医疗核心制度检查解读(2015社会办医院)曾广莹

1、检查解读医疗核心制度深圳市南山区蛇口人民医院曾广莹1整体思路检查方式检查解读2整体思路检查方式检查解读3l 9项医疗核心制度，如何检查？术前讨论制度危重患者抢救制度死亡病例讨论制度查房制度会诊制度手术分级制度首诊负责制疑难病例讨论制度交接班制度整体思路单位自查：追踪法单位自查：追踪法某院老年女性患者，因腹某院老年女性患者，因腹痛由门诊收住消化内科，痛由门诊收住消化内科，诊断慢性胃炎，住院诊断慢性胃炎，住院1周周症状无缓解，因主管医生症状无缓解，因主管医生转科，交由另一组医师，转科，交由另一组医师，3天后病情加剧，转普外天后病情加剧，转普外科行剖腹探查术，术后科行剖腹探查术，术后1周患者死亡。周

2、患者死亡。医学模拟，回顾制度医学模拟，回顾制度4整体思路检查方式检查解读5人员访谈（科主任、主治医师、住院医师、患者及家属）查阅资料（制度、分级授权资料、运行病历、交接班记录本、疑难病例讨论记录、术前讨论登记本、死亡病例讨论记录、其他记录单）现场评估（晨交班、抢救车设备及药品检查、急会诊等）数据追踪：手术质量和安全的指标数据库检查方式6整体思路检查方式检查解读7一、首诊负责制检查方法及内容检查方法及内容地点：急诊科、门诊科室地点：急诊科、门诊科室1 1个（或个（或2 2个门诊科室）个门诊科室）方式：访谈各方式：访谈各1 1位医师位医师内容：对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况内容：对首诊科室

3、、首诊医生负责制度的知晓情况扣分标准扣分标准不了解或不掌握每人扣不了解或不掌握每人扣4 4分分概念不清或掌握不全每人扣概念不清或掌握不全每人扣2 2分分重点：重点：1.首诊医师的权利权利和义务义务（问诊、检查、诊断、治疗、抢救、会诊、转科、收住院、转院）2.诊断尚未明确的患者，如何处理？8二、交接班制度检查方法及内容检查方法及内容地点：外科病房地点：外科病房1 1个、内科病房个、内科病房1 1个个方式：方式：访谈：内外科病房各访谈：内外科病房各1 1位医师位医师现场查看：参加现场查看：参加1 1个病房的晨交班个病房的晨交班查阅资料：抽查查阅资料：抽查2 2个病房的交接班记录本个病房的交接班记录

4、本和对应的运和对应的运行病历行病历9二、交接班制度扣分标准扣分标准医师访谈医师访谈不了解或不掌握每人扣不了解或不掌握每人扣2 2分分概念不清或掌握不全每人扣概念不清或掌握不全每人扣1 1分分现场查看现场查看早交班无科主任早交班无科主任（科主任外出时由指定负责人主持）（科主任外出时由指定负责人主持）参加的，扣参加的，扣2 2分；分；交班内容简单、重点不突出的，每例扣交班内容简单、重点不突出的，每例扣1 1分；分；医护交班内容不符的，每例扣医护交班内容不符的，每例扣1 1分；分；重点病人没有床边交接班每例扣重点病人没有床边交接班每例扣1 1分分最常见扣分点先交危重患者，再交手术患者，最后是一般患者

5、的病情。危重患者的床旁交班：交待本班变化、已采取的治疗措施、未采取的措施10二、交接班制度查阅资料（交接班记录本和病历）查阅资料（交接班记录本和病历）无交接班本的，每例扣无交接班本的，每例扣2 2分；分；夜班夜班有重要处置有重要处置，但病历中未体现的，每例扣，但病历中未体现的，每例扣1 1分；分；交接班记录不规范的，每例扣交接班记录不规范的，每例扣1 1分。分。 病人病情描述不清病人病情描述不清 处置记录不全或过于简单处置记录不全或过于简单 字迹潦草不易辨认字迹潦草不易辨认 无记录医师签名等无记录医师签名等经治医生发生变更后，病历中无交接班记录的，每例经治医生发生变更后，病历中无交接班记录的，

