陈国锐-下肢深静脉血栓形成的机制及其归转(改)

1、下肢深静脉血栓形成的机制及其归转中山大学附属第一医院血管外科中山大学附属第一医院血管外科陈国锐陈国锐腹主动脉与下腔静脉、髂总静脉示意图腹主动脉与下腔静脉、髂总静脉示意图概 述1856年年Virchaw对该病已有描述对该病已有描述发病年龄多在发病年龄多在40岁以上，岁以上，60岁以上更多，女性育岁以上更多，女性育龄妇女发病年龄则多在龄妇女发病年龄则多在2040岁岁男男:女女 = 1.8 : 1发生率：美国每年约有发生率：美国每年约有2550万，国内尚无明确统万，国内尚无明确统计数字计数字好发肢体：左下肢多见，占好发肢体：左下肢多见，占72%危险性：肺梗塞，晚期造成遗传致残性综合征，危险性：肺梗塞

2、，晚期造成遗传致残性综合征，肿腹、溃疡肿腹、溃疡血栓形成部位与肢体肿胀关系形成部位形成部位肢体肿胀范围肢体肿胀范围髂股静脉血栓形成髂股静脉血栓形成股静脉血栓形成股静脉血栓形成腘静脉血栓形成腘静脉血栓形成小腿深静脉血栓形成小腿深静脉血栓形成整个下肢肿胀整个下肢肿胀肿胀及于膝或大腿下部肿胀及于膝或大腿下部肿胀及于手足、踝及小腿下部肿胀及于手足、踝及小腿下部肿胀及于足和踝部肿胀及于足和踝部血栓形成机制q 三大因素三大因素 血流缓慢血流缓慢 血管壁损伤血管壁损伤 血液可凝性增高血液可凝性增高血流缓慢下肢静脉血的正常运行良好的心功能良好的心功能良好的动脉结构良好的动脉结构正常的血压正常的血压静脉血的正常

3、运行静脉血的正常运行良好的静脉瓣膜良好的静脉瓣膜胸腔内负压胸腔内负压肌肉收缩、放松肌肉收缩、放松机 理 血流缓慢血流缓慢血液于静脉瓣的瓣囊内呈漩涡收滞血液于静脉瓣的瓣囊内呈漩涡收滞内内膜损伤膜损伤血流更缓慢加上静脉无血流搏动血流更缓慢加上静脉无血流搏动血小板粘集血小板粘集、沉积在静脉血管内膜上、沉积在静脉血管内膜上胶原纤维暴露于血小板粘集胶原纤维暴露于血小板粘集处增加处增加静脉内皮细胞因供氧不足致内膜粗糙静脉内皮细胞因供氧不足致内膜粗糙血小板血小板胶原纤维凝聚加重胶原纤维凝聚加重 有些是没有原因严重的称为原发性血栓形成有些是没有原因严重的称为原发性血栓形成12341.静脉瓣膜后血流旋涡形成静脉

4、瓣膜后血流旋涡形成2.血小板粘集，构成血栓头部血小板粘集，构成血栓头部3.血小板粘集，形成灰白色小梁，血小板粘集，形成灰白色小梁，其间为纤维素、红细胞和白细胞，其间为纤维素、红细胞和白细胞，构成血栓体部构成血栓体部4.血栓体部逐渐增大，血管被阻血栓体部逐渐增大，血管被阻塞后，血流停止，发生血液凝固塞后，血流停止，发生血液凝固过程，构成血栓尾部过程，构成血栓尾部原 因 第一类第一类 手术后引发手术后引发一般腹部手术一般腹部手术盆腔手术：妇科手术、泌尿外科手术、肛肠外科手术盆腔手术：妇科手术、泌尿外科手术、肛肠外科手术骨科手术：全髋关节置换手术、髋或膝关节手术、下骨科手术：全髋关节置换手术、髋或膝

5、关节手术、下肢骨手术肢骨手术 第二类第二类 下肢活动消失或活动减少下肢活动消失或活动减少截瘫长期卧床休息截瘫长期卧床休息手术后过久卧床手术后过久卧床产后产后 第三类第三类 疾病疾病高血压高血压动脉硬化动脉硬化糖尿病糖尿病局部或全身性感染局部或全身性感染血管壁的损伤机 理盆腔手术、盆腔粘连、下肢手术，盆腔手术、盆腔粘连、下肢手术，肿瘤压迫侵犯，静脉周围炎症肿瘤压迫侵犯，静脉周围炎症静脉血管壁的损伤静脉血管壁的损伤内膜结构破坏内膜结构破坏血小板反应性改变血小板反应性改变抗凝蛋白质减少抗凝蛋白质减少第第VII因子被暴露出来的胶原纤维激活因子被暴露出来的胶原纤维激活炎症改变炎症改变血流缓慢血流缓慢狭窄

6、狭窄静脉瓣膜血流漩涡静脉瓣膜血流漩涡血检形成血检形成Fonio认为静脉壁的内膜是极其脆弱的认为静脉壁的内膜是极其脆弱的Bollack实验：微小的机械或化学的刺激均可造成静实验：微小的机械或化学的刺激均可造成静 脉壁的损伤脉壁的损伤Crane报道年骨人在强烈的肌肉运动可造成静脉损伤报道年骨人在强烈的肌肉运动可造成静脉损伤王风莲王风莲242例报道，例报道，120例例(49.6%)见于下腹盆腔手术见于下腹盆腔手术血液的可凝性增高抗凝因子的研究杨景文(1991)对照组对照组DVT组组低于正常下限低于正常下限(%)TPS(总蛋白总蛋白S)97.6 9.8(29)95.1 31.4(61)44FPS(游离

7、蛋白游离蛋白S)100 29.1(29)93.6 47.8(61)39PCAg (ng/L)(蛋白蛋白C抗原抗原)32.4 4.0(39)28.3 7.6(56)50P0.05(抗凝蛋白抗凝蛋白III抗原抗原)，( )为例数为例数 62例例LDVT患者显示有上述患者显示有上述1项或项或2项项凝血因子减少者各占凝血因子减少者各占37% 3项凝血因子减低者占项凝血因子减低者占9.68% 可以说明抗凝血因子减少是可以说明抗凝血因子减少是LDVT形形成的一个主要原因之一成的一个主要原因之一DVT与全血粘度红细胞红细胞高切变率高切变率(r =50S-1)高切应力高切应力(t =5dyn/cm2以上以上)解聚解聚血粘度下降血粘度下降低切变、低切应力低切变、低切应力(t 4h 发生率较高发生率较高DVT阳性组患者平均复苏阳性组患者平均复苏时间为时间为 11.2h，阴性者，阴性者 9.14h与术前有偏瘫或下肢活动功能障碍有关与术前有偏瘫或下肢活动功能障碍有关治疗时机手术、非手术手术、非手术55% 87% 主张非手术治疗主张非手术治疗 10% 30% 主张手术治疗主张手术治疗(1984年欧洲对各国的调查年欧洲对各国的调查)根据病理及归转的结果，认为无论手术或溶栓治疗，根据病理及归转