糖尿病李光伟课件

1、糖尿病李光伟1中日友好医院 李光伟糖尿病李光伟2糖尿病是碳水化合物代谢紊乱性疾病糖尿病是碳水化合物代谢紊乱性疾病主要表现为高血糖主要表现为高血糖高血糖引起了大小血管并发症高血糖引起了大小血管并发症糖尿病李光伟3l糖尿病患者中心血管疾病发生增加24倍l75的2型糖尿病患者死于心血管疾病l治疗糖尿病的四块钱中有三块钱是用来治疗糖尿病相关的心血管疾病的kannel.ahj.1990 zegler.dab metab rev 1994 nddg. diatestes im amenca2nd ed nh.1995.hams.d care 1998,lowell.dabetologa.2000糖尿病李光

2、伟4l糖尿病的诊断较晚：新诊断的糖尿病患者50己经患有心血管疾病l在静息性的心肌缺血和没有诊断的心肌梗塞中，2型糖尿病的发生增加2倍l无症状的2型糖尿病患者经颈动脉超声和电子束ct检查发现己经有明显的血管粥样硬化l糖尿病患者的死亡率与非糖尿病患者的心血管的死亡率非常接近kannel.ahj.1990.nddg.diatestes in amenca.2nd ed nh.1995.hams.d care 1998 hafiner ne im 1998 bonore.debetologa 2000 schugnn d care 2001糖尿病李光伟5l四个住院人中患心血管疾病的要占3个l住院以前的

3、死亡率增加了两倍以上l发生心梗以后五年以后的生存率是没有糖尿病的心梗病人的50l发生心梗后，糖尿病患者的住院时间比没有糖尿病的要长，并且再次入院机会更多nddg. diatestes im amenca.2nddg. diatestes im amenca.2ndnd ed nh. mh 1995. mietnen. d care 1998 ed nh. mh 1995. mietnen. d care 1998 elezi jacc 1998 standell.diabetologia 2000.yu.am j car diol.2000 elezi jacc 1998 standell.d

4、iabetologia 2000.yu.am j car diol.2000 lowel diabetologia 2000 .schofer jacc 2000lowel diabetologia 2000 .schofer jacc 2000糖尿病李光伟6l多支病变多，血管弥漫性病变0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%多支病变多支病变弥漫病变弥漫病变糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病李光伟7糖尿病李光伟8糖尿病李光伟9糖尿病李光伟10why糖尿病李光伟112型糖尿病：冰山的顶峰型糖尿病：冰山的顶峰阶段阶段iii阶段阶段ii糖耐量异常糖耐量异常

5、阶段阶段 i糖耐量正常糖耐量正常血糖血糖糖生成糖生成糖利用糖利用胰岛素分泌缺乏胰岛素分泌缺乏tghdl高血压高血压胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症糖尿病基因糖尿病基因腰臀比率腰臀比率脂肪生成脂肪生成肥胖肥胖2型糖尿病型糖尿病微血管病微血管病大血管病大血管病糖尿病李光伟12糖尿病李光伟13糖尿病李光伟14ngt igt dm 细胞功能衰竭细胞功能衰竭胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗糖尿病李光伟15insulin resistant 75% insulin sensitive 25% insulin resistant 64% insulin sensitive 36% 糖尿病

6、李光伟16q1(n=41)q2(n=42)q3(n=42)初访初访at baselineiai-4.8549 0.5151-4.1677 0.0958-3.6653 0.2819年龄（岁）年龄（岁）43.34 8.1642.64 8.3340.95 9.30bmi（kg/m2）25.29 3.1222.79 3.4423.15 2.56fpg(mmol/l)4.79 0.464.59 0.604.56 0.45pg1h(mmol/l)7.19 1.096.51 1.806.60 0.18pg2h(mmol/l)5.05 0.884.86 0.805.09 0.84fins( iu/l)26.9

