,45周岁以上3.0%(以上含个人缴纳的2%),退休人员3.3%。四、 参保职工在门诊上看病的费用怎么办？ 个人帐户用于支付门诊医疗费用和按规定由个人负担的其他费用。个人帐户金额全部计入医疗保险IC卡，参保职工可在我市医疗保险定点医院和定点药店刷卡结算门诊医疗费用，超支自付。五 、参保职工住院时发生的费用怎么报销？ 统筹基金用于支

3、付住院医疗费用。统筹基金的起付标准为550元，年度内最高支付限额为40000元。统筹基金支付标准以下部分费用由个人自付，统筹基金起付标准以上部分报销比例为：10000元以下的部分，报销85%；超出10000元的部分，报销90%。六 、参保职工发生大的医疗费用或 受到意外伤害时怎么办？ 大额医疗保险和意外伤害保险是基本医疗保险的补充险种，我市规定参加基本医疗保险的单位必须同时参加大额医疗保险和意外伤害保险。我市大额医疗保险按每人每月10元缴费，其中单位6元，个人4元。意外伤害保险按每人每月1元缴费，由个人负担。 参保职工在一个年度内住院医疗费用（通过门诊慢性病鉴定的，含门诊医疗费用）累计超过6.

4、5万元以上的部分，由商业保险公司报销符合基本医疗保险规定的医疗费用的80%-85%。大额医疗保险年度内最高支付限额为24万元。参保职工在一个年度内住院医疗费用（通过门诊慢性病鉴定的，含门诊医疗费用）累计超过6.5万元时，应及时通知医疗保险所。参保职工在遭遇 意外伤害时，由商业保险公司按照有关规定予以赔付。七、 参保职工患病住院时应注意哪些问题？ 参保职工必须持医疗保险证和医疗保险IC卡到定点医院就医并主动交医生查验。住院后当日（急、重症3日内）通知医疗保险所（联系电话：2589855），并向医院索要定州市城镇职工医疗保险住院申请表一式两份，由医生填写后，在医院医保处盖章，报送医疗所，参加职工住

5、院期间应随身携带医疗保险证和医疗保险IC卡，以备医疗保险所稽查探视八 因病情需要转住外地医院治疗，应注意哪些问题？ 转院前应先在当地定点医院确诊，确实在当地不能诊治时，可办理定州市城镇职工医疗保险转院申请表，由值班医生及科主任签名并在医院医保科盖章，然后保医疗保险所审批（急、危、重症病人7日内补办）。自行转院及要求转院或未按上述程序办理者，医疗费用不予报销，转诊原则上是由低级医院转高级医院，所就诊的医院必须是当地医疗保险定点医疗机构。特殊病人经医疗保险所批准后可以有高级转低级医院。九 报销医疗药费需办理那些手续？ 参保职工应提供姓名和年龄与医疗保险证和IC卡一致的医疗费用收据、诊断证明、（出院

6、证明）住院病历复印件、药费清单等有关手续，医疗费用清单应注明具体收费项目、药品价格和日期、时间。作为报销凭据的各类手续中，各种诊疗项目、药品名称等，应用中文书写全称。因书写不清难以辨认，不能输入微机，则按自费处理。参保职工须将所在医疗费用资料复印件自己留存。出院后30日内由所在单位携带上述资料报送医疗保险所。现金医疗费用报销必须提供的基现金医疗费用报销必须提供的基本资料有哪些本资料有哪些? ： 答:现金医疗费用报销基本资料必须提供病历、处方、检查、化验报告单、出院小结、费用明细等。报销凭证必须为有财政监制章的正规票据。定点医疗机构及定点药店的票据必须为省医疗保险管理中心统一印制的微机票据。十

7、、退休后长期居住在外地，医疗保险怎么办？ 户口已迁往外地的退休职工，应填写定州市城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表和提供医户口本（或身份证）原、复印件，在当地选择两家定点医疗机构就医。有关报销所需手续同上。十一、 什么是药品目录？ 根据政策规定，我市执行2005年版河北省基本医疗保险药品目录（以下简称 药品目录）。 药品目录分为“甲类目录”和“乙类目录”，甲类目录药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品；乙类目录药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。使用甲类目录药品发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用乙类药品所发生的费用 ，先

8、由参保职工个人自付50%，在按照基本医疗保险的有关规定支付。不在药品目录内的药品，为自费药品。十二 、为什么要制定基本医疗保险药品目录？ 制定基本医疗保险药品目录的根本目的，是保证参保职工的合理用药需求，保障参保职工的合法权益，降低不合理用要支出。通过制定药品目录加强医疗服务管理和控制医药费用支出，是国外医疗保险的通行做法。近几年我国医药科技发展很快，但在我国社会主义初级阶段建立起来的基本医疗保险制度筹资水平还不高，医疗保险基金的承受能力有限。有限的医疗保险基金只能用于支付那些临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品。制定药品目录的目的就是提高医疗保险基金的利用效益，确保

