杜淑云大夫：多发性肌炎及皮肌炎

1、杜淑云大夫：多发性肌炎及皮肌 炎杜淑云大夫：多发性肌炎和皮肌炎诊治指南【概述】多发性肌炎（Polymyositis PM ）和皮肌炎 （Dermatomyostis, DM ）是横纹肌（骨骼肌） 非化脓性炎性肌病。其临床特点是以肢体近端肌（肢带肌）、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变 性改变，导致对称性肌无力和一定程度的肌萎 缩，并可累及多个系统和器官，亦可伴发肿瘤。 PM指无皮肤损害的肌炎，伴皮疹的肌炎称DM。 该病属自身免疫性疾病，发病与病毒感染、免疫 异常、遗传及肿瘤等因素有关。我国PM/DM并不少见，但发病率不清楚。 美国发病率为5佰万人，女性多见，男女比为1: 2。本病可发生在任何年龄，

2、呈双峰型，在儿童 514岁和成人4560岁各出现一个高峰。1975 年 Bohan 和 Peter 将 PM/DM 分为五 类：原发性多肌炎（PM ）;原发性皮肌炎（DM ）;PM/DM 合并肿瘤；儿童 PM 或 DM :PM或DM伴发其他结缔组织病（重叠 综合征）。1982年Witaker在此分类基础上增加 了两类.即包涵体肌炎和其他（结节性、局灶性 及眶周性肌炎，嗜酸性肌炎，肉芽肿性肌炎和增生性肌炎）【临床表现】本病在成人发病隐匿， 儿童发病较急。 急性 感染可为其前驱表现或发病的病因。 早期症状为 近端肌无力或皮疹，全身不适、发热、乏力、体 重下降等。1.肌肉本病累及横纹肌， 以肌体近端

3、肌群无力为其 临床特点，常呈对称性损害，早期可有肌肉肿胀、 压痛，晚期出现肌萎缩。多数患者无远端肌受累。（1）肌无力：几乎所有患者均出现不同程 度的肌无力。 肌无力可突然发生， 并持续进展数 周到数月以上。临床表现与受累肌肉的部位有 关。肩带肌及上肢近端肌无力：上肢不能平举、 上举、不能梳头、穿头。骨盆带肌及大腿肌无力： 抬腿不能或困难，不能上车、上楼、坐下或下蹲 后起立困难。颈屈肌可严重受累： 平卧抬头困难， 头常后仰。喉部肌肉无力造成发音困难， 声哑等。 咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难， 饮水发 生呛咳、 液体从鼻孔流出。 食管下段和小肠蠕动 减弱与扩张引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹

4、 胀痛和吸收障碍等。 同进行性系统性硬化症的症 状难以区别。胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、 呼吸困难，并引起急性呼吸功能不全。肌无力程度的判断：0 级：完全瘫痪；1 级：肌肉能轻微收缩不能产生动作；2 级：肢体能做平面移动， 但不能抬起；3 级：肢体能抬离床面（抗地心吸引力）；4 级：能抗阻力；5 级：正常肌力。（ 2）肌痛 在疾病早期可有肌肉肿胀，约 25%的患者出现疼痛或压痛。2.皮肤DM 除有肌肉症状外还有皮肤损害。 多为微 暗的红斑。皮损稍高出皮面，表面光滑或有鳞屑。 皮损常可完全消退， 但亦可残留带褐色的色素沉 着、萎缩、疤痕或白斑。皮肤钙化也可发生，特 别在儿童中出现。 普遍性钙质

5、沉着尤其见于未经 治疗或治疗不充分的患者。 皮肤病变往往是皮肌 炎患者首先注意到的症状。皮肤损害的特点：向阳性紫红斑： 眶周水肿伴暗紫红皮 疹，见于60%80%DM 患者，它是 DM的特 异性体征。 Got tron征：此征由Gottron首先 描述。被认为是 DM 的特异性皮疹。 皮疹位于关 节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处。也 可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红 斑，皮肤萎缩、色素减退。 暴露部位皮疹：颈前、上胸部（“ V ” 区），颈后背上部（披肩状） ，在前额、颊部、耳 前、上臂伸面和背部等可出现弥漫性红疹， 久后 局部皮肤萎缩，毛细血管扩张，色素沉着或减退。 技工手：部分