7、 1.614.2 1.28.6 1.3ins1h( iu/l)111.2 1.575.6 1.777.8 1.8ins2h( iu/l)68.15 2.053.2 2.2 42.3 1.76年后年后after 6-yearpg2h(mmol/l) 7.56 2.666.11 1.206.34 1.62igt14/41(34.15%) 5/42(11.9%)4/42(9.52%)糖尿病李光伟17 糖尿病高血糖治疗的途径糖尿病高血糖治疗的途径l改善机体的胰岛素敏感性改善机体的胰岛素敏感性 mf,罗格列酮罗格列酮,吡格列酮吡格列酮l提高体内胰岛素浓度提高体内胰岛素浓度 su,格列奈格列奈,胰岛素胰岛

8、素,胰岛移植胰岛移植l减轻胰岛减轻胰岛细胞的负荷细胞的负荷 -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 糖尿病李光伟18高血糖高血糖高血压高血压血脂代谢紊乱血脂代谢紊乱血液高凝状态血液高凝状态过度氧化过度氧化 经降糖、调脂和降压综合治疗，使胰岛素抵抗经降糖、调脂和降压综合治疗，使胰岛素抵抗综合征这座综合征这座冰山冰山全面融化，才能真正达到阻止全面融化，才能真正达到阻止或延缓并发症的目的。或延缓并发症的目的。糖尿病李光伟19糖尿病李光伟20hba1c6.07.08.09.0mean glucose137172208244am-pre139166193220am-post189222255287lunch

9、-pre112144176208lunch-post145181217253dinner-pre124160197234dinner-post143182221260bedtime127164201238糖尿病李光伟210 01 12 23 34 45 5relativerelativeriskrisk577total mortalitytotal mortalitycvd mortalitycvd mortality糖尿病李光伟22动物胰岛素动物胰岛素双胍类双胍类纯化胰岛素纯化胰岛素人胰岛素和半人胰岛素和半合成胰岛素合成胰岛素磺脲类磺脲类甲磺丁脲甲磺丁脲氯磺丙脲氯磺丙脲醋磺己脲醋磺己脲格列本

10、脲格列本脲 格列吡嗪格列吡嗪 格列美脲格列美脲lisproglargineaspart-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂制剂阿卡波唐阿卡波唐 米格列醇米格列醇噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类罗格列酮罗格列酮匹格列酮匹格列酮胰高血糖素胰高血糖素样肽样肽1（glp1）氯茴苯酸类（苯甲酸氯茴苯酸类（苯甲酸衍生物）衍生物）瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈二甲双胍二甲双胍1920s1950s1960s1970s1980s1990s2000s糖尿病李光伟23l降血糖药降血糖药 胰岛素 胰岛素促泌剂（胰岛素促泌剂（su ,格列奈）格列奈）l抗高血糖药抗高血糖药 改善胰岛素敏感性药物改善胰岛素敏感性药物 格列酮，二甲双呱格列酮，

11、二甲双呱 ？，减肥药（赛尼可）？，减肥药（赛尼可）？ 减轻减轻细胞负荷药物 -葡萄糖酶抑制剂葡萄糖酶抑制剂糖尿病李光伟24l空腹血糖下降50-70mg/dllhba1c下降1.0-1.5%糖尿病李光伟25 非肥胖大有文章非肥胖大有文章bmi21 bmi23bmi21 bmi23bmi25 bmi25 bmi28bmi28bmi30?bmi30?糖尿病李光伟26促胰岛素分泌剂应用促胰岛素分泌剂应用 降糖作用强是优点降糖作用强是优点 也是缺点也是缺点 特别要警惕低血糖特别要警惕低血糖 糖尿病李光伟27 只要诊断糖尿病，就用降糖作用很强的只要诊断糖尿病，就用降糖作用很强的磺脲类药物，这种磺脲类药物，

