I治疗甲亢Graves病指南PPT课件VIP

1、131I治疗甲亢：Graves病的方案推荐分级强度分级推荐强度涵义A 强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B 推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C 推荐。基于专家意见D 反对推荐。基于专家意见E 反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结 局弊大于利FI强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利不推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判注：推荐与反对不是针对推荐条目本身，而是针对所涉及的相关话题表示支持或反对第1页/共62页指南内容一Graves病的定义和流行病学二Graves病的诊断和治

2、疗三Graves病的的临床评估四131I治疗Graves病的原理、适应症和禁忌症五131I治疗Graves病前的准备六131I治疗Graves病的实施七131I治疗Graves病后的随访八特殊情况处理九儿童及青少年Graves病的131I治疗一131I治疗的辐射安全问题第2页/共62页一Graves病的定义和流行病学 1.定义甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)(hyperthyroidism) 甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组综合症。可分为两种类型，即甲状腺功能亢进类型和非甲状

3、腺功能亢进类型。GravesGraves病 Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）是一种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现有甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼、胫前粘液性水肿、低血K+，几种症状可单独或伴发出现。第3页/共62页Graves病自身免疫病甲状腺性甲亢浸润性突眼胫前粘液性水肿其它自身免疫病高代谢征候群甲状腺肿大第4页/共62页 2.流行病学 多数甲亢起病缓慢，亦有急性发病，发病率约为31/10万 女性多见，男女之比约为146，有人统计495例甲亢病人中，女性416例，占84%，男性79例，占16%. 各年龄组均可发病，以2040岁发病者为多。甲状腺疾病的发病率各

4、地区有所不同。第5页/共62页二、Graves病的诊断和治疗 Graves病的诊断 有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进行TSH、FT4 和FT3检查。v 如果血中TSH水平降低或者测不到，伴有FT3 和/或FT4升高，可诊断为甲状腺毒症。v 当发现FT3、FT4升高，而TSH正常或升高时，应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能。 第6页/共62页 寻找病因 诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄131I率、甲状腺超声、核素扫描等分析引起甲亢的病因 自身抗体阳性、甲状腺弥漫性肿大、突眼等提示GD 核素扫描有孤立的热结节提示自主高功能腺瘤 亚急性甲状腺炎多有发热、颈部疼痛等

5、病史 无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎或亚急性甲状腺炎时，均会因甲状腺组织破坏而出现短暂的甲亢和甲状腺肿大，持续一般不超过2 2个月，此时甲亢产生的原因为甲状腺激素漏出，131131I I检查对鉴别诊断有特殊意义，可发现摄131131I I率降低，即出现激素与摄131I率分离现象 摄入过量碘，尤其是胺碘酮导致的甲亢时，甲状腺摄131131I I率亦降低 第7页/共62页 Graves病的诊断标准 血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低 甲状腺呈弥漫性肿大，少数无肿大 血清TRAb阳性和TSAb阳性可伴有其他甲状腺自身抗体如TPOAb、TgAb阳性 突眼：浸润性、非浸润性胫前粘液性水肿 具备前两项者

6、诊断成立，其他4 4项进一步支持诊断确立。第8页/共62页 鉴别诊断n 与其他甲状腺毒症的鉴别： 多种原因甲状腺炎导致的甲状腺激素漏出n 与非甲亢疾病的鉴别 单纯性甲状腺肿 神经官能症 更年期综合症 单侧突眼 抑郁症 糖尿病 心血管疾病 消化系统疾病 其他第9页/共62页甲状腺机能亢进症的治疗 口服抗甲状腺药物 （咪唑类、硫脲类） 同位素131I 手术第10页/共62页核素治疗是临床核医学的重要组成部分，是现代治疗学的一个重要分支。 由于核素治疗具有安全、经济、疗效满意、并发症少、为患者乐于接受等优点，近年来发展迅速。 核素治疗的项目涉及各个器官系统，几乎在临床各科均有应用。 第11页/共62

7、页利用放射性核素发射出核射线进行治疗射线作用于组织细胞将其能量部分或全部交给组织，产生一系列电离辐射生物效应通过辐射能的直接和间接作用，使机体生物活性大分子的结构和性质遭受损害导致细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱失调、细胞衰老或死亡第12页/共62页一般情况下，正常细胞和病变细胞群体对核素的敏感性不同：细胞分裂活性越大所受的放射损伤越大对射线越敏感浓聚放射性核素能力越强因而射线在破坏或抑制病变组织的同时，对正常组织的损伤较轻微。第13页/共62页1999年版 西氏内科学（第20版）在论述Graves病 的治疗时指出，甲亢的 “常见治疗模式是抗甲状腺药物或放射性碘治疗” “两者的选择依赖于疾病的病期和