6、患者双手外侧掌面皮肤 出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，同技术工人的 手相似，故称“技工”手。尤其在抗 Jo 一 1 抗 体阳性的 PM/DM 患者中多见。 其他皮肤病变： 虽非特有， 但亦时而 出现，包括：指甲两侧呈暗紫色充血皮疹，指端 溃疡、坏死，甲缘梗死灶， 雷诺现象， 网状青斑， 多形性红斑等。慢性患者有时出现多发角化性小 丘疹，斑点状色素沉着、毛细血管扩张、轻度皮 肤萎缩和色素脱失，称为血管萎缩性异色病性 DM。皮损程度与肌肉病变程度可不平行 少数患 者皮疹出现在肌无力之前。约 7% 患者有典型皮 疹，但始终没有肌无力、肌病、肌酶谱正常，称 为“无肌病的皮肌炎” 。3.关节关节痛和关节炎

7、见于约 20% 的患者，为非 对称性， 常波及手指关节， 由于手的肌肉萎缩可 引起手指屈曲畸形，但 X 线相无骨关节破坏。4.消化道10%30%患者出现吞咽困难、食物反流， 为食管上部及咽部肌肉受累所致 造成胃反流性 食管炎。X线检查吞钡造影可见食管梨状窝钡剂 潴留甚至胃的蠕动减慢。胃排空时间延长。5.肺约 30% 患者有肺问质改变。急性问质性肺 炎、急性肺问质纤维化临床表现有发热、干咳、 呼吸困难、发绀、可闻及肺部细湿哕音 x 线检 查在急性期可见毛玻璃状、 颗粒状、 结节状及网 状阴影。在晚期 x 线检查可见蜂窝状或轮状阴 影，表现为弥漫性肺纤维化。 部分患者为慢性过 程。临床表现隐匿 缓

8、慢出现进行性呼吸困难伴 干咳。少数患者出现肺动脉高压 其病理基础为 肺小动脉壁增厚和管腔狭窄。 肺功能测定为限制 性通气功能障碍及弥散功能障碍。 肺纤维化发展 迅速是本病死亡的重要原因之一。6.心脏仅 1/3 患者病程中有心肌受累心肌内有炎 性细胞浸润，问质水肿和变性，局灶性坏死，心 室肥厚，出现心律紊乱。充血性心力衰竭，亦可 出现心包炎。心电图和超声心动图检测约 30% 出现异常，其中以 ST 段和 T 波异常最为常见其 次为心脏传导阻滞、心房纤颤、期前收缩、少 中量的心包积液。7. 肾脏肾脏病变很少见， 极少数暴发性起病者。 因 横纹肌溶解， 可出现肌红蛋白尿、 急性肾功能衰 竭。少数 P

9、M/DM 患者可有局灶性增生性肾小球 肾炎。但大多数患者肾功能正常。8. 钙质沉着 多见于慢性皮肌炎患者， 尤其是儿童。 沿深筋膜钙化多见，钙化使局部软组织出现发木或发 硬的浸润感， 严重者影响该肢体的活动。 钙质在 软组织内沉积 x 线示钙化点或钙化块。若钙质 沉积在皮下。则在沉着处溃烂可有石灰样物流 出，并可继发感染。9.恶性肿瘤约有 1/4 的患者。特别是 50 岁以上患者可 发生恶性肿瘤，男性多见。 DM 发生肿瘤的多于 PM ，肌炎可先于恶性肿瘤 2 年左右，或同时或 后于肿瘤出现。所患肿瘤多为实体瘤如：肺癌、 胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等，也可出现血液系统肿 瘤，如淋巴瘤等。肿瘤切除后肌

10、炎症状可改善。10 其他结缔组织病约 20% 患者可伴有其他结缔组织病如系 统性硬化、系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节 性多动脉炎等， PM 和 DM 与其他结缔组织病并 存。符合各自的诊断标准，称为重叠综合征。少 数患者和慢性甲状腺炎、 甲状腺功能亢进、 炎性 肠病和白塞病相重叠。11.儿童 PM/DM儿童DM多于PM，约为1020倍，起病 急，肌肉水肿、疼痛明显，可有视网膜血管炎。 并常伴有胃肠出血、 黏膜坏死，出现呕血或黑便， 甚至穿孔而需外科手术。疾病后期，皮下、肌肉 钙质沉着，肌萎缩。12.包涵体肌炎( inclusion body myositi)s 本病多见于 50 岁以上的男性