12、这种治疗有时比不治疗更糟糕。治疗有时比不治疗更糟糕。 在仅轻度高血糖的初诊在仅轻度高血糖的初诊2型糖尿病人（如型糖尿病人（如餐后餐后2小时血糖刚超过小时血糖刚超过11.1mmol/l), 服用强的服用强的降糖药会发生低血糖降糖药会发生低血糖, 病人头晕病人头晕 、心慌、烦、心慌、烦躁不安，度日如年躁不安，度日如年. 糖尿病李光伟28 低血糖诱发的高血糖又常掩盖用药过量的事实低血糖诱发的高血糖又常掩盖用药过量的事实 医生或病人又会增加另外的降糖药医生或病人又会增加另外的降糖药使使这种错误长期得不到纠正。这种错误长期得不到纠正。 更危险的是在有心脑血管病的老年型糖尿病人更危险的是在有心脑血管病的老

13、年型糖尿病人低血糖还可能诱发脑梗塞低血糖还可能诱发脑梗塞,心肌梗塞心肌梗塞 糖尿病李光伟29 绝大多数绝大多数t2dm都有胰岛素抵抗的背景和胰岛素缺乏都有胰岛素抵抗的背景和胰岛素缺乏 在在轻型轻型2型糖尿病型糖尿病者者(如如 fpg8.9mmol/l 胰岛素抵抗在高血糖形成中起极为重要的作用胰岛素抵抗在高血糖形成中起极为重要的作用 仅用改善胰岛素敏感性的药物仅用改善胰岛素敏感性的药物, 就可能使血糖就可能使血糖 恢复正常恢复正常, 从而避免应用刺激胰岛素分泌的药物从而避免应用刺激胰岛素分泌的药物 诱发低血糖的危险。诱发低血糖的危险。 糖尿病李光伟30 中重度中重度2型糖尿病型糖尿病, 胰岛素抵

14、抗在高血糖胰岛素抵抗在高血糖形成中起重要作用形成中起重要作用,但但胰岛素缺乏对血糖升高胰岛素缺乏对血糖升高的贡献更大的贡献更大 这类病例如果这类病例如果不应用胰岛素刺激剂不应用胰岛素刺激剂(或补或补充外源胰岛素充外源胰岛素)难以纠正难以纠正胰岛素的绝对不足胰岛素的绝对不足 在不用胰岛素增敏剂治疗的情况下在不用胰岛素增敏剂治疗的情况下, 所需胰岛所需胰岛素刺激剂素刺激剂(或补充外源胰岛素或补充外源胰岛素)的剂量必然较大的剂量必然较大 同时同时联合应用胰岛素增敏剂和胰岛素刺激剂联合应用胰岛素增敏剂和胰岛素刺激剂才才能取得理想疗效。能取得理想疗效。 糖尿病李光伟31糖尿病李光伟32糖尿病李光伟33

15、长效制剂：格列美脲缓释剂型：达美康 瑞易宁糖尿病李光伟34l疗效 空腹血糖下降50-70mg/dl hba1c下降1.0-1.5%糖尿病李光伟35基线基线 = 1 周周胰岛素胰岛素 auc从基线的变化从基线的变化 (012 小时小时)p0.05 格列本脲及那格列奈与安慰剂比较格列本脲及那格列奈与安慰剂比较p0.05 格列本脲和那格列奈比较格列本脲和那格列奈比较30025020015010050050胰岛素胰岛素 (pmol/l)时间时间 (小时小时)0123456789101112那格列奈那格列奈 120 mg (n=51)格列本脲格列本脲10 mg (n=50)hollander pa et

16、 al. diabetes 2000;49(suppl 1):449-p (study b355)双盲，安慰剂对照，平行分组，双盲，安慰剂对照，平行分组，152名名2型糖尿病患者，共治疗型糖尿病患者，共治疗8周周安慰剂安慰剂 (n=51)糖尿病李光伟36平均bmibmi: :27.827.8uchino h, et al； ；endocr j： ：47:639-41, 2000血糖水平血糖水平胰岛素水平胰岛素水平那格列奈那格列奈组组安慰剂组安慰剂组0 0 1515303060609090120120 150150180 (min)180 (min)0 0100100200200300300(m

17、g/dl)(mg/dl)bsbs*(n=10)(n=10)( (u/ml)u/ml)0 0303060609090120120 150150180 (min)180 (min)0 0404060608080iriiri20201515*(n=10)(n=10)糖尿病李光伟37l可用于有肾损害的病人可用于有肾损害的病人ccr80ml/分分 40ml/分分 ccr 80ml/分分连续连续5天治疗药物动力学不变。天治疗药物动力学不变。ccr 40ml/分分 适当调整剂量适当调整剂量糖尿病李光伟38糖尿病李光伟39l空腹血糖下降 59-78mg/dll餐后血糖下降 83mg/dllhba1c下降 1.

