危重病患者的营养课件

1、1危重病患者的营养 icuicu标准治疗措施之一标准治疗措施之一 方法：方法： 胃肠内营养胃肠内营养(en):(en):指从胃肠道内供给病人每天所需的营养成指从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分分. . 胃肠外营养胃肠外营养(pn):(pn):指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的营 养成分. cpgcpg提出：趋利避害提出：趋利避害2危重病患者的营养 表现为高代谢和分解代谢表现为高代谢和分解代谢 机体能量消耗增加机体能量消耗增加100%100%200% 200% ，程度，程度与创伤和感染的严重程度成正比。与创伤和感染的严重程度成正比。 胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力胰岛素反应不足，处理葡萄糖

2、的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。节省作用不如禁食时明显。3危重病患者的营养 体内蛋白质分解加速，尿氮增加。体内蛋白质分解加速，尿氮增加。 脂肪动用加快。脂肪动用加快。 体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。4危重病患者的营养 维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 维持氮平衡 增强抗感染能力 促进 参与机体生理功能 病人 保持瘦肉体 修复组织器官机构 康复 维持机体内环境的 稳定5危重病患者的营养 肠内与肠外优先选择肠内 周围静脉与中心静脉优先选择周围静脉 肠内营养不足是可用肠外营养加强 营养需要量较高或短期内

3、需要改善营养状况时可用肠外营养 营养支持时间较长时应设法应用肠内营养6危重病患者的营养7危重病患者的营养8危重病患者的营养 24-48h24-48h 水电解质平衡水电解质平衡 应激应激 循环系统稳定循环系统稳定 营养支持营养支持 呼吸功能稳定呼吸功能稳定9危重病患者的营养 利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节 可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性减退,改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用,无导管败血症的顾虑 应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于tpn 技术及无菌要求低,使用简单,费用低廉10危重病患者的营养 鼻胃管 鼻十二脂肠空肠管 胃造瘘及空肠造瘘 经颈部食管造

4、瘘 11危重病患者的营养 (1)胃肠营养液的选择要本着简便,安全,经济,高效的原则,喂养时应从浓度低向高逐渐过渡. (2)胃肠营养液最好选用瓶装液体制剂,开启后直接使用,防污染,必要时加简单配料,应随配随用,悬挂时间8h(或50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症；严重肠道炎性疾病 22危重病患者的营养(1)经外周静脉的胃肠外营养(ppn)(2)经中心静脉的胃肠外营养(cpn)：上腔静脉插管可经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径，而以后两者为常用 (3)经外周静脉至中心静脉(picc)的胃肠外营养 23危重病患者的营养 ph值应调整在人体血液缓冲能力范围内:血液的ph值约为7.4 适当

5、的渗透压:血浆渗透压280-320mmol/l 必须无菌,无热源 微粒异物不能超过规定:最大直径44小时小时葡葡葡葡糖糖病人病人30危重病患者的营养 脂肪乳输入脂肪乳输入88小时小时 造成破乳造成破乳 使用三同连使用三同连接接葡葡萄萄糖糖脂脂肪肪乳乳病人病人葡葡萄萄糖糖脂脂肪肪乳乳病人病人31危重病患者的营养 全静脉营养混合液（total nutrient admixture,tna）：是将一日所需的全部营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂，或称全合一营养液（all in one,aio）。32危重病患者的营养 操作过程减少，避免污染 容器密封，

6、避免气栓 有利于营养物质获得更好的代谢和吸收，减少代谢并发症 减轻工作量 提高了经外周输注的可能性33危重病患者的营养 配置室要求配置室要求: tnatna必须进行无菌操作，有条件必须进行无菌操作，有条件者应在层流台进行。保持室内清洁者应在层流台进行。保持室内清洁, ,配液前紫外线配液前紫外线照射照射3030分钟分钟, ,风机在配置时提前风机在配置时提前3030分钟打开分钟打开, ,每四每四周做一次洁净台周做一次洁净台, ,配液室的细菌培养配液室的细菌培养. . 物品的准备物品的准备: : 仔细阅读医嘱单，准备好各种仔细阅读医嘱单，准备好各种液体，所有药液瓶均先用酒精纱布擦抹，不附灰液体，所有

7、药液瓶均先用酒精纱布擦抹，不附灰尘，避免多次进出房间走动，以免增加污染。检尘，避免多次进出房间走动，以免增加污染。检查所有的药液有无变质、浑浊，有无絮状物，瓶查所有的药液有无变质、浑浊，有无絮状物，瓶子有无裂缝，瓶口有无松动，并经第子有无裂缝，瓶口有无松动，并经第2 2次核对后将次核对后将安剖切割瓶颈后再消毒瓶颈放入洁净台。检查安剖切割瓶颈后再消毒瓶颈放入洁净台。检查3l3l袋的外包装输液袋、管道有无破损，并检查有效袋的外包装输液袋、管道有无破损，并检查有效期。期。 34危重病患者的营养 环境及人员的准备环境及人员的准备 避免人员过多走动，洗手至肘上、戴口罩、帽子，将袖子卷起至肘上防止进入洁净