11、，起病隐匿， 病变除可累及四肢近端肌群外， 尚可累及远端肌 群。与 PM 不同的是肌无力和肌萎缩对称性差。 指屈肌和足下垂常见， 肌痛和肌肉压痛罕见。 肌 酶正常 对激素治疗反应差。 病理特点为肌细胞 的胞质和胞核内查到嗜酸性包涵体， 电子显微镜 显示胞质和胞核内有小管状的丝状体。【诊断要点】1.症状、体征： 对称性四肢近端肌无力以及颈肌、 咽 肌、呼吸肌无力，逐渐加重，可伴肌痛。 典型的皮疹。 一些患者在发病初皮疹 仅出现在眼内眦及鼻梁两侧， 或有典型皮疹而无 肌无力者应引起注意。 PM / DM患者发热并不少见特别 是并发肺部损害者。2.辅助检查： （1）血清肌酶：绝大多数患者在病程某一

12、阶段可出现肌酶活性增高， 是诊断本病的重要血 清学指标之一。肌酶包括肌酸激酶（ CK ）、醛缩 酶（ ALD ）、乳酸脱氢酶（ LDH ）、门冬氨酸氨 基转移酶（AST）、碳酸酐酶III等，其中以CK 最敏感。 CK 有 3 种同功酶： CKMM （大部分 来源于横纹肌、小部来自心肌）；CK MB （主 要来源于心肌，极少来源横纹肌）;CK-BB （主 要来源于脑和平滑肌） 。其中 CKMM 活性占 CK总活性的95%98%。PM/DM 主要以CK MM 的改变为主。碳酸酐酶 III 为惟一存在于 横纹肌的同列酶， 横纹肌病变时升高。 但未作为 常规检测。其他肌酶同时来源于其他组织器官对 PM

13、和DM的诊断帮助不如CK。肌酶活性的增 高表明肌肉有新近损伤，肌细胞膜通透性增加， 因此肌酶的高低与肌炎的病情变化呈平行关系。 可作为诊断、 疗效监测及预后的评价指标。 肌酶 的升高常早于临床表现数周， 晚期肌萎缩肌酶不 再释放， 肌酶可正常。 在一些慢性肌炎和广泛肌 肉萎缩的患者， 即使处于活动期， 其肌酶水平也 可正常。（ 2）肌红蛋白测定：肌红蛋白仅存于心肌 与横纹肌，当肌肉出现损伤、炎症、剧烈运动时 肌红蛋白均可升高。 多数肌炎患者的血清中肌红 蛋白水平增高， 且与病情呈平行关系， 有时先于 CK 升高。（ 3）自身抗体：抗核抗体（ANA）: PM/DM 中ANA 阳性率为20%30%

14、，对肌炎诊断不具特异性。抗Jo 一 1抗体：是诊断PM/DM 的 标记性抗体，阳性率为 25% ，在合并有肺问质 病变的患者中其阳性率可达 60% 。抗 Jo 一 1 阳 性的 PM/DM 患者，临床上常表现为抗合成酶抗 体综合征： 肌无力、发热、间质性肺炎、 关节炎、 雷诺现象和“技工手” 。（4）肌电图：几乎所有患者出现肌电图异常， 表现为肌源性损害，即在肌肉松弛时出现纤颤 波、正锐波、插入激惹及高频放电；在肌肉轻微 收缩时出现短时限低电压多相运动电位； 最大收 缩时出现干扰相。（5）肌活检：取受损肢体近端肌肉如三角肌、 股四头肌及有压痛和中等无力的肌肉送检为好， 应避免在肌电图插入处取材

15、。 因肌炎常呈灶性分 布，必要时需多部位取材，提高阳性率。肌肉病 理改变： 肌纤维间质、血管周围有炎性细胞（以淋巴细胞为主，其他有组织细胞、浆细胞、 嗜酸性细胞、多形核白细胞）浸润； 肌纤维破坏变性、坏死、萎缩，肌横纹不清； 肌束间有纤维化，肌细胞可有再生， 再生肌纤维嗜碱性， ，核大呈空泡，核仁明显； 血管内膜增生。 皮肤病理改变无特异 性。3.PM 和 DM 的诊断标准：Bohan和Peter （佃75）提出的诊断标准： 对称性近端肌无力 伴或不伴吞咽困 难和呼吸肌无力； 血清肌酶升高，特别是 CK升高； 肌电图异常； 肌活检异常； 特征性的皮肤损害。具备上述 、 、 、者可确诊 PM ，