6、每例扣扣3 3分。扣完为止。分。扣完为止。最常见扣分点常见于门诊/住院轮岗或转科时，一线医师需书写交接班记录。二、三线医师变更不在此列11三、查房制度检查方法及内容检查方法及内容地点：外科病房地点：外科病房1 1个、内科病房个、内科病房1 1个个方式：方式：访谈：内外科病房各访谈：内外科病房各1 1位医师位医师查阅资料：抽查查阅资料：抽查2 2个病房的运行病历个病房的运行病历4 4份份12三、查房制度扣分标准扣分标准访谈访谈： 抽查抽查2 2个住院科室各个住院科室各1 1位医师对查房制度的知晓情况，位医师对查房制度的知晓情况，不了解或不掌握每人扣不了解或不掌握每人扣2 2分，概念不清或掌握不全

7、每人扣分，概念不清或掌握不全每人扣1 1分。分。13三、查房制度查阅资料：查阅资料：入院入院4848小时内无主治医师小时内无主治医师( (或以上级别医师或以上级别医师) )查房记录，查房记录，每份扣每份扣2 2分；分；主任医师（含副主任医师，下同）查房记录、主治医师主任医师（含副主任医师，下同）查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容查房记录与住院医师病程记录内容拷贝雷同拷贝雷同，每发现，每发现1 1次扣次扣2 2分。分。常见错误14三、查房制度（住院医师每日查房少于（住院医师每日查房少于2 2次（休息期间可由值班医师替次（休息期间可由值班医师替代）、主治医师每日查房少于代）、主治医师

8、每日查房少于1 1次、次、主任主任/ /副主任医师副主任医师每周每周查房少于查房少于1 1次的，发现次的，发现1 1次扣次扣1 1分。分。病危患者病危患者主任主任/ /副主任副主任医师医师查房每天少于查房每天少于1 1次、病重患者次、病重患者主任主任/ /副主任副主任医师医师查房每两天少于查房每两天少于1 1次，每例扣次，每例扣1 1分。（结合分。（结合患者或家属核实）扣完为止。患者或家属核实）扣完为止。三级医师查房的内涵质量作为专项另外检查。三级医师查房的内涵质量作为专项另外检查。15四、疑难病例讨论制度检查方法及内容检查方法及内容地点：外科病房地点：外科病房1 1个、内科病房个、内科病房1

9、 1个个方式：方式：访谈：内外科病房各访谈：内外科病房各1 1位医师位医师查阅资料：抽查查阅资料：抽查2 2个病房的运行病历个病房的运行病历4 4份（如在院病人份（如在院病人无疑难病例，则查当年住院的既往疑难病例讨论记录无疑难病例，则查当年住院的既往疑难病例讨论记录），检查疑难病例讨论制度的执行情况。），检查疑难病例讨论制度的执行情况。1.卫生部要求：入院三天卫生部要求：入院三天内未明确诊断。内未明确诊断。2.治疗效果不佳。治疗效果不佳。3.病情严重。病情严重。16四、疑难病例讨论制度扣分标准扣分标准访谈访谈： 抽查抽查2 2个住院科室各个住院科室各1 1位医师对疑难病例讨论制度的知位医师对疑

10、难病例讨论制度的知晓情况，不了解或不掌握每人扣晓情况，不了解或不掌握每人扣2 2分，概念不清或掌握不全分，概念不清或掌握不全每人扣每人扣1 1分。分。17四、疑难病例讨论制度扣分标准扣分标准查阅资料：查阅资料： 参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣参加每例扣1 1分；分；讨论目的或讨论结果不明确的，每例扣讨论目的或讨论结果不明确的，每例扣2 2分分18四、疑难病例讨论制度根据疑难病例病情，缺少相关科室人员参加的，每例扣根据疑难病例病情，缺少相关科室人员参加的，每例扣1 1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总分；

11、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师或主持人签名等结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师或主持人签名等），每例扣），每例扣1 1分。分。疑难病例未及时请相关科室会诊的，每例扣疑难病例未及时请相关科室会诊的，每例扣2 2分。分。讨论内容明显错误，每例扣讨论内容明显错误，每例扣1 1分。扣完为止。分。扣完为止。19五、危重患者抢救制度检查方法及内容检查方法及内容地点选择：放射科、超声诊断科、门诊治疗室等辅助科地点选择：放射科、超声诊断科、门诊治疗室等辅助科室室方式选择：访谈医务人员方式选择：访谈医务人员2 2名了解危重症病人名了解危重症病人抢救预案抢救预