9、参保职工的基本医疗需求，其出发点不是“卡”而是“保”：是通过“卡”住不规范用药行为造成的浪费，“保”住参保职工的用药需求。十三、 门诊慢性病指的是什么病？ 病种（十七类）：慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源心脏病、结核病（肺结核、结核性胸膜炎、结合型腹膜炎、骨关节结核、泌尿生殖系结核）、冠心病（心绞痛、心肌梗死、缺身性心肌病）、脑血管病后遗症、尿毒症、中期以上糖尿病、高血压病期、中晚期癌症、再生障碍性贫血、慢性肝炎活动期、肝硬化、系统性红斑狼疮、消化系统溃疡（胃、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎）、精神分裂症、肾移植、股骨头坏死、脑瘤、类风湿性关节炎。十四 、门诊慢性病怎么报销？ 门诊慢性病由甲类费用报销8

10、0%，乙类费用报销75%。报销时需提供门诊病历本、医保证复印件、费用收据、清单、处方、检查化验报告单、诊断证明书等，由所在单位报送医保所报销。十五 、哪些费用基本医疗保险不予报销？ （1）服务类项目： 挂号费、病例工本费、出诊费、点名手术附加费、特需医疗服务费、产科卫生费、住院所需生活用品费。 （2）非疾病治疗项目类： 各种整容、美容、健美项目以及各种矫形手术、检查治疗费和气局；各种健康体检、预防服药、治疗和戒毒费用；各种医疗咨询、医疗鉴定、司法鉴定的费用；因打架斗殴、酗酒、违反犯罪、交通事故、医疗事项、故意自伤、自残所发生的医疗费用。 诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET

11、）、电子束CT、眼科准分子激光治疗等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；各种自用的保健、按摩、检查治疗器具和各种康复性器具；物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；未经医疗保险机构批准，新开展的检查治疗项目的收费。各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植； (3)治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。未到医疗保险所办理住院申请表、转院审批表和超出标准规定的住院床费等；各种不育（孕）症、性功

12、能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目，中风预测等费用。 （4）服务设施类： 就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视电话费等日常用品费和损坏公务赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费以及文娱活动费和其他特需生活服务费用。 工伤、生育所需医疗费用用不列入基本医疗保险支付范围。十六 哪些属于意外伤害不予报销的范围1.投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；2.被保险人故意犯罪或拒捕；3.被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；4.被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；5.被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照或驾驶无有效行使证的机动交通工具；6.

13、被保险人流产、分娩、疾病；7.被保险人因整容手术或其它、外科手术导致医疗事故；8.被保险人未遵医嘱、私自服用、涂用、注射药物；9.被保险人从事潜水、踏伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、赛马、赛车等高风险运动；10.被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV)期间；11.战争、军事活动、暴乱或武装叛乱；12.核爆炸、核辐射或核污染；13.被保险人从事海上作业、井下作业、火药爆炸制造等高风险工作。十七 医疗保险卡怎样保管？损坏或丢失怎么办？ 远离磁场、避免接触静电、在通风干燥处保存，勿折叠；丢失后应及时到医疗保险所办理挂失，15日后带本人身份证领取；损坏后带本人身份证到医疗保险所更换新卡

14、。 参保职工IC卡管理挂失参保职工IC卡丢失后，持用人单位IC卡丢失证明信到基础管理科办理挂失登记手续IC卡挂失7天后原卡未找到的，持本人医保证、身份证再到基础管理科办理新IC卡报损参保职工在就医购药时，其IC卡不能读出本人参保信息的，应持其医保证、IC卡到基础管理科做IC卡修复，对不能修复的IC卡证明此卡已损坏，办理IC卡报损登记手续IC卡报损7天后，持本人医保证、身份证再到基础管理科办理新IC卡解挂参保职工IC卡丢失后，找到原卡的，持本人医保证、IC卡、身份证到基础管理科办理解挂手续修复IC卡长期不使用，在就医购药之前到基础管理科办理IC卡修复手续止卡参保单位在规定时间内未缴纳医保基金时，

15、暂停IC卡使用，待缴清费用时在三日内恢复使用十八 哪些人可以参加灵活就业人员医疗保险？ 以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的城镇人口，即除了在正规单位就业的人群外，在法定工作年龄内，具备我市城镇户口，通过一定的劳动形式获取收入的其他就业，人群。十九 灵活就业人员参加医疗保险怎样缴费，享受什么样的待遇？ 以我市：上年度在职职工平均工资为基数，按6.5%的比例缴费，按照城镇职工基本医疗保险的相关规定划入统筹基金和个人账户。灵活就业人员参加基本医疗保险的同时，必须按照城镇职工医疗保险有关规定参加大额医疗保险及意外伤害保险；一次性缴纳全年的费用，并按规定享受与城镇职工同等的医疗保险报销待遇。二