8、台。35危重病患者的营养将电解质、微量元素、水溶性维生素（也有很多文章说水溶性维生素加入脂肪乳中）、葡萄糖或氨基酸中。将磷酸盐单独加入另一瓶晶体液中脂溶性维生素加入脂肪乳剂中将已加入添加剂的葡萄糖液、氨基酸溶液经配套的输液管灌入3l袋内混合最后将脂肪乳剂灌入3l袋中。36危重病患者的营养钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免发生反应，产生磷酸钙沉淀。故在加入葡萄糖和氨基酸以后应肉眼检查一下有无沉淀生成，确认无沉淀在加入脂肪乳剂。加入3l袋内的溶液应1.5l，葡萄糖最终浓度为23%，有利于混合液的稳定。tna中不应加入其他药物，除非已有证实不影响其相容稳定性的验证或报道。37危重病患者的营

9、养 电解质不应直接加入脂肪乳中 配置后的溶液应保存在度冰箱内，24-48小时输完 部分水溶性维生素在日光下分解，应避免阳光照射（尤其是无脂肪乳的） 混合过程中应不断地摇动使之均匀混合 38危重病患者的营养 配液后处理配液后处理 将配制好的tna液表明床号、病人姓名、配制日期及时间,在24小时内输入。关机擦机器收拾用物。39危重病患者的营养 中心静脉置管、输液相关的并发症中心静脉置管、输液相关的并发症穿刺置管的并发症：穿刺置管的并发症： 气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等 导管扭结或折断等并发症导管扭结或折断等并发症 感染：包括导管系统以及营养液

10、的污染感染：包括导管系统以及营养液的污染 导管系统感染：导管系统感染：置管时无菌操作不够严格置管时无菌操作不够严格护理不周护理不周经常经导管加入药物或经导管取血经常经导管加入药物或经导管取血 处理：有感染迹象，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培处理：有感染迹象，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导营，管尖作细菌培养，针对性用抗生素养，必要时拔出导营，管尖作细菌培养，针对性用抗生素40危重病患者的营养 与代谢有关的并发症与代谢有关的并发症 输入高渗葡萄糖的并发症输入高渗葡萄糖的并发症 高血糖：可出现高渗利尿、脱水，应观察有无利尿、高血糖：可出现高渗利尿、脱水，应观察有无利尿、出

11、入量等，并定期检查测血糖、尿糖出入量等，并定期检查测血糖、尿糖 高渗：在老年人、糖尿病、尿毒症及严重应激状态高渗：在老年人、糖尿病、尿毒症及严重应激状态下，下，tpntpn输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。一输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。一旦发生，应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质旦发生，应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质( (如如钾钾) )，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生，应该设法改用混合能源的应该设法改用混合能源的tpn tpn 非酮性高渗性昏迷：血糖高达非酮性高渗性昏迷：血糖高达600-700mg/dl600-700mg/dl时

12、产生，时产生，易发生神经细胞脱水以至死亡、神经组织内出现点易发生神经细胞脱水以至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等状出血灶和血栓形成等。41危重病患者的营养低血糖：撤去低血糖：撤去tpntpn时要逐渐减量，或周围时要逐渐减量，或周围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。目前脂肪乳剂普及应用，只有一半的热目前脂肪乳剂普及应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，这类并发症的机会明显卡来自葡萄糖，这类并发症的机会明显减少减少 42危重病患者的营养重要营养物质的缺乏：重要营养物质的缺乏： 低血磷症：严重的低血磷症可表现为昏睡、肌肉软低血磷症：严重的低血磷症可表现为昏睡

13、、肌肉软弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽搐，血液中红细胞的抽搐，血液中红细胞的2 2，3-3-二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸(2(2，3-3-dpg)dpg)降低等。只要每日按需要量补充就可完全预防降低等。只要每日按需要量补充就可完全预防 脂肪酸缺乏：可致肝脂肪变性，后者也和营养不良脂肪酸缺乏：可致肝脂肪变性，后者也和营养不良本身有关。应避免长期由葡萄糖供给太高的热量或本身有关。应避免长期由葡萄糖供给太高的热量或长期过量输脂肪乳剂，补充适量的脂肪乳可预防脂长期过量输脂肪乳剂，补充适量的脂肪乳可预防脂肪肝肪肝43危重病患者的营养锌缺乏症：可表现为口周、肛周红疹、出血锌缺乏症：可表现为口周、肛周红疹、出血性皮疹、皮肤色素沉着、脱发、腹痛、腹泻性皮疹、皮肤色素沉着、脱发、腹痛、腹泻或伤口愈合不良等。由于锌是许多重要酶所或伤口愈合不良等。由于锌是许多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有关，故严重锌必需的元素，并和免疫功能有关，故严重锌缺乏的病人往往显得很危重。缺乏的病人往往显得很危重。tpntpn治疗应补治疗应补充足够的锌。充足够的锌。 44危重病患者的营养输入氨基酸有关的并发症输入氨基酸有关的并发症 肝脏毒性反应：肝脏毒性反应：tpntpn疗程中转氨酶、碱性磷酸酶以及疗程中转氨酶、碱性磷酸酶以及血清胆红素升高等，一