药疹发病机制概述

1、药疹发病机制概述1 药疹的影响因素药疹是皮肤科常见急症,多数起病较急,症状较重,伴有发热,心!肺!肝!肾等内脏的损害,甚至导致死亡;因此,了解药疹的发病机制对于保护患者和促进对这些有潜在生命危险的药物反应的控制是至关重要的。影响药疹发病机制的因素决定了药疹的发生.临床表现和转归.影响药物过敏反应的因素主要是药物的化学性质.机体自身的过敏体质或变应性体质.原有疾病作用.药理遗传学因素等.上述诸多因素中没有一个因素对每个个体均发生作用,仅一小部分接触致敏药物的患者会产生特异性反应.某一特定因素如接触药物或感染病毒,可能对疾病的发生是必须的,但仍需要蓄积达到一定阈值以及其他一些致病因素存在.因而,病

2、因学的研究主要在于前因和后果之间关联的概率问题.如在大多数人种中,50%个体为慢性乙酰化型,应用与超敏综合征相关的药物如抗惊厥药!磺胺类药后,由于这些个体缺乏其他影响因子或有保护因子的存在,故该类疾病的发生较少。影响因素的相互作用决定个体对药物的耐受力和变态反应的发生。一些药物能降低患者对药物代谢产物的解毒功能,或增强患者对药物代谢产物的易感性;营养缺乏或其他原因引起的抗氧化物质丧失,可导致机体对药物氧化代谢后产物的防御能力下降;药理遗传学改变引起一些酶缺乏,使机体对药物代谢产物的解毒力下降;活动性病毒感染以及其他一些疾病可改变机体的免疫调节功能,提高免疫系统的敏感性。值得注意的是类固醇激素作

3、为免疫抑制剂也能引起药疹,其发生率低,且临床表现与激素治疗的原发病表现相似，其机制为类固醇作为半抗原与其它大分子物质结合成免疫复合体导致免疫应答,有人认为其大剂量快速注入,可直接作用心脏,导致心血管反应。2病毒对药疹的影响病毒感染与药物的相互作用是一些医源性疾病的主要发病机制之一。病毒感染可增加药物变态反应的发生率，感染性单核细胞增多症患者使用阿莫西林常导致药疹发作,获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome,aids)患者使用磺胺类药可引起皮肤过敏性疾病，而在非洲淋巴细胞瘤病毒(epstein-barrvirus,eb病毒)感染缓解后或人类免疫缺陷

4、病毒(humanimmunodeficiencyvirus,hiv)患者免疫状态改善后,使用相同的药物不会导致药物变态反应的发生。其原因可能为病毒感染患者其免疫系统受到大量刺激而兴奋性增高或r-干扰素(r-interferon,r-ifn)高水平表达使免疫调节失控,导致在专职的或非专职的抗原提呈细胞(如角质细胞)中的主要组织相容性复合体(majorhistocompatibilitycomplex,mhc)类分子表达上调,促进药物半抗原的递呈,从而引起药物变态反应增加。此外病毒感染患者药物代谢发生改变,氧化作用加强也是导致药疹增多的重要因素。rieder等发现hiv感染与非感染者,其细胞对药物

5、氧化代谢产物的毒性有较高的易感性;通过增加谷胱甘肽等抗氧化物质可保护hiv感染患者的淋巴细胞免受药物代谢产物的毒性作用“药物氧化作用增强或抗氧化能力降低时可增加hiv患者药物反应发生率。descamps等在研究人疱疹病毒-6(hhv-6)时发现,感染hhv-6伴发药物超敏反应的患者,在皮疹发生过程中,外周血中hhv-6病毒igg抗体效价升高,通过(聚合酶链反应(pcr)和原位杂交技术检测可知患者皮损组织中有hhv-6病毒存在,提示hhv-6病毒感染可激活或促进药物变态反应的发生;但其机制目前尚不清楚。 3 t淋巴细胞在药疹中的作用 特异性t淋巴细胞在药物变态反应中的作用一直是个有争议的问题,一

