水、电解质平衡紊乱ppt课件

1、水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱ICUICU1;.2 问题：问题： 人体内环境包括什么？人体内环境包括什么？ 人体内环境稳定重要吗？人体内环境稳定重要吗？体液容量、渗透压、电解质、酸碱平衡体液容量、渗透压、电解质、酸碱平衡保护环境保护环境-基本国策基本国策3主要内容主要内容一、概述一、概述二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱三、钾代谢紊乱三、钾代谢紊乱4成人男性体液约占体重的成人男性体液约占体重的60%，女性占，女性占50%。体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。细胞内液细胞内液(40%)细胞外液细胞外液(20%)血浆血浆(5%)组织间液组织间液(

2、15%)一、概述一、概述5阳离子：阳离子：K+ Mg2+ Ca2+K+ Mg2+ Ca2+ 阴离子：阴离子：HPO42-HPO42-、蛋白质、蛋白质、 HCO3-HCO3-、Cl-Cl-、SO42-SO42-Na+Na+Na+Na+K+K+阳离子阳离子 Na+Na+、K+K+、Ca2+Ca2+、Mg2+Mg2+ 阴离子阴离子 Cl-Cl-、HCO3-HCO3-、HPO42- HPO42- 有机酸和蛋白质等。有机酸和蛋白质等。 细胞内外液电解质细胞内外液电解质6渗透压：溶液中溶质对水产生的吸引力，就叫做渗透压。渗透压：溶液中溶质对水产生的吸引力，就叫做渗透压。特特 点：渗透压与溶液中溶质数目有关

3、，与溶质分子大小无关。点：渗透压与溶液中溶质数目有关，与溶质分子大小无关。 晶体渗透压晶体渗透压 胶体渗透压胶体渗透压晶体渗透压晶体渗透压(mosm/kg)= 2(mosm/kg)= 2（Na+ + K+Na+ + K+）+ +尿素氮尿素氮+ +葡萄糖葡萄糖 正常值：正常值：280310 mosm/kg280310 mosm/kg 7组织间液和细胞内液之间组织间液和细胞内液之间存在着半透膜存在着半透膜-细胞膜细胞膜水和小分子溶质水和小分子溶质( (尿素尿素) ) 可以自由通过。可以自由通过。电解质等不能自由通过，电解质等不能自由通过， 细胞膜特殊结构细胞膜特殊结构 (Na-K(Na-K泵泵)

4、) 半透膜：溶剂分子能自由通过半透膜：溶剂分子能自由通过; ;溶质分子不能自由通过。溶质分子不能自由通过。81.ADH1.ADH的调节（的调节（ADH-ADH-保水或排水保水或排水）渗透压升高渗透压升高 ADHADH分泌增加分泌增加血容量下降血容量下降 ADHADH分泌增加分泌增加相反，相反，ADHADH分泌减少分泌减少例如：抗利尿激素分泌失调综合征例如：抗利尿激素分泌失调综合征-水潴留水潴留使肾脏重吸收水增加使肾脏重吸收水增加血容量增加（水增加为主），血容量增加（水增加为主），渗透压下降渗透压下降渗透压、体液容量的调节渗透压、体液容量的调节92.肾素肾素-醛固酮的调节（醛固酮醛固酮的调节（醛

5、固酮保钠或排钠）保钠或排钠）血容量下降血容量下降肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加 肾脏重吸收钠、水增加肾脏重吸收钠、水增加 细胞外液容量增多。细胞外液容量增多。反之，肾素反之，肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统分泌减少。醛固酮系统分泌减少。例如：醛固酮增多症例如：醛固酮增多症-钠水潴留钠水潴留-高血压高血压渗透压、体液容量的调节渗透压、体液容量的调节103.3.渴感中枢的调节渴感中枢的调节4.4.心房利钠因子的调节心房利钠因子的调节 血容量血容量 渗透压渗透压 例如：脑性盐耗综合症例如：脑性盐耗综合症-低钠血症低钠血症ANF ANF 肾脏对钠盐的吸收减少肾脏对钠

6、盐的吸收减少 排钠、利尿排钠、利尿渗透压、体液容量的调节渗透压、体液容量的调节11低渗溶液低渗溶液 渗透压的影响渗透压的影响红细胞皱缩红细胞皱缩红细胞膨胀红细胞膨胀 甚至破裂甚至破裂高渗溶液高渗溶液等渗溶液等渗溶液红细胞形态红细胞形态 正常正常H2OH2O渗透压渗透压12 主要内容主要内容一、概述一、概述二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱三、钾代谢紊乱三、钾代谢紊乱13水水钠钠代代谢谢紊紊乱乱 脱水脱水失水为主（高渗性脱水）失水为主（高渗性脱水）失钠为主（低渗性脱水）失钠为主（低渗性脱水）水钠等比例丢失（等渗性脱水）水钠等比例丢失（等渗性脱水）水过多（水中毒）水过多（水中毒）钠过多（高钠血症）钠