18、5-2%adapted from defronzo糖尿病李光伟40 l增加机体胰岛素敏感性，减少肝糖输出增加机体胰岛素敏感性，减少肝糖输出l减少肠道糖吸收减少肠道糖吸收l轻度抑制食欲轻度抑制食欲* 每日每日1.5g提高胰岛素介导的葡萄糖代谢率提高胰岛素介导的葡萄糖代谢率18%。* 空腹血糖空腹血糖250mg%也可单用此药，使血糖正常。也可单用此药，使血糖正常。糖尿病李光伟410-20-40-60-80-1005001,0001,5002,0002,500dosage (mg)*adjustedmeandifference from placebo (mg/dl)*p=0.054p0.01p0.

19、001c糖尿病李光伟42双呱类降糖药剂应用双呱类降糖药剂应用 预先告知预先告知 诸多优点诸多优点 如减肥如减肥 可能的副作用可能的副作用 腹泻腹泻 胃不适胃不适 恶心恶心 以利合作以利合作糖尿病李光伟43糖尿病李光伟44 l空腹血糖下降20-35mg/dllhba1c下降0.6-1.0%糖尿病李光伟45l 提高体内胰岛素浓度 no!l 改善机体的胰岛素敏感性? yes or no 减轻葡萄糖毒性? glp-1?l 减轻胰岛细胞的负荷 yes! 葡萄糖吸收减慢糖尿病李光伟46*p0.01; p0.019; p150 mg/天）天）,但但胆红质不升高胆红质不升高(第一年每三个月查一次)糖尿病李光伟

20、52 -葡萄糖苷酶抑制剂降血糖作用不强于其他口服抗糖尿病药物作用方式有其特色它在糖尿病治疗中的独特的位置,为其他糖药物不能代替 糖尿病李光伟53 -葡萄糖苷酶抑制剂 作用独特 老少胖瘦两型咸宜 豁达大度 最佳搭档非它莫属 糖尿病李光伟54l空腹血糖下降40-50mg/dllhba1c下降1.0-1.5% （需8-12周才能达到最大疗效）l抗高血糖药，不诱发低血糖糖尿病李光伟55pioglitazone monotherapy (45 mg/d) 1.665previously treated1.459previously untreated2.680combination therapysul

21、fonylurea + pioglitazone (30 mg/d) 1.358insulin + pioglitazone (30 mg/d) 1.049metformin + pioglitazone (30 mg/d) 0.838hba1c (%)fbg (mg/dl)mean change from placeboc糖尿病李光伟568 mg/d (n=175)病人用罗格列酮病人用罗格列酮 8 mg qd或或 4 mg bid治疗至少治疗至少36个月。个月。study/open-label extension: 011, 024/084, 105. data on file. glaxo

22、smithkline.hba1c (%)糖尿病李光伟57(itt, locf, error bars = se)治疗周数治疗周数0 2 4 6 81216263852平均游离脂肪酸平均游离脂肪酸 (mmol l-1)0.00.60.70.80.91.0文迪雅文迪雅 4 mg 文迪雅文迪雅 8 mg 格列本脲格列本脲data on file. smithkline beecham糖尿病李光伟58-12-10-8-6-4-20246mean change from baseline(% conc. relative to water)placebon = 16 12baseline 28 22rs

