手卫生持续质量改进报告

1、手卫生持续质量改进报告项 目 部 门 负责人 启用时间院感持续质量改进报告本手卫生依从性院感科*2011.04.012011年制*医院医院持续质量改进记录表2011年度护理部4-6月手卫生依从性 异常改善措施单 编号：2011011. 监测项目：手卫生依从性低2. 预期目标：手卫生依从性85%3. 检测结果：1月手卫生依从性43.8%4. 问题叙述：1）护理病人之前及后未洗手；2）无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范；3）脱手套后未洗手；4）护理不同病人后未洗手。5.原因分析: 主观原因:2.手卫生习惯。3.示范。客观原因:2.足;3.视；4.1. 手卫生意识不强；护理人员怕麻烦，未养成良好的对

2、实习生带教老师未做好规范1.护理人员配备不足、工作繁忙； 手卫生相关内容及操作培训不监督力度不足，管理上不够重手卫生设施不够完善。6.是否展开调查与改进："展开PDCA调查与 改进 偶发性异常不需调查计划(Plan)1. 规范执行医院 手卫生作业流 程2. 时间：2011-2-1 至 2011-3-30实施(Do)1. 全民手卫生相关知识及 作业流程培训(2.1 2.28)2. 改进洗手设施，均为长 柄龙头，每龙头备齐洗 手液、擦手纸(2.1 2.15)3. 每治疗车配备速干手消毒剂(2.1-2.15)4. 向院办申请增加护士人 力配备，弹性排班(2.1 3.30)5. 全科室手卫生

3、相关知识 理论及操作考核(2.22 2.28)6. 院感质控员实时检查手 卫生执行情况(2.1 3.30)7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改（2.15 3.30）总结、再优化（Action）1. 手卫生依从性 有所提高2. 手卫生培训规 范化，作为每年 新护士培训课 程。检查（Check）手卫生相关知识理论考试：平均分94分手卫生操作考：平均成绩93分手卫生检查评价：3月份手卫生依从性89.5%一、项目：手卫生依从性二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后 未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。三、成立改进小组组长：成员：四、改进前现场

4、调研对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1. 注: 项目时间、总检查数护理病 人之前 及后未 洗手无菌操作前 未洗手或操 作后洗手不规范脱手套后 未洗 手护理不同 病人后未洗手不 合 格 数合格率合格率平均值第一周3584262042,86%43.850厶第二周2823141064.2%第三周201413955%第四周160223756.2 %五、解析(鱼骨图) 手卫生依从性差原因分析方法手卫生教育培训不 足管理上不够重视， 全员手卫生氛围 不足护士长监控 欠有力，人员手卫生意识不强未养成良好的手卫生习惯护理人员配备 不足手卫生用品取得欠方 便洗手设施善手卫生依从性&#

5、187;差环境制度六、改进方案1.规范执行医院手卫生作业流程七、改进措施1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训(2.12.28)2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1 2.15)3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1-2.15)4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班(2.13.30)5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22 2.28)6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1 3.30)7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15 3.30)八、改进后效果对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，

6、将结果统计如下：1.2011年2月至3月护士手卫生情况统计表 项目 寸间 总检查数护理病 人之前 及后未 洗手无菌操作前 未洗手或操 作后洗手不规范脱手套后 未洗 手护理不同 病人后未洗手不 合 格 数合格率合格率 平均值1第一周220002290.9%89.%5第二周160101287.5%第三周280102389.3%第四周300003390%2.手卫生相关知识理论考试成绩:名单平 均丿1成绩97分95分95分93分94分93分92分94分91分92分93分90分91分93分97分98分94分3.手卫生操作考试成绩:名单平 均成绩94分92分90分94分92分95分91分93分98分90分91分90分92分94分95分98分93分4.手卫生依从性持续质量改进前后合格率合格率92.00%91