7、过多（高钠血症）等渗性体液过多（水肿）等渗性体液过多（水肿）二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱 水潴留水潴留141.1.特点特点：钠水均丢失，失水钠水均丢失，失水 失钠，失钠， 血钠浓度血钠浓度 150 mmol/L150 mmol/L， 血浆渗透压血浆渗透压 310 mOsm/kg310 mOsm/kg。二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱15 (1)饮水不足饮水不足 昏迷、创伤、吞咽困难、地震；昏迷、创伤、吞咽困难、地震； 脑血管病导致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感脑血管病导致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感 (2) 失水过多失水过多 肾脏丢失：中枢性尿崩、渗透性利尿（糖尿病酮症酸中毒、肾脏丢

8、失：中枢性尿崩、渗透性利尿（糖尿病酮症酸中毒、 甘露醇、糖尿病非酮症昏迷，高血糖）甘露醇、糖尿病非酮症昏迷，高血糖） 肾外丢失：中署、烧伤开放治疗、哮喘持续状态、惊厥肾外丢失：中署、烧伤开放治疗、哮喘持续状态、惊厥二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱高渗性脱水高渗性脱水16水中毒水中毒细胞内液细胞内液组织间液血浆水钠紊乱体液分布比较水钠紊乱体液分布比较二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水17口渴、尿少、尿比重高口渴、尿少、尿比重高 失水失水45%时时: 有效血容量不足的表现：有效血容量不足的表现：HR 脑细胞脱水：乏力、头晕、烦躁

9、脑细胞脱水：乏力、头晕、烦躁失水失水714%时：脑细胞严重脱水时：脑细胞严重脱水躁狂、谵妄、晕厥躁狂、谵妄、晕厥 、 脱水热脱水热失水约失水约15%时：时： 高渗昏迷、休克、肾衰高渗昏迷、休克、肾衰二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱高渗性脱水高渗性脱水神经系统表现主要见于急性患者，慢性患者脑细胞内产生氨酸和其他溶质神经系统表现主要见于急性患者，慢性患者脑细胞内产生氨酸和其他溶质“所谓的自发所谓的自发性渗克分子性渗克分子” ，提高了脑细胞内的渗透压，脑萎缩大为减轻。，提高了脑细胞内的渗透压，脑萎缩大为减轻。18神经细胞神经细胞中枢神经系统症中枢神经系统症状状嗜睡、肌肉抽搐、昏嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，

10、甚至死亡迷，甚至死亡中枢神经损伤机理中枢神经损伤机理 高渗性脱水高渗性脱水19 “补水为主，补钠为辅补水为主，补钠为辅” 补液量补液量 (ml)=（实测血实测血钠钠 - 正常血正常血钠）钠）现体重现体重K (K:男性男性=4，女性，女性=3)二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱高渗性脱水高渗性脱水补液方法：经消化道直接补水补液方法：经消化道直接补水 经静脉经静脉-等渗等渗NS：5%GNS、0.9NS20慢性患者，迅速纠正高钠危险，此时正常的渗透压对慢性患者，迅速纠正高钠危险，此时正常的渗透压对已有溶质聚集的脑细胞来说相对低渗已有溶质聚集的脑细胞来说相对低渗-脑细胞水肿。脑细胞水肿。慢性、病程难估计

11、时：每小时降低慢性、病程难估计时：每小时降低0.5mmol/L 0.5mmol/L 以内，以内， 2424小时血钠降低不超过小时血钠降低不超过812mmol/L812mmol/L。二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱高钠时降钠原则高钠时降钠原则 “重快轻慢重快轻慢 ,先快后慢先快后慢”急性或有症状的高钠患者，可以快速纠正，但每小时急性或有症状的高钠患者，可以快速纠正，但每小时降低降低12mmol/L12mmol/L为宜。但血钠已下降为宜。但血钠已下降2025mmol/L2025mmol/L或或血钠已降至血钠已降至148mmol/L148mmol/L以下时，停止快速纠正。以下时，停止快速纠正。二、水

12、钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱高渗性脱水高渗性脱水211.特点特点：钠水均丢失，失钠钠水均丢失，失钠 失水失水 血钠浓度血钠浓度 130 mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压 280 mOsm/kg。二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱22 2.原因原因 丢失过多丢失过多 补充水过多补充水过多二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱低渗性脱水低渗性脱水（1）经肾丢失：）经肾丢失： 急性肾衰多尿期、排钠利尿剂、急性肾衰多尿期、排钠利尿剂、 肾小管酸中毒、糖尿病酮症酸中毒肾小管酸中毒、糖尿病酮症酸中毒 （2）肾外丢失：）肾外丢失： 呕吐、腹泻呕吐、腹泻 大汗；大汗； 大量胸、腹水；大面积烧伤大量胸、腹水；大面积烧伤