12、案的知晓情况、现场查看（抢救车的位置、设备的备用状的知晓情况、现场查看（抢救车的位置、设备的备用状态、药品数量及效期）态、药品数量及效期）特别说明：特别说明：急救用品必须实行急救用品必须实行“五定五定”，即定数量、定，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。注意清点过期的抢救物品、除颤仪是否处于备用状态、各型号气管插管是否齐全放射科放射科过敏性休克过敏性休克超声科超声科低血糖低血糖20五、危重患者抢救制度扣分标准扣分标准访谈访谈： 抽查（门诊、住院或医技科室）各抽查（门诊、住院或医技科室）各1 1位医务人员（医师位医务人员（医师、

13、护士或技师）对危重患者抢救制度的知晓情况，不了解、护士或技师）对危重患者抢救制度的知晓情况，不了解或不掌握每人扣或不掌握每人扣2 2分，概念不清或掌握不全每人扣分，概念不清或掌握不全每人扣1 1分。分。21五、危重患者抢救制度扣分标准扣分标准现场查看：现场查看： 无危重患者抢救预案的，每例扣无危重患者抢救预案的，每例扣2 2分；分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2 2分；分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2 2分。分。22六、会诊制度检查方法及内容检查方法及内容地点选择：急诊科、病房地点选择：急

14、诊科、病房方式选择：方式选择：电话请电话请2 2个科室进行急会诊了解急会诊到达及时性、个科室进行急会诊了解急会诊到达及时性、访谈各访谈各1 1名医师了解对制度的知晓情况名医师了解对制度的知晓情况查阅运行病历各查阅运行病历各3 3份份科室选择：建议选取科室选择：建议选取麻醉科、心血管内科麻醉科、心血管内科、普外科、神、普外科、神经科、骨科、耳经科、骨科、耳鼻咽喉科鼻咽喉科等等23六、会诊制度现场检查现场检查急会诊（包括会诊人员及所需物品）未在急会诊（包括会诊人员及所需物品）未在1010分钟内分钟内到场的，每例扣到场的，每例扣2 2分；分；医师访谈医师访谈不了解或不掌握每人扣不了解或不掌握每人扣2

15、分分概念不清或掌握不全每人扣概念不清或掌握不全每人扣1分分气管插管工具包、气管气管插管工具包、气管切开包是否到位切开包是否到位24六、会诊制度查阅资料：查阅资料： 常规会诊未在常规会诊未在2424小时内完成的，每例扣小时内完成的，每例扣1 1分；分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1 1分；分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、于简单、会诊目的不明确会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣不易辨认、缺签名等）每项扣0.50.5

16、分，共计分，共计3 3分，扣完为止分，扣完为止病情需要但未及时请相关科室会诊的，每例扣病情需要但未及时请相关科室会诊的，每例扣1 1分。扣完分。扣完为止。为止。常见问题：会诊目的不明确，例如：协助诊治两种极端情况：1. 泛滥会诊； 2. 包治百病，不邀请会诊25七、术前讨论制度检查方法及内容检查方法及内容地点选择：外科病房地点选择：外科病房2 2个个方式选择：方式选择：访谈各访谈各1 1名医师了解对制度的知晓情况名医师了解对制度的知晓情况查阅资料：记录本、运行病历查阅资料：记录本、运行病历2 2份，二级以上（不含二级份，二级以上（不含二级）手术的术后运行病历各）手术的术后运行病历各2 2份（如

17、在院病人无二级以上手份（如在院病人无二级以上手术病例，则查当年住院的既往二级以上手术病例的术前术病例，则查当年住院的既往二级以上手术病例的术前记录）。记录）。1.重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术。2.由各医院自行定义，二级医院一般指二级以上手术。26七、术前讨论制度医师访谈医师访谈不了解或不掌握每人扣不了解或不掌握每人扣2 2分分概念不清或掌握不全每人扣概念不清或掌握不全每人扣1 1分分查阅资料：查阅资料： 无术前讨论的、无术前讨论的、术者术者未参加讨论的，每例扣未参加讨论的，每例扣1 1分；分；无手术适应症或手术适应症描述笼统扣无手术适应症或手术适应症描述笼统扣1 1分；分；未提

