支气管扩张病历模板

1、姓 名：*性 别：女年 龄：67岁民 族：汉族住址：*婚 姻：已婚出生日期：证件号例：*工作单位：暂无职 业：务农详细地址：*联系电话：-联系人：*关 系：本人入院日期：病历完成日期：病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠过敏史（一）入院记录咳嗽、咳痰、胸闷 伴有咯血一周余，加重一天现病史：一周前开始出现咳嗽、咳痰，痰多，一天前感冒后再发上诉症状 伴有咯血，量少， 色鲜红，无明显发热，在当地卫生院以“肺部感染”治疗（具体用药名称及剂量不详），症状无明显好转。今为求诊治，前来我院，门诊经查胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感 染，后以“支气管扩张”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食

2、一般，睡眠 差，易惊醒，大小便正常。体重无明显减轻。即往史：平素体质一般，患者近2年来既往曾因“肺部感染；支气管扩张咯血”多次在我院 住院治疗，均好转出院。否认“肝炎、结核”等传染病史；否认“高血压.冠心病.糖尿病”等慢性病史；无手术、外伤史；无输血及献血史预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其 它不良嗜好。月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5元间隔天数：28-30大， 经量中等，色暗红，无痛经史。46岁闭经。婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性 及传染性疾病史。体格检查T C P 6

3、8 次/分 R 19次/分 BP 120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄 染，未触及月中大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮月中，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫荆， 咽部无充血，扁桃体无月中大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及月中大。 胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，右肺叩诊成浊音，语颤增强， 听诊双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音。心前区无隆起，

4、心界无扩大，心率68次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动 波。未触及明显包块， 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。专科检查神志清，精神欠佳，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，右肺叩诊成浊音， 语颤增强， 听诊双肺呼吸音粗， 可闻及干性罗音。 心前区无隆起， 心界无扩大，心率 68 次/ 分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可。辅助检查血常规：RBC:*1O2/L WBC:*109/L Hb:147g/L PLT: 216*109/L;腹部彩超示：胆囊壁稍增厚；颅内多普勒示：所测颅内部

5、分动脉血管血流速度减慢。心电图示：心电轴正常，一度房室传导阻滞；胸片示： 1.两下肺炎， 2.支气管扩张并感染。初步诊断：支气管扩张医师：首次病程记录2017-03-20 10 :20患者 * ，女， 67 岁，于 2017 年 3 月 20 日以“ 咳嗽、咳痰、胸闷一周余，加重一天 ” 为主诉入院。 一周前开始出现咳嗽、 咳痰， 痰多， 一天前感冒后再发上诉症状伴有咯血，量少， 色鲜红， 无明显发热， 在当地卫生院以 “肺部感染” 治疗 （具体用药名称及剂量不详）症状无明显好转。 今为求诊治，前来我院，门诊经查胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染，后以“支气管扩张”收入我科。患者自发病

6、以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，睡眠差，易惊醒，大小便正常。体重无明显减轻。患者近2 年来既往曾因“肺部感染；支气管扩张咯血” 多次在我院住院治疗， 均好转出院。 入院查体： T P 68次/分R 19次/分 BP120/80mmHg 。发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静

7、脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。 胸廓对称无畸形， 无肋间隙增宽及变窄， 双侧呼吸动度一致， 右肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率68 次/分 ，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：支气管扩张伴咳血。诊断依据： 1.根据主述、现病史及专科检查、既往史等； 2.血常规：RBC:*1012/L WBC:*109/L Hb:147g/L PLT: 216*10

8、9/L;腹部彩超示：胆囊壁稍增厚；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。心电图示：心电轴正常，一度房室传导阻滞；胸片示： 1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予止血；维持水电解质平衡；积极抗炎、抗感染疗法；中成药：清热解毒，化痰止咳；以及对症支持治疗。医师：2017-03-21 8： 30今日查房，患者自诉咯血、咳嗽、咳痰、胸闷较昨天稍有缓解，痰液变稀，胸部仍然有闷痛不适感觉。无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。双肺呼吸音粗，双肺听诊可闻及痰鸣音及湿性罗音， 腹软平坦， 腹壁无静脉曲张。 查体： T ， 神志清， 精神一般，睡

9、眠欠佳，饮食差，二便正常。余无不适，今日治疗继续按原方案执行。医师：2017-03-23 8:00今日查房，患者自诉无明显咯血，咳嗽、咳痰症状较昨天减轻，痰液稀薄，量不多，胸痛仍然存在，胸闷减轻，上腹部胀闷感觉消失。无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：T: C,神志清，精神尚可，两肺叩诊清音，双下肺听诊，仍然有少量湿性罗音及痰鸣音。睡眠及饮食尚可，二便正常。余无不适，今日治疗暂无更改。医师：2017-03-25 8:00今日查房，患者自诉咯血症状消失，咳嗽、咳痰症状较前明显减轻，痰液稀薄，量少，胸痛症状较前缓解，胸闷明显减轻，上腹部胀闷感觉消失。无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹

10、泻等症状。查体：T: C,神志清，精神尚可，两肺叩诊清音，双下肺听诊可闻及少量湿性罗音。睡眠及饮食尚可，二便正常。余无不适，今日治疗暂无更改。医师：2017-03-26 9:00今日查房，见患者一般情况可，未诉其他明显特殊不适。查体： T ，神志清，精神可，睡眠及饮食可，二便正常。心肺功能正常，生命体征平稳，两肺叩诊清音，双下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音及痰鸣音，肠鸣音可，昨日给予复查：血常规：RBC:*1012/L WBC:*109/LHb:119g/L PLT： 149*109/L； 余无不适， 患者要求出院， 于家巩固治疗， 劝阻无效， 准于出院。告知其出院后注意事项，已给予办理。医师：

11、出院记录姓名： *入院日期： 2017-03-20性别：女 出院日期 ： 2017-03-26年龄： 67 岁住院天数： 6 天入院情况：患者* ，女， 67 岁，于 2017 年 3 月 20 日以“ 咳嗽、咳痰、胸闷一周余，加重一天 ”为主诉入院。 一周前开始出现咳嗽、咳痰，痰多，一天前感冒后再发上诉症状伴有咯血，量少，色鲜红，无明显发热， 在当地卫生院以“肺部感染”治疗（具体用药名称及剂量不详） ，症状无明显好转。 今为求诊治，前来我院，门诊经查胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染，后以“支气管扩张”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，睡眠差，易惊醒，大小便正常。体重无明显减轻。患者近2 年来既往曾因“肺部感染； 支气管扩张咯血” 多次在我院住院治疗， 均好转出院。 辅助检查： 血常规：RBC:*1012/LWBC:*109/L Hb:147g/L PLT 216*109/L;腹部彩超示：胆囊壁稍增厚；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。心电图示：心电轴正常，一度房室传导阻滞；胸片示： 1.