络活喜神内课件

1、氨氯地平在卒中防治中的地位-循证医学的启示络活喜神内络活喜神内提要络活喜神内络活喜神内络活喜神内络活喜神内2000年中国心脑血管病分死因的死亡人数2592402592401394971139497151474951474923709823709881852818520 02 24 46 68 81010121214141616风心病风心病高血压高血压冠心病冠心病脑血管病脑血管病其它其它（10万）（10万）（19912000年全国疾病监测系统资料）络活喜神内络活喜神内各种可改变危险因素对脑卒中的影响*Based on estimated 700,000 annual strokes.1. Gor

2、elick PB. Arch Neurol. 1995;52:347-355.2.Gorelick PB. Stroke. 2002;33:862-875.改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血压高血压胆固醇胆固醇吸烟吸烟房颤房颤Heavy EtOH络活喜神内络活喜神内络活喜神内络活喜神内35-45%35-45%减少中风减少中风事件的发事件的发生生降压达标减少脑血管事件的发生降压达标减少脑血管事件的发生 2003 JNC7 减少中风

3、减少中风的死亡的死亡6-10%6-10%络活喜神内络活喜神内 CCB是否是这样的一种药物是否是这样的一种药物 ？络活喜神内络活喜神内Blood Pressure Lowering Treatment Trialists CollaborationBPLTC协作研究Second cycle of overview analyses（2003）InstituteforInternationalHealth络活喜神内络活喜神内广泛的病人群和代表性络活喜神内络活喜神内BPLTC: CCB预防卒中更显优势 RR (95% CI) Favours first listed Favours second l

4、isted0.51.02.0Relative RiskBP difference(mm Hg) 1.09 (1.00,1.18) ACE vs. D/BB 0.93 (0.86,1.01) CCB vs. D/BB 1.12 (1.01,1.25) ACE vs. CCB2/01/01/1络活喜神内络活喜神内Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392其他的荟萃分析同样显示其他的荟萃分析同样显示CCB对于减少脑卒中有独特的优势对于减少脑卒中有独特的优势随机组间收缩压的差值（mmHg）卒中事件ORACEICCB络活喜神内络活喜神内0510

5、15ACEI 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂-NSNSP0.005络活喜神内络活喜神内预防卒中: CCB VS ARB-VALUE络活喜神内络活喜神内VALUE: 头对头研究设计头对头研究设计选择性加量至目标选择性加量至目标 BP (140/90 mmHg)Month0.5 0 1 2 3 4 6 * 72A 10 mg +HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg +HCTZ 12.5 mgA 10 mgV 80 mgV 160 mgV 160 mg +HCTZ 12.5 mgV 160 mg +HCTZ 25 mg络活喜组络活喜组V 160 mg +HCTZ 25 mg +

6、Free add-onA 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on缬沙坦组缬沙坦组筛选筛选随机随机End of treatment adjustment periodRolloverfromprevious therapy(92%)*Patient visits every 6 months for months 672.Julius S et al. Lancet. June 2004;363.络活喜神内络活喜神内VALUE: VALUE: 络活喜降低收缩压优于络活喜降低收缩压优于ARBARBJulius S et al. Lancet. June 2004;363.缬

7、沙坦缬沙坦 (N= 7649)络活喜络活喜 (N = 7596)135140145150155mmHgMonths(or final visit)不同时间和治疗组坐位不同时间和治疗组坐位 SBPBaseline12448234612 1830 364254 60 6601.02.03.04.012448mmHg234612 1830 364254 6066Months(or final visit)5.0缬沙坦和氨氯地平两组缬沙坦和氨氯地平两组SBP差差1.0络活喜神内络活喜神内VALUE:络活喜降低舒张压优于ARBJulius S et al. Lancet. June 2004;363.缬

8、沙坦缬沙坦 (N= 7649)络活喜络活喜(N = 7596)mmHgMonths(or final visit)不同时间和治疗组坐位不同时间和治疗组坐位 DBPmmHgBaseline12448234612 1830 364254 60 667585809001.02.012448234612 1830 364254 6066Months(or final visit)3.0缬沙坦和氨氯地平两组缬沙坦和氨氯地平两组DBP差差1.04.05.0络活喜神内络活喜神内VALUE：络活喜比ARB进一步降低卒中危险Julius S et al. Lancet. June 2004;363.012345

9、60612 182430 364248 5460 66缬沙坦为基础的降压方案缬沙坦为基础的降压方案氨氯地平为基础的降压方案氨氯地平为基础的降压方案HR = 1.15; 95% CI = 0.98-1.35; P = 0.08发生卒中的患者比例发生卒中的患者比例 %氨氯地平血压控制显著优于缬沙坦2.0/1.6mmHg络活喜神内络活喜神内预防卒中: CCB VS ACEI-ALLHAT2006年循证解读之ALLHAT亚组分析Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.络活喜神内络活喜神内ALLHAT亚组分析：络活喜 vs. ACEI