23、gp=0.692p=0.036-45%carey et al. easd, 2000 rsg 4 mg bd糖尿病李光伟59diabetes care 26:3194 2003糖尿病李光伟60n = 45hdl基线 = 46.6 mg/dl文迪雅治疗后的患者 8 mg/天治疗时间治疗时间(周周)平均平均 hdl (mg/dl)01228 40 52 64 76 88 100042444648505254565860误差线 = se20 %glaxosmithkline. data on file.糖尿病李光伟61，p0.001罗格列酮可预防2型糖尿病患者发生冠脉再狭窄糖尿病李光伟6210080

24、6040200% of in-stent restenosis after 6 months % of stents with lesions after 6 monthsconconn = 45stents = 56stents = 60n = 48rsg*rsg*choi sh et al 2003 ada abstract no 82 - oraldouble-blind placebo-controlled studycrp60% crp60% % of patients糖尿病李光伟63糖尿病李光伟64oad + basal insulinoad + multiple daily in

25、sulin injectionsdietoad monotherapyoad combinationsoads uptitrationduration of diabetes 7698hba1c (%)10糖尿病李光伟65*p0.001 p0.001 glyburide-metformin vs glyburidep0.001 metformin vs glyburidep0.01 metformin vs glyburide40change infasting plasmaglucose (mg/dl)diet + placebodiet + metforminmetforminmetfor

26、min + glyburideglyburideweek200-20-40-800591317212529week0591317212529200-20-40-60*-60c糖尿病李光伟66l某女 64岁 糖尿病10年 ins 6.7 9.2 29.5 26.2 uu/ml 迪沙片2.5mg tid + mf 0.25 tid2004-9-14 fpg 9.5mm pg2h 10.3mm 迪沙片 2.5mg tid + mf 0.5 tid2004-10-19 fpg 8.5mm pg2h 11mm 出汗 餐前哆嗦2004-11-16 文迪亚 4mg + mf 0.5 pg2h 4.3mm 出

27、汗 餐前哆嗦 一一个个月月糖尿病李光伟67l某女 43岁 1.75m 80kgl 新诊糖尿病 馒头餐：空腹血糖馒头餐：空腹血糖290mg 餐后餐后2小时小时427mg 亚莫利 2mg qd + mf 0.5 tid 五天来诊诉： 饥饿，头晕大汗淋漓，衣服湿透，加餐缓解饥饿，头晕大汗淋漓，衣服湿透，加餐缓解 自行自行停药一日后自改停药一日后自改 亚莫利亚莫利 1mg qd + mf 0.5 tid fpg 6.3mm 改为 mf 0.5 tid2004-10-19 fpg 8.5mm pg2h 11mm 出汗 餐前哆嗦2004-11-16 文迪亚 4mg + mf 0.5 pg2h 4.3mm

28、出汗 餐前哆嗦 糖尿病李光伟68inzucchi se. jama 2002; 287:360372.改善改善血糖血糖控制控制 一定的胰岛素增敏作用 主要降低肝糖原输出进入血液 直接针对胰岛素抵抗 增加葡萄糖摄取（主要部位：肌肉）糖尿病李光伟69time (months)06121824mean insulin resistance (homa analysis)0123456789101112rsg (8 mg/day) plus metformin (2.5 g/day)patients completing 24 months, n = 77*error bars = se*data o

29、n .糖尿病李光伟70糖尿病李光伟71关于难治性糖尿病的处理关于难治性糖尿病的处理 糖尿病李光伟72 临床实践中我们会遇到许多临床实践中我们会遇到许多难治性难治性糖尿病，经多种抗糖尿病药物大剂量联合治糖尿病，经多种抗糖尿病药物大剂量联合治疗，餐后血糖仍在疗，餐后血糖仍在16.6mmol/l以上（高血压以上（高血压也很难控制）也很难控制）,原因各有不同。原因各有不同。糖尿病李光伟73糖尿病李光伟74 肥胖肥胖 有些病人糖尿病治疗前很肥胖有些病人糖尿病治疗前很肥胖 有些病人糖尿病治疗过程中有些病人糖尿病治疗过程中越来越胖越来越胖 减肥减肥治疗常有治疗常有釜底抽薪釜底抽薪之效。之效。 国际上有人提出将减肥药物纳入抗糖尿病国际上有