8、程度，病人所处的特殊状态，以及医生的爱好和经验”美国人喜用131I治疗甲亢 约70%的医生或病人首选131I治疗甲亢欧洲人则偏好抗甲状腺药物治疗甲亢第14页/共62页同位素治疗甲亢的历史1942年Hamilton等第一次报告I131治疗甲亢1996年前全世界超过200万例中国超过20万例美国前总统布什执政期间患甲亢，经许多世界级权威专家会诊讨论，确定选用同位素I131治疗，并痊愈第15页/共62页碘碘(I)(I)是合成甲状腺激素的原料之一，甲状腺滤泡是合成甲状腺激素的原料之一，甲状腺滤泡细胞通过钠细胞通过钠/ /碘转运体碘转运体(Na NIS)(Na NIS)摄取摄取131I 。GravesG

9、raves甲亢患者的甲状腺滤泡细胞的甲亢患者的甲状腺滤泡细胞的NISNIS过度表过度表达达, ,因此因此, ,患者的摄碘患者的摄碘-131-131率明显增高。率明显增高。碘碘-131-131在甲状腺内有效半衰期约为在甲状腺内有效半衰期约为3.5 3.5 4.5 d4.5 d，一次治疗剂量的碘一次治疗剂量的碘-131-131对甲状腺的持续作用时间对甲状腺的持续作用时间可达可达3030 60 d60 d，甚至更长。，甚至更长。 四、131I治疗Graves病的原理、适应症和禁忌症第16页/共62页增生的甲状腺组织受到131I所发射的射线的照射而 遭到破坏，使甲状腺激素生成减少、甲亢缓解或 治愈甲状

10、腺具有高度选择性摄取131I的功能甲亢病人甲状腺对摄取131I的高摄取率131I发射的射线在组织中的射程平均为1mm，最大 为2.2mm，对甲状腺周围组织及甲状旁腺影响很 小基本没有影响第17页/共62页治疗后24周甲状腺组织出现破坏性变化，如基质水肿、变性、急性血栓性或出血性脉管炎、上皮肿胀及空泡形成等甲亢131I治疗后的组织学变化：治疗后23月甲状腺组织出现纤维组织增生、淋巴细胞浸润、小动脉变厚及透明样变、滤泡上皮脱落，直至死亡第18页/共62页成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差,或用抗甲状腺药物治疗后多次复发,或手术后复发的甲亢患者甲亢伴白细胞

11、和（或）血小板减少或全血细胞减少甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘率增高的患者毒性多结节性甲状腺肿或自主功能性甲状腺结节合并甲亢第19页/共62页青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证甲亢合并肝、肾等脏器功能损害浸润性突眼：对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松第20页/共62页最小年龄问题建议在较小儿童(5岁)避免使用放射碘治疗，而需要的活度3天，23天慎用，2天者不宜使用 必要时可使用碳酸锂200mg tid ，可延长Teff约1倍白细胞一般不低于 3.0 1

12、09/L血小板不低于 5.0 1012/L第22页/共62页常规检查血尿常规、肝肾功能、心电图、甲状腺超声、甲功、甲状腺摄碘率测定、甲状腺放射核素显像估重等低碘饮食及药物准备：禁食海带、紫菜、深海鱼油、含碘复合维生素类等2周左右。 停服MMI37d以上,PTU2周以上 五、131I治疗Graves病前的准备测定Teff，小于3d是131I治疗的相对禁忌证第23页/共62页具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重（甲状腺显像）、病情等因素，按经验公式加以计算通常131I治疗甲亢使用810mci左右剂量甲亢131I治疗给药剂量第24页/共62页具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因

13、素，按经验公式加以计算。 计划甲状腺吸收剂量（Gy）131ITp（d）甲状腺重（g）37 131I治疗量（Bq）= 1.2131ITeff（d）甲状腺131I最高摄取率（%） 按甲状腺吸收剂量计算: 一般为6080Gy(600015000rad) Tp物理半衰期 Teff有效半衰期 1.2为37KBq(1 Ci)131I给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（Gy）第25页/共62页具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。 计划每克甲状腺摄取131I活度（Bq或 Ci ）甲状腺重（g） 131I治疗量（Bq）= 甲状腺131I最高摄取率（%） 按每克甲状腺摄取活度计算

