质控办病历质量评价用表(运行)

1、兴文县人民医院泌尿外科运行病历质量评价用表科室：病案号：患者姓名：性别：床号：上级医师：（副高 / 主治）住院医师：检查时间：年月日项目分值与检查要求扣分标准扣分扣分分值及理由病案首页各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误项5一般项目一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范项11.简明扼要，不超过 20个字，能导出第一主诉超过 20个字，未导出第一诊断1诊断主诉 22.主要症状（体征）及持续时间，原则上主诉不规范或用体征或用诊断代替，1不用诊断名称代替而在现病史中发现有症状的1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12.主要症状、体征的部位、时间、性质、部位、时间

2、、性质、程度及伴随病情1/ 项程度描述；伴随病情，症状与体征描述描述不清楚3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与1体征现病史 8疾病发展情况或入院前诊治经过未描4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果项述5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述6. 经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确21.既往一般健康状况、 心脑血管、 肺、肾、 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断1/ 项内分泌系统等重要的疾病史相关的既往史 31/ 项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致11.记录与个人有关

3、的生活习惯、嗜好和职个人史描述有遗漏个人史 1业、地方病接触史及冶游史家族史12. 婚育史：婚姻、月经、生育史1. 记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史婚姻、月经、生育史缺项或不规范如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员项体格检查5辅助检查1诊断 3首次病程记录 5上级医师首次查房记录52.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未项记录父母情况头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统1.项目齐全，填写完整、正确检查缺任何一项；心界未用图表示；1/ 项肝脾大未用图表示2.与主诉现病史相关查体项目有重点描与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相

4、关区2/ 项述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分域淋巴结3.专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体2/ 项征未记录或记录不全记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1称1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代2替诊断；初步诊断书写不规范2.有医师签名缺医师签名23.入院记录（或再次入院记录）由经治无入院记录，或入院记录未在患者单项入院后 24小时内完成，或非执业医师医师在患者入院后 24小时内完成否决书写入院记录1. 首次病程记录由经治医师或值班医首次病程记录未在患者入院后8 小单项师在患

5、者入院后 8小时内完成时内完成否决2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提照搬入院病史、体检及辅助检查，未炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑2归纳提炼性强3. 拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊4不够断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论4. 针对病情制订具体明确的诊疗计划，体诊疗计划用套话、无针对性、不具体2现出对患者诊治的整体思路1. 上级医师首次查房记录在患者入院上级医师首次查房记录未在患者入单项后 48小时内完成院后 48小时内完成否决2. 记录上级医师查房对病史有无补充、查未记录上级医师查房对病史有无补1体有无新发现充、

6、查体有无新发现3. 记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论4依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具不够，或与首次病程记录中的内容雷体医嘱同1.按规定书写主治医师查房记录（病危至对一般患者未按规定时间记录主治医2/ 次师查房记录少每天一次，病重至少每两天一次，病情危重患者未按规定时间记录主治医师稳定每周至少二次）3/ 次查房记录日常上级2.主治医师日常查房记录内容应包括对主治医师日常查房无内容、无分析及病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊2/ 次医师处理意见疗效果查房记录疑难或危重病例一周无科主任或主单项53.按规定书写科主任或副主任以上医师任（副主任）医师查房记录否决

7、医师查房记录（每周至少一次）；副主任一般患者一周无科主任或副主任以上2/ 次以上医师查房记录应有对病情的进一步医师查房记录分析以及对诊疗的意见副主任以上医师查房无分析及指导诊3/ 次疗的意见1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情未及时记录患者病情变化，对新的阳况，分析其原因，并记录所采用的处理措2/ 次性发现无分析及处理措施等施及效果2.按规定书写病程记录（病危随时记至少对一般患者未按规定时间记录病程记2/ 次录每天一次，病重至少每两天一次，病情稳对危重患者未按规定时间记录病程记定至少每三天一次）3/ 次录3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，未记录异常的检查结果或无分析、判1/ 次有分析、处

8、理意见及效果断、处理的记录日常病程4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医未记录所采取的重要诊疗措施；未对1/ 次记录嘱更改的理由及效果更改的药物、治疗方式进行说明205.记录住院期间向患者及其近亲属告知对病情危重患者，病程中未记录向患的重要事项及他们的意愿，特别是危重患2/ 次者近亲属告知的相关情况者，必要时请患方签名6. 普通会诊应在申请发出后48小时内无会诊意见或未在发出申请后48小单项完成时内完成否决7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申会诊记录单未陈述会诊申请理由及目1/ 次请理由及目的的8.病程中应记录会诊意见及执行情况未在病程记录中记录会诊意见及执行1/ 次情况9.有创检查（治疗）操作

9、记录应由操作无有创检查（治疗）操作记录或未单项者在操作结束后 24小时内完成在操作结束后 24小时内完成否决10. 有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）有创诊疗操作 （介入、 胸穿、骨穿等）应记录操作过程，有无不良反应，注意事未记录操作过程、有无不良反应、注2/ 次项及操作者姓名意事项及操作者姓名11. 已输血病例中应有输血前9项检查已输血病例中无输血前9项检查报告2/ 次报告单或化验结果记录单或化验结果记录12. 输血或使用血液制品当天病程中应有输血或使用血液制品当天病程无记录记录，内容包括输血指征、 输血种类及量、1/ 次或记录有缺陷有无输血反应13. 抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束抢救记录