10、研究进程1994年2002年2006年研究开始发表结果（JAMA）络活喜 vs. 氯噻酮赖诺普利 vs. 氯噻酮发表结果（Hypertension）络活喜 vs.赖诺普利Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.络活喜神内络活喜神内ALLHAT亚组分析：络活喜 vs. ACEIFrans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.络活喜神内络活喜神内ALLHAT亚组： 络活喜总体优于赖诺普利 RR (95% CI) Favours Lisinopril Favours A

11、mlodipine 1.01 (0.91,1.11)CHD 1.05 (0.97,1.13) 全因死亡全因死亡 1.04 (0.97,1.12) 联合联合CHD 脑卒中脑卒中 联合联合CVD ESRD 癌症癌症 需要住院的需要住院的GI出血出血心衰心衰 心绞痛心绞痛 冠脉血运重建冠脉血运重建 外周动脉疾病外周动脉疾病0.51.02.0 1.23 (1.08,1.41) 1.06 (1.00,1.12) 0.99 (0.77,1.26) 1.01 (0.91,1.12) 1.20 (1.06,1.37) 0.87 (0.78,0.96) 1.09 (1.00,1.19) 1.00 (0.91,1

12、.11) 1.19 (1.01,1.40) P=0.045 P=0.047 P=0.003Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384. P 0.001 P=0.004 P= 0.036络活喜神内络活喜神内ALLHAT亚组分析：脑卒中6.35.444.555.566.5赖诺普利赖诺普利氨氯地平氨氯地平危险降低23%6年中每1000例患者卒中发生率P=0.003Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.络活喜神内络活喜神内循证历程证实:氨氯地平显著减少心脑血管事件F

13、rans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.络活喜神内络活喜神内预防卒中: CCB VS B-BLOCKER-ASCOT络活喜神内络活喜神内欧洲最大的高血压研究欧洲最大的高血压研究B. Dahlof, P. Sever, N. Poulter, etc. for the ASCOT investigators. Lancet 2005; 366:895-906络活喜神内络活喜神内ASCOT研究设计研究设计氨氯地平 培哚普利阿替洛尔 苄氟噻嗪19,257 名高血压患者PROBE 设计ASCOT-BPLA研究者主导研究者主导, 国际多

14、中心参与国际多中心参与随机、对照研究随机、对照研究安慰剂阿托伐他汀 10 mg双盲ASCOT-LLA10,305 患者TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL)Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)络活喜神内络活喜神内ASCOT：络活喜组降压优于阿替洛尔组mm Hg6080100120140160180Time (years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利137.7136.179.277.4Mean d

15、ifference 1.9Last visitMean difference 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5络活喜神内络活喜神内致死及非致死性脑卒中 Number at risk氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利 96399483 9331 9156 8972 7863阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 96189461 9274 9059 8843 77200.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0以氨氯地平为基础以氨氯地平为基础(No. of events 327)以阿替洛尔为基础以阿替洛尔为基础(No. of events

16、422)HR = 0.77 (0.66-0.89)p = 0.0003%23%ASCOT:络活喜组 较 B阻滞剂组更好地减少卒中络活喜神内络活喜神内P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.络活喜神内络活喜神内VALUE研究:欧洲最大的高血压研究: ASCOT研究:世界最大的高血压研究ALLHAT研究:众多权威大型临床研究均以络活喜为基础用药! N=42418 N=19257 N=15245以络活喜为基础以络活喜为基础! !以络活喜为基础以络活喜为基础! !以络活喜为基础

17、以络活喜为基础! !络活喜B阻滞剂/其他药物络活喜ACEI络活喜利尿剂络活喜神内络活喜神内2007ESC/ESH高血压指南中引用络活喜的临床研究高达高血压指南中引用络活喜的临床研究高达40次次!0 05 51010151520202525303035354040氨氯地平研究氨氯地平研究非洛地平缓释片研究非洛地平缓释片研究硝苯地平控释片研究硝苯地平控释片研究40次次8次次11次次07年欧洲高血压指南CCB临床研究引用频次络活喜神内络活喜神内2007最新指南: CCB拥有最多的推荐组合,是降压治疗的核心组成!ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE噻

18、嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂络活喜神内络活喜神内提要络活喜神内络活喜神内降压对于卒中的二级预防至关重要!络活喜神内络活喜神内络活喜降压效果优于其他类药物络活喜组降压幅度(mmHg)Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384VALUE: Julius S et al. Lancet. June 2004;363. ASCOT-BPLA: Bjorn Dahlof, et al. Lancet 2005; 366: 895906-11.

