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国产电视剧报审表(示范文本)XXXX影视制作公司公 章制作机构（盖章）： XXXX影视制作公司 国家广播电视总局统一印制剧 名XXXX 题 材当代涉案（根据备案公示确定的题材填写）制作许可证号甲第XXX号/乙第XXX号长 度 40 集45分钟是否变更剧 名否是否变更集 数否是否变更制作机构否制作机构XXXX影视制作公司合作机构A公司B公司主创人员（编剧、导演、主要演员等）（境外人员注明国籍或地区）出品人张XX编 剧王XX制片人李XX导 演刘XX监 制赵XX主要演员黄XX杨XX何XX（中国香港）制作经费3000万元人民币其 它制作完成时间2917年X月X日送审材料（根据材料实际页数填写）制作许可证(复印件) 1 页总局政府网站备案公示剧目表（打印件） 1 页聘请境外人员批准文件（复印件） 1 页变更备案公示批准文件 1 页分集梗概 20 页清晰完整DVD 40 盘完整片头片尾字幕及歌词 5 页相关主管部门及有关方面的书面意见（特殊题材） 2 页制作机构联系人姓名电话传真手机李XX010-6XXXXXXXX010-XXXXXXXX137XXXXXXXX送审日期2017年X月X日剧情简介本剧讲述了（限1500字内）省级电视剧审查机构或业务主管单位初审意见该剧导向积极，具有一定的正面意义。同意报审。负责人（签字）（需省局领导或主管业务单位领导手写签字）省级主管部门（盖章

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