6、般认为参与药物变态反应的t淋巴细胞仅能识别蛋白多肽,而不识别药物或半抗原;此外,尽管充分的资料证明t淋巴细胞在各种变态反应的皮肤病灶中有浸润,但病灶中t细胞的功能尚不明确。近来的研究发现自然产生或人工合成的低分子量非多肽类物质也能被t细胞识别,ab+t细胞和cd+t细胞均参与对非多肽类抗原的识别;这类非多肽类分子主要包括脂质体.粘多糖.金属.药物等“weltzein等认为t细胞能直接识别半抗原,他们将三硝基酚(tnp)偶合在免疫抗原肽上,由mhc或类分子提呈,tnp特异性t细胞可识别这些被多肽修饰的半抗原。一些化学活性药物如b-内酰胺类抗生素能通过共价键直接修饰蛋白质和多肽,形成新的抗原决定簇

7、,产生自体多肽免疫抗原。多数药物有通过药代反应产生的代谢中间产物能起半抗原作用,从而具有免疫原性“还有部分药物如利多卡因!磺胺能直接与mhc-多肽复合体和t细胞抗原受体tcr以非共价形式结合,虽然这种结合很不稳定,但足以刺激t细胞克隆形成.werner等研究青霉素!头孢菌素等药物引起的药疹患者外周血淋巴细胞,用相应药物刺激淋巴细胞增殖,而后对其克隆化,发现这些t细胞克隆为cd4+和cd8+,还有少数为tcr,均表达hla-dr抗原,并受mhc限制其中大部分药物特异性克隆为cd4+表现型,可分泌大量的il-4!il-5;部分cd4t细胞和cd8t细胞以分泌r-ifn为主,表明其在免疫调节中起重要

8、作用研究还发现,cd4t细胞通过inf作用使角质细胞处于预激活状态,而后杀死自身角质细胞;同时mhc-类分子表达上调,药物被提呈,这表明药物特异性cd4+t细胞可能通过杀死角质细胞诱导药疹发生细胞因子在药疹中的作用细胞因子包括多种白细胞介素(interleukin,il)因子!肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,tnf)以及ifn等“在药物变态反应过程中,细胞因子是原动力之一,可引起辅助性t细胞亚型th1/th2平衡改变,而th亚群之间的比例将决定处于变态反应发展过程中的患者的临床表现反之,th1/th2也是通过分泌和调节细胞因子的表达来影响免疫应答过程,th1克隆可产生il

9、-2!r-ifn及tnf-b,th2产生il-4!il-5!il-6和il-13,两者还共同表达一些细胞因子如tnf-a.tnf对t细胞!b细胞!单核巨噬细胞!中性粒细胞!嗜酸性粒细胞有刺激作用,使其功能增强,并与多种细胞因子如il-1!il-2!il-6!il-8!粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(gm-csf)等有协同作用“有人认为tnf是细胞凋亡的主要中间介导物质,可导致stevens-johnson综合征(sjs)患者表皮坏死脱落“但对sjs患者随机使用沙利度胺(tnf抑制剂)后患者死亡率增加,这可能是由于tnf的作用存在双重性,一方面诱导损伤,另一方面启动修复机制并促进增生”tnf在炎症早期损伤组织,而在后期则起修复作用并抑制组织继续坏死.因此,tnf抑制剂在疾病后期抑制了tnf的有益作用,导致患者死亡率升高”细胞因子在炎症过程中释放,有可能影响药物氧化代谢反应,使有毒性的代谢中间产物增多,诱发药物变态反应。r-ifn可诱导产生药物代谢酶黄嘌呤醇,从而改变p450酶水平。在发生药物变态反应患者的皮损组织中有大量嗜酸性粒细胞浸润,说明嗜酸性粒细胞在局部病灶具有直接毒性作用“il-5主要作用是发展!分化!聚集和激活!保存嗜酸性粒细