16、 具备上述项中的3项可能为PM，只具备 2 项为疑诊 PM 。具备第 5 条，再加 3 项或 4 项 可确诊为 DM ：第 5 条加上 2 项可能为 DM 第 条，加上1项为可疑DM。【鉴别诊断】对典型病例诊断不难， 对不典型病例需要与其 他原因引起的肌病， 例如运动神经元病、 重症肌 无力、进行性肌营养不良、 风湿性多肌痛等疾病 鉴别。 运动神经元病：肌无力从肢体远端开始， 进行性肌萎缩，无肌痛，肌电图为神经源性损害。 重症肌无力： 为全身弥漫性肌无力， 在进 行性持久或反复运动后肌力明显下降，血清肌 酶、肌活检正常，血清抗乙酰胆碱受体（ AchR） 抗体阳性。新斯的明试验有助诊断。 肌营养

17、不良症：肌无力从肢体远端开 始无肌压痛，有遗传家族史。 风湿性多肌痛：发病年龄常大于 50岁， 表现为颈、 肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、 乏 力及僵硬血沉通常在 50mrrdl/ h 以上，肌酶、 肌电图及肌肉活检正常， 中小剂量糖皮质激素治 疗有显著疗效。 感染性肌病：肌病与病毒、细菌、寄生虫 感染相关表现为感染后出现肌痛、 肌无力。 内分泌异常所致肌病： 如甲状腺功能亢进 引起的周期性瘫痪， 以双下肢乏力多见， 为 对称性伴肌痛，活动后加重，发作时出现 低血钾， 补钾后肌肉症状缓解： 甲状腺功能 减退所致肌病 主要表现为肌无力， 也可出 现进行性肌萎缩， 常见为嚼肌、胸锁乳突肌、 股四头

18、肌及手部肌肉。肌肉收缩后弛缓延长握拳后放松缓慢。 代谢性肌病： PM 应与线粒体病、嘌呤代 谢紊乱、脂代谢紊乱和碳水化合物代谢紊乱等肌 病相鉴别。 其他： 应与药物所致肌病鉴别， 如长期使 用大剂量激素所致肌病 长期使用青霉胺引起的 重症肌无力；乙醇、氯喹（羟氯喹） 、可卡因、 秋水仙碱等均可引起中毒性肌病【治疗方案及原则】1. 一般治疗：急性期卧床休息，并适当进行 肢体被动运动 以防肌肉萎缩， 症状控制后适当 锻炼。给以高热量、高蛋白饮食，避免感染。2. 药物治疗：糖皮质激素： 是本病的首选药物 通常剂 量为泼尼松1.52 mg?kg ?d，晨起一次13服， 重症者可分次13服，大多数患者于

19、治疗后 6 12 周内肌酶下降，接近正常。待肌力明显恢复， 肌酶趋于正常则开始减量，减量应缓慢（一般 1 年左右），减至维持量 510 mg/d 后继续用药 2 年以上，在减量过程中如病情反复应及时加用免 疫抑制剂， 对病情发展迅速或有呼吸肌无力、 呼 吸困难、 吞咽困难者， 可用甲基泼尼松龙 051g/d静脉冲击治疗，连用3 d,之后改为60 mg/d 13 服，再根据症状及肌酶水平逐渐减量。应该 指出：在服用激素过程中应严密观察感染情况， 必要时加用抗感染药物。免疫抑制剂：对病情反复及重症患者应及 时加用免疫抑制剂。 激素与免疫抑制剂联合应用 可提高疗效、减少激素用量及时避免不良反应。 甲氨蝶吟（MTX ）:常用剂量为1015mg倜， 口服或加生理盐水20 ml，静脉缓慢推注，若无 不良反应 可根据病情酌情加量， 但最大剂量不 超过30mg/周，待病情稳定后逐渐减量，维