13、23水中毒水中毒细胞内液细胞内液组织间液血浆水钠紊乱体液分布比较水钠紊乱体液分布比较二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水24出现早期即出现外周循环衰竭出现早期即出现外周循环衰竭 （比高渗性脱水明显早）（比高渗性脱水明显早）脑细胞水中毒表现脑细胞水中毒表现 （比高渗性脱水危害更大）（比高渗性脱水危害更大） 二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱低渗性脱水低渗性脱水25口渴？口渴？26补液原则补液原则 “补钠为主、补水为辅补钠为主、补水为辅” 补钠量补钠量(g)=（142-实测血钠值）实测血钠值）体重体重0.6 (0.5) 17 17等渗盐水等渗盐水或或35%高渗盐水

14、高渗盐水 二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱低渗性脱水低渗性脱水4.治疗治疗27低钠时补钠原则低钠时补钠原则: “重快轻慢重快轻慢 ,先快后慢先快后慢”慢性、病程难估计时：每小时提高慢性、病程难估计时：每小时提高0.5mmol/L 0.5mmol/L 以内，以内， 2424小时血钠升高不超过小时血钠升高不超过812mmol/L 812mmol/L 。 纠正过快纠正过快-细胞脱水细胞脱水-脑桥中央髓鞘溶解。脑桥中央髓鞘溶解。急性或严重低钠血症，每小时提高血清钠急性或严重低钠血症，每小时提高血清钠12mmol/L12mmol/L。对于血钠低于对于血钠低于120 mmol/L120 mmol/L时，时

15、，6 6小时内血钠升至小时内血钠升至125mmol/L125mmol/L，但迅速提高不能超过但迅速提高不能超过125mmol/L125mmol/L，否则进一步损害中枢神经，否则进一步损害中枢神经，以后减慢纠正速度。以后减慢纠正速度。二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱低渗性脱水低渗性脱水28 （三）等渗性脱水（三）等渗性脱水1.1.特点：钠水按正常比例丢失特点：钠水按正常比例丢失 血钠浓度和渗透压保持在正常范围。血钠浓度和渗透压保持在正常范围。二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱29水中毒水中毒细胞内液细胞内液组织间液血浆水钠紊乱体液分布比较水钠紊乱体液分布比较二、水钠

16、代谢紊乱二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水302.2.原因原因（1 1）消化道丢失：大量呕吐、腹泻，胃肠吸引）消化道丢失：大量呕吐、腹泻，胃肠吸引（2 2）皮肤丢失：大面积烧伤，剥脱性皮炎。）皮肤丢失：大面积烧伤，剥脱性皮炎。3.3.机体表现机体表现 有效循环血容量减少、肾血流减少有效循环血容量减少、肾血流减少 少尿、口渴、血压少尿、口渴、血压二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱314.4.防治防治(1)(1)治疗原发病。治疗原发病。(2)(2)补液：补液：轻者口服生理盐水。轻者口服生理盐水。 重者静脉输入生理盐

17、水为主，并适当补重者静脉输入生理盐水为主，并适当补GS。 0.9%NS0.9%NS二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱32 水潴水潴留留 失水为主（高渗性脱水）失水为主（高渗性脱水）失钠为主（低渗性脱水）失钠为主（低渗性脱水）水、钠等比例丢失（等渗性脱水）水、钠等比例丢失（等渗性脱水）水多为主（水中毒）水多为主（水中毒）钠多为主（高钠血症）钠多为主（高钠血症）水、钠等比例水、钠等比例过多（水肿）过多（水肿）二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱33 水过多：体内水过多水过多：体内水过多水中毒：细胞内水过多水中毒：细胞内水过多二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱水中毒水中毒34病因：病因：ADH代偿性分泌增多

18、（如：充血性心衰、肝硬化、低蛋白血症）代偿性分泌增多（如：充血性心衰、肝硬化、低蛋白血症）ADH 分泌失调综合症（癌症、中枢神经系统病变、肺疾患）分泌失调综合症（癌症、中枢神经系统病变、肺疾患）急性肾衰少尿期急性肾衰少尿期抗利尿激素（垂体后叶素）过量抗利尿激素（垂体后叶素）过量二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱水中毒水中毒35水中毒水中毒细胞内液细胞内液组织间液血浆水钠紊乱体液分布比较水钠紊乱体液分布比较二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱水中毒水中毒36临床表现临床表现急性者：精神神经表现：头痛、嗜睡、躁动、定向力障碍急性者：精神神经表现：头痛、嗜睡、躁动、定向力障