19、5-10ALLHAT-17.3-15.2VALUE-27.5-25.7ASCOTBPLA-30-25-20-15-10-50络活喜络活喜对照药对照药5 年年4.2 年年5.5 年年治疗时间治疗时间病人数病人数1524518102 19257基线血压基线血压155/88mmHg146/84mmHg164/95mmHg赖诺普利缬沙坦阿替洛尔络活喜神内络活喜神内脑卒中重要的病理基础络活喜神内络活喜神内卒中与颈动脉内中膜厚度（IMT）的关系 05101520253035404512345内膜内膜-中层厚度的中层厚度的五分位数五分位数(combined measure of max CCA and IC

20、A)每每1000名病人名病人出现心梗或中风的比率出现心梗或中风的比率-年年13.618.422.240.9New England Journal of Medicine, 1999;340:14-227.8络活喜神内络活喜神内CIMT评价不同抗高血压药物的抗动脉粥样硬化作用络活喜神内络活喜神内Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940络活喜神内络活喜神内-100-50050100TrialnBaseline IMT(m)Change/y(m)Difference(m/y, 95% CIs)MigdallsPART2SECURE 2.5 mgSECURE 10

21、mgHosomlPREVENDAll ACEls-6 m (-12 to 0.4) P=0.07-10 m (-33 to 13) P=0.41-7 m (-12 to -2) p=0.01Control:Active20:20309:308227:232227:23450:48323:319929:1161Control:Active680:701790:8001146:11481146:1180700:700770:770Control:Active103:305:822:1822:1420:1011:8Heterogenelty BCAPSELVAAll BBS 390:39344:35

22、434:428893:912897:8948:712:-12HetarogeneltyPREVENTAll trials186:1911549:17801258:125911:-4HetarogeneltyFavors Active TreatmentFavor controlWang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940络活喜神内络活喜神内-100-500100TrialnBaseline IMT(m)Change/y(m)Difference(m/y,95% CIs)MIDASVHASINSIGHTELSAALL CCBsOld:New441:442191:1

23、86164:1601012:10231808:1811Old:New1170:1170908:902660:6681162:1159Old:New50:4016:155:-115:13Heterogenelty40:1228:22127:127126:128321:319HeterogeneltyLaarsDAPHNEAll trials592:575750:7701220:12201210:1200-52:-32160:10010:-2-2:-2CELIMENERomanPHYLLIS1PHYLLIS2All ACEIs111:11439:412279:2285821:8331430:139

24、0-37:-38-60:-50Heterogenelty50CIMTCCB-5 m(-9 to -1),P=0.007ACEI-1 m(-5 to 2),P=0.52全部研究全部研究-3 m(-5 to -0.3),P=0.03Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940络活喜神内络活喜神内KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERAAll trialsTrial nBaseline IMT(m)Change/y(m) ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs

25、:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100Favors CCBsFavors ACEls与与ACEI相比，相比，CCB每年每年更多减少更多减少CIMT进展进展23m(95% CI, - 42 to - 4; P0.02) 23 m ( 42 to 4)p=0.02Difference(m/y,95% Cls)Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940络活喜神内络活喜神内不同药物抗动脉粥样硬化证据Wang Jiguang Stro

26、ke. 2006;37:1933-1940络活喜神内络活喜神内CCB及ACEI对CIMT作用差异的可能差异的可能解释及临床意义解释及临床意义Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940络活喜神内络活喜神内抗高血压药物减少IMT增厚证据络活喜神内络活喜神内825 经血管造影证实的，血压控制良好的CAD病人Time (months)-3 -2 -1 024181263036Pitt B et al. Circulation. 2000;102:1503-1510.1PREVENT: 研究设计XXXXXXXX络活喜神内络活喜神内0.0430.0330.0230.013

27、0.0030-0.0070122436PREVENT:络活喜显著延缓颈动脉粥样硬化的进展延缓颈动脉粥样硬化的进展N=27,478 observations.Average baseline IMT=0.95 mm.Data on file. Pfizer Inc.络活喜神内络活喜神内依那普利组患者颈动脉依那普利组患者颈动脉IMT减少了减少了0.08mm, 而服用络活喜而服用络活喜的患的患者颈动脉者颈动脉IMT减少了减少了0.11mm, P0.05. ESC Congress 2002. ARES研究: (氨氯地平斑块消退试验)随机、双盲；218名高血压患者；络活喜组5-10mg/d ，依那普利

28、组10-20mg/d；随访两年络活喜神内络活喜神内络活喜神内络活喜神内经皮冠状动脉腔内成形术安慰剂安慰剂24 个月个月100 个研究中心个研究中心1991例例患者患者络活喜神内络活喜神内CAMELOT：主要复合终点 31%19%15%P=0.16P=0.10P=0.003络活喜神内络活喜神内CAMELOT亚组研究NORMALISE IVUS 显示络活喜更好地延缓冠状动脉粥样硬化斑块进展安慰剂安慰剂(n=49)依那普利依那普利(n=40)络活喜络活喜(n=47)00.40.81.21.62.02.400.40.81.21.62.02.4安慰剂安慰剂(n=95)依那普利依那普利(n=88)络活喜络

29、活喜 (n=91)络活喜神内络活喜神内络活喜抗动脉粥样硬化证据充分络活喜神内络活喜神内P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.为何络活喜 减少脑卒中优于其他药物？络活喜神内络活喜神内参考文献: Mims Annual 1994.产品资料Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 1990络活喜: 真正分子长效的CCB络活喜神内络活喜神内Early morning blood pressure surge清晨高血压的风险6:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:4734760204060801001201