14、: 一般为70120 Ci 131I /g 该公式假设Teff（有效半衰期）按5天计算； 若Teff与此差别太大，可将计算结果乘以5/Teff 加以矫正。第26页/共62页 由于甲亢患者对放射性敏感性的个体差异，刻意追求对每个患者131I治疗的最佳给药剂量的目标通常是难以实现的。第27页/共62页剂量选择原则年龄越小，剂量越小。(对放射线敏感)年龄大反之。性别无差异服用过抗甲状腺药物者，敏感性降低，宜量大甲状腺软硬度 软者小，硬者大+20%半衰期短者，量稍大+1020%术后复发者量宜小第一次失败需第二次给药者，量要增加第28页/共62页15mci剂量以下者，空腹顿服 服131I后2h方可进食甲

15、亢131I治疗给药方法15mci剂量以上者，分两次空腹口服 两次间隔57天通常131I治疗甲亢使用810mci左右剂量六、131I治疗Graves病的实施第29页/共62页低碘饮食： 服131I后2h方可进食。两周内忌食含碘食物、药物，一般不需用抗甲状腺药物。甲亢病情严重者，可于服131I 24天后给服适当剂量的抗甲状腺药物4-6周，控制症状。甲亢131I治疗后处理第30页/共62页131I治疗前过去认为：甲状腺激素水平降至正常现在倾向：甲状腺激素水平偏高可用。摄131I率保持在较高水平，有利于131I的摄取131I服药后过去观点：使用131I治疗后，不再用ATD现在观点：服用131I后，短期

16、少量的ATD辅助治疗效果更好FATD药物类中赛治对131I吸收、排泄的影响较小F提倡联合治疗，综合治疗观念更新第31页/共62页注意休息 服131I后数天至数周，部分患者由于放射性甲状腺炎，有颈部发痒、疼痛等不适，应避免揉压甲状腺 服131I后一周内有时会出现乏力、纳差、恶心的轻微反应，经对症处理和休息后，数天内消失，无需特殊处理第32页/共62页防止甲状腺危象 服131I后24周内，患者可出现甲亢症状加重，若遇诱因（感染、情绪激动等），可能发生甲状腺危象，危及生命。应及时发现并处理。注意防护 服131I后72h内，患者尿中可排出一定量的放射性，应避免尿液污染；多饮水可加速血中131I的排泄，

17、减少全身的辐射剂量。 服131I后两周内，体内存在少量放射性，应减少进入公共场所，注意与婴幼儿隔离。第33页/共62页定期复诊，观察甲状腺功能变化 服131I后应按规定时间复诊，观察病情变化，及时调整治疗措施。一旦出现甲低，应及时给予甲状腺素替代治疗。 一般在一年内可按月或间月复诊；治愈者可每三年随访1次；未愈者可重复治疗。七、131I治疗Graves病后的随访第34页/共62页 早期反应 胃肠道反应 乏力 皮肤瘙痒 甲状腺胀痛 晚期反应 粒细胞减低 血小板减低 肝肾功能受损 甲状腺功能低下 特殊情况 甲状腺危象 Graves眼病 八、特殊情况处理第35页/共62页服131I后两周内出现反应称

18、之为早期反应少数患者可出现轻微反应，如：胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐）、乏力、皮肤瘙痒、甲状腺局部胀痛等。这些症状常和个体敏感性有关，一般无需特殊处理，数天内可自行消失。症状稍重者可对症处理。第36页/共62页服131I两周后出现的反应称之为晚期反应 粒细胞减低 血小板减低 肝肾功能受损 甲状腺功能低下(甲低)第37页/共62页 131I治疗甲亢引起甲低？131I治疗甲亢的最佳给药剂量甲亢复发发生甲低最佳治疗效果第38页/共62页第39页/共62页第40页/共62页第41页/共62页第42页/共62页第43页/共62页 第44页/共62页 甲亢治疗后发生甲低与甲状腺细胞转换速度和甲状腺的增殖能力有关。而不是131I剂量。永久性甲低不同于早发甲低，它不是辐射的直接结果与自身免疫过程有关与甲亢的自然病程有关第45页/共62页 甲亢治疗后发生甲低 国内外多年随访资料表明，多数报道131I治疗甲亢的永久性甲低的发生率为15%左右。 永久性甲低的发生率以每年2%3%的比例增加；最高可达50%。第46页/共62页第47页/共62页 第48页/共62页第49页/共62页第50页/共62页第51页/共62页第52页/共62页第53页/共62页 第54页/共62页第55页/共62页九、儿童及青少年Graves病的131I治疗131I治疗不会增加白