19、碍 颅内压高的表现颅内压高的表现 若血钠在若血钠在48小时内迅速降至小时内迅速降至108mmol/Lmmol/L以下，以下， 神经系统永久损伤或死亡神经系统永久损伤或死亡 慢性者：渗透压降至慢性者：渗透压降至260mosm/kg260mosm/kg（血钠低于（血钠低于125mmol/L125mmol/L） 恶心、食欲减退恶心、食欲减退 神经系统症状神经系统症状血钠或渗透压越低，脑细胞水肿越重，症状越重血钠或渗透压越低，脑细胞水肿越重，症状越重二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱水中毒水中毒加重 37治疗治疗轻者：限水、利尿。轻者：限水、利尿。重者：保护心功能、脑功能重者：保护心功能、脑功能 措施：

20、限水、利尿、血透、补钠措施：限水、利尿、血透、补钠 二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱水中毒水中毒38 主要内容主要内容一、一、 概述概述二、水钠代谢紊乱二、水钠代谢紊乱三、钾代谢紊乱三、钾代谢紊乱39 多吃多排多吃多排 少吃少排少吃少排 不吃也排不吃也排 90%由小肠吸收由小肠吸收 90%由肾脏排出由肾脏排出低钾、高钾低钾、高钾 致命！致命！40 （一）低钾血症（一）低钾血症定义：血清钾浓度低于定义：血清钾浓度低于3.5 mmol/L。原因：原因：1.缺钾缺钾 钾摄入不足；钾摄入不足； 钾丢失过多。钾丢失过多。 利尿剂利尿剂 醛固酮醛固酮 皮质激素皮质激素（1 1）经胃肠道失钾）经胃肠道失钾

21、频繁呕吐、腹泻，频繁呕吐、腹泻， 胃肠引流、肠瘘。胃肠引流、肠瘘。 滥用灌肠剂或导泻剂。滥用灌肠剂或导泻剂。（3）经皮肤失钾经皮肤失钾2.2.转移转移 钾进入细胞内过多钾进入细胞内过多 （体内总钾不减少）（体内总钾不减少）3 3.稀释性稀释性低钾周期性麻痹低钾周期性麻痹糖原合成增强、胰岛素应用糖原合成增强、胰岛素应用急性碱中毒、钡中毒急性碱中毒、钡中毒41 1.1.对神经肌肉的影响对神经肌肉的影响 主要表现为神经、肌肉兴奋性下降，出现肌肉无力乃至麻痹。主要表现为神经、肌肉兴奋性下降，出现肌肉无力乃至麻痹。 累及骨骼肌累及骨骼肌-下肢、上肢、躯干（呼吸肌麻痹下肢、上肢、躯干（呼吸肌麻痹 呼衰）呼

22、衰） 累及平滑肌累及平滑肌腹胀、麻痹性肠梗阻腹胀、麻痹性肠梗阻低钾血症低钾血症 神经肌肉兴奋性正常神经肌肉兴奋性正常 因为细胞内钾逐渐外移，使细胞内外钾浓度均有降，因为细胞内钾逐渐外移，使细胞内外钾浓度均有降， Ki/Ke Ki/Ke 比值在正常范围内，静息电位无变化。比值在正常范围内，静息电位无变化。42 1.对神经肌肉的影响对神经肌肉的影响 2.心律失常心律失常 1 1）心肌兴奋性）心肌兴奋性 2 2）心肌传导性）心肌传导性 3 3）心肌自律性）心肌自律性 4 4）心肌收缩性先增强后减弱）心肌收缩性先增强后减弱 心电图改变：心电图改变：T T波低平、波低平、U U波、波、STST段延长段延

23、长低钾血症低钾血症3.3.对消化系统的影响对消化系统的影响 恶心、呕吐、厌食、腹胀、恶心、呕吐、厌食、腹胀、肠梗阻肠梗阻4.4.代谢性碱中毒代谢性碱中毒 低钾血症低钾血症43治疗治疗1.1.治疗原发病，恢复饮食和肾功能。治疗原发病，恢复饮食和肾功能。2.2.补钾：首选口服，极端情况时静脉补充。补钾：首选口服，极端情况时静脉补充。 3.3.积极治疗并发症。积极治疗并发症。 （1）见尿补钾。）见尿补钾。（2）限量限速限浓度补钾。）限量限速限浓度补钾。（3）细胞内缺钾恢复较慢。）细胞内缺钾恢复较慢。 勿操之过急。勿操之过急。补钾注意事项：补钾注意事项：低钾血症低钾血症441.定义：血清钾浓度定义：血清钾浓度5.5mmol/L2.原因：原因： 肾排肾排K K+ +减少：减少： 如肾衰、醛固