10、、抢救医嘱未在抢救结束单项后 6小时内完成后 6小时内完成否决14. 抢救记录应有记录时间、病情变化情无死亡抢救记录（放弃抢救除外）单行否决况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员抢救记录有缺陷1/ 项姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一2致无交、接班记录，转科记录、阶段单项15. 交、接班记录，转科记录、阶段小小结或未在规定时间内完成否决结应在规定时间内完成交班与接班记录，转出与转入记录单项雷同否决16. 出院前一天应有上级医师同意出院的缺上级医师同意出院的病程记录2病程记录17. 其他病程书写有其他欠缺、缺项、漏项酌情扣分1. 术前小结是手术前对患者病

11、情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指无术前小结或有缺项、漏项等2征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式、注意事项等2. 中等以上择期手术应有手术者参加中等以上择期手术无术前讨论记录单项围手术期的术前讨论记录否决记录 1033. 应有手术者术前查看患者的记录无手术者术前查看患者的记录4. 有手术前一天的病程记录无手术前一天的病程记录25. 有麻醉医师术前查看、术后访视患者的无手术前、后麻醉医师查看患者的核2记录对记录6. 应有患者接入手术室后手术者、麻醉医缺手术者、麻醉医师术前对患者的核2出院（死亡）记录 10师对患者的核对记录7. 手术记录在术后 24小时内由手术者完成，内容包括一般

12、项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况8. 麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成9. 术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等10. 应有术后连续 3天，每天至少一次的病程记录；术后 3天内应有手术者查看患者的记录1. 于患者出院（死亡） 24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具

13、体到分钟对记录无手术记录或未在患者术后24小时单项内完成否决缺项或写错或不规范1/ 项无手术医师签字5单项无麻醉记录否决缺术后病程记录或记录不规范3缺项或写错或不规范1/ 项缺术后每天一次、 连续 3天的病程记录1/ 次术后 3天内无手术者或上级医师查看1患者的记录缺出院（死亡）记录或未在患者出院单项（死亡）后 24小时内完成否决缺某一部分内容或记录有缺陷2/ 项出院记录缺医师签名5死亡记录无死亡原因和时间2/ 项单项知情同意书 52. 死亡病例讨论记录内容符合规范，在患缺死亡病例讨论记录否决者死亡一周内完成2死亡病例讨论记录不规范1. 手术、麻醉、输血及有创操作病例应手术、麻醉、输血及有创操

14、作病例单项有患者签署意见并签名的知情同意书无患者签名的知情同意书否决2. 手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、缺项或写错或不规范2/ 项可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等3.使用自费项目应有患者或近亲属签署使用自费项目无患者签名的知情同意2意见并签名的知情同意书书4.患者病危（重） ，应将病情告知患者近病危（重）通知书应发未发5亲属并发出“病危（重）通知单”5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属放弃抢救无患者法定代理人签署意单项签署意见并签名的医疗文书见并签名的医疗文书否决6.非患者签名的应签署授权委托书非患者签名无授权委托书5非授权委托人签署知情同意书

15、51.每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确12.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止医嘱内容不规范或有非医嘱内容1有非医嘱内容3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲医嘱无医师签名1笔签名4.住院 48小时以上要有血、尿常规化验结住院 48小时以上无血、尿常规化验结1果果；也未转抄门诊化验结果医嘱单及5.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾辅助检查功、出凝血时间、 HBSAG、血常规、尿常未完成术前常规检查项5规、血型、心电图、胸片等）7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告检查医嘱与报告单不一致5单回报相一致8.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有检查报告单粘贴不规范，异常结果无1标记

16、标记9.化验单张贴准确无误化验报告单张贴错误210. 住院期间检查报告单完整无遗漏缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检单项查报告单否决1.严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为单项否决2.修改时，应在错处用双画线标识，修改修改不规范1处注明修改日期及修改人签名3. 各种记录应当有书写医生的亲笔签记录缺医师的亲笔签名或非本人签单项书写基本名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名名否决4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓原则 5记录单一般项目 （如姓名、 病案号等）名、病案号等） ，患者一般信息记录准确1填写不完整或信息记录有误无误5.医疗记录与护理记录内容相一致医疗记录与护理记录内容不一致单项否决6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录诊疗医嘱与病程记录不一致5内容相一致7. 病历中转抄的辅助检查结果应与原报病程中转抄的辅助检查结果与原报告3告单内容相一致单内容不一致8. 病历内容应客观准确不得互相矛盾病历中记录内容互相矛盾3输血病历输血前检查项目齐全；输血治疗同意书应有患者的手印和亲笔签名；输血应具备临检查（此床输血指针；输血记录完善；输血护理记以上各项缺一项扣 2分倒扣分项为倒扣录应有双签字；患者输血应有适应症的评分）估和