18、及术式或术式不合理，扣未提及术式或术式不合理，扣1 1分；分；无手术风险评估或对风险估计不足，扣无手术风险评估或对风险估计不足，扣1 1分；分；包括主刀和一助对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，需邀请麻醉科手术室及有关科室人员参加参加人员不少于本专业在班医生80%，发言人数不少于参加讨论医生60%。27七、术前讨论制度无手术意外或并发症、合并症处理预案，扣无手术意外或并发症、合并症处理预案，扣1 1分；分；未提及患者准备情况（含手术和麻醉知情同意书、输血同意书未提及患者准备情况（含手术和麻醉知情同意书、输血同意书），扣），扣1 1分；分；缺乏麻醉与输血的选择，扣缺乏麻醉与输血的

19、选择，扣1 1分；分；无记录医师或主持人签名及其他缺陷，扣无记录医师或主持人签名及其他缺陷，扣1 1分。扣完为止。分。扣完为止。28八、死亡病例讨论制度检查方法及内容检查方法及内容地点选择：地点选择：病案室、病房病案室、病房2 2个个方式选择：方式选择：访谈各访谈各1 1名医师了解对制度的知晓情况名医师了解对制度的知晓情况查阅资料（记录本）查阅资料（记录本）病历选择：根据病案室提供的死亡病例清单选取病历选择：根据病案室提供的死亡病例清单选取2 2个病个病房回顾记录本（若本年度无死亡病例或不够房回顾记录本（若本年度无死亡病例或不够2 2例，继续例，继续向前追溯）向前追溯）29八、死亡病例讨论制度

20、医师访谈医师访谈不了解或不掌握每人扣不了解或不掌握每人扣2 2分分概念不清或掌握不全每人扣概念不清或掌握不全每人扣1 1分分查阅资料：查阅资料：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1 1分；若本年度无死亡病例分；若本年度无死亡病例不够不够2 2例，继续向前追溯。例，继续向前追溯。未记录发言人具体意见，每例扣未记录发言人具体意见，每例扣1 1分；分；对死亡原因分析或经验教训不足，每例扣对死亡原因分析或经验教训不足，每例扣1 1分；分；无三级医师参加，每例扣无三级医师参加，每例扣1 1分；分；讨论无总结意见，每例扣讨论无总结意见，每例扣1 1分；分；无记录医师或主持

21、人签名及其他明显缺陷等，每例扣无记录医师或主持人签名及其他明显缺陷等，每例扣1 1分。扣完为分。扣完为止。止。30九、手术分级管理制度检查方法及内容检查方法及内容地点选择：医务科地点选择：医务科、外科病房、外科病房2 2个、手术室个、手术室方式选择：方式选择：访谈各访谈各1 1名医师了解对制度的知晓情况名医师了解对制度的知晓情况查阅资料：制度、手术分级授权资料、手术科室或手术查阅资料：制度、手术分级授权资料、手术科室或手术室能否查看手术医师权限、医院定期对手术医师资格和室能否查看手术医师权限、医院定期对手术医师资格和能力进行评价及再授权的资料、抽查能力进行评价及再授权的资料、抽查2 2项项新技

22、术、新项目新技术、新项目的审批资料的审批资料、随机抽选手术科室的、随机抽选手术科室的3 3名医师（主治医师、名医师（主治医师、住院医师、麻醉医师各住院医师、麻醉医师各1 1名）的手术清单了解其个人分级名）的手术清单了解其个人分级授权情况）授权情况）数据数据追踪追踪31九、手术分级管理制度数据追踪数据追踪32九、手术分级管理制度医师访谈医师访谈不了解或不掌握每人扣不了解或不掌握每人扣0.50.5分分随机抽选随机抽选2 2个手术科室的主治医师了解其本人是否知晓权限；如不个手术科室的主治医师了解其本人是否知晓权限；如不知晓，每人扣知晓，每人扣0.50.5分。分。现场查看：现场查看：手术科室或手术室无法查看手术医师权限，各扣手术科室或手术室无法查看手术医师权限，各扣0.50.5分。分。 33九、手术分级管理制度查阅资料查阅资料医院超执业范围开展手术，或未向卫生行政部门备案越级开展手医院超执业范围开展手术，或未向卫生行政部门备案越级开展手术，扣术，扣2