16、十 灵活就业人员参加医疗保险后，应注意哪些问题？ 灵活就业人员参加基本医疗保险后，“等待期”为6个月，即在连续缴费的第7个月起方能享受医疗保险待遇。当月未缴费的，按照基本医疗保险规定，次月起停止待遇；中断缴费3个月以内的，补齐欠缴费用后，从正常缴费之月起，推迟6个月医疗保险待遇，原缴费年限（含视同缴费年限）可以连续计算；中断缴费12个月以上，以前的缴费年限（含视同缴费年限）不再连续计算。原是单位参保职工，后因单位破产改制等原因以灵活就业人员身份参加医疗保险，在3个月之内办理续保手续的，享受待遇时不设立“等待期”。城镇居民医疗保险城镇居民医疗保险 俗话说，人吃五谷杂粮，哪有不得病的？一旦有了病，

17、尤其得了大病，高额的医疗费用给家庭造成了沉重的经济负担，许多家庭因此负债累累。为妥善解决城镇居民无医疗保障的这一问题，定州市人民政府颁发了，定州市城镇居民基本医疗保险暂行办法（定市府200842号）。我市城镇居民基本医疗保险是由政府和个人共同筹资，以大病统筹为主，解决城镇居民的住院和门诊大病医疗费用。（一）参保范围 18周岁以上（含18周岁）的非从业居民，包括处于劳动年龄段内而不能就业的、持有定州市社会保障金领取证或中华人民共和国残疾人证的居民，均可参加城镇居民基本医疗保险。缴费和政府补助标准成人居民医疗保险包括基本医疗保险和大额补充医疗保险两部分。（一）成人居民基本医疗保险筹资标准为每人每年

18、300元。其中，政府补助130元，个人缴纳170元。对于低保对象、重度残疾人和低收入家庭中60周岁以上的老年人，政府补助220元，个人缴纳80元。（二）大额补充医疗保险与城镇居民基本医疗保险费用同时缴纳，成人居民每人每年50元。首次参保的需交卡、证工本费每人10元。（三）医疗保险待遇医疗保险待遇 住院待遇：住院待遇：起付标准是500元，医疗费用在起付标准以上、10000元以下（含10000元）的部分，统筹基金按60的比例支付。10000元以上部分，统筹基金按70的比例支付。在一个年度内第二次及其以上住院的起付标准为350元。经批准转往外地医疗机构发生的医疗费用，统筹医保基金支付比例相应降低5。

19、（四）城镇居民大额补充医疗保险：城镇居民大额补充医疗保险： 对进入大额补充医疗保险赔付范围的医疗费用按比例予以赔付，最高赔付额为7万元。 参保办法参保办法：每年的9月1日至10月31日，符合参保条件的城镇居民，到户籍所在乡镇劳动保障服务站办理缴费手续。 需提供的资料需提供的资料：本人的户口簿及其复印件份证及其复印件，近期一寸免冠照片一张，重度残疾人需携中华人民共和国残疾证原件和复印件，享受最低生活保障待遇人员需携带定州市社会保障金领取证和复印件，低收入家庭中60周岁以上人员需携带民政部门出具的证明。（五）、就医结算 在定点医疗机构住院发生的医疗费，属于居民医保基金支付的费用由本人凭医保卡与定点

20、医疗机构记账结算；属于个人负担的费用，由本人与定点医疗机构结算。转外就医费用先由个人垫付，出院后将住院病历、有效票据、费用总清单、医保证、卡到市医保所报销。未满未满1818周岁城镇居民医疗保险周岁城镇居民医疗保险 凡具有我市城镇户口(在校学生以学籍为准),未满18周岁的城镇居民,包括学龄前儿童、中小学阶段学生（含中专、职校、技校）及未满18周岁的其他非在校居民。根据国家规定在本辖区内批准设立并实施高等学历教育的各类院校招收的在校全日制普通本、专科学生以及非在职研究生。（二）、缴费和政府补助标准 学生儿童医疗保险包括基本医疗保险和大额补充医疗保险两部分。学生儿童筹资标准为每人每年140元。其中，政府补助130元，家庭缴纳10元。对属于低保对象或重度残疾的学生儿童，政府全额补助，家庭不缴费。大额补充医疗保险缴费标准为学生儿童每人每年20元。（三）、医疗保险待遇1、住院待遇 参保学生儿童在定点医疗机构发生的符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