腰椎穿刺术新3

1、腰椎穿刺术Lumbar puncture神经内科：栗兵霞神经内科：栗兵霞案例1 患儿刘xx，男孩，两岁，因发热、嗜睡、抽风一天被xx市人民医院收入院，据经验诊断为病毒性脑炎，给予抗生素控制感染治疗，患者病情未得到缓解。3天后患儿右眼睑明显肿胀，转院至上级xx市中心医院，经腰椎穿刺检查很快确诊为化脓性脑膜炎，遂进行对症治疗。患儿在市中心医院治疗41天后，因脑膜下积水转至北京博爱医院，最终患儿的语言功能和行动能力已基本丧失，无明显意识反应。（2008年）案例1 家属殴打医院工作人员，损坏医院财物，并组织数人持自制横幅围堵医院。 最终医疗过错鉴定结果为院方有过错 。理由：院方未能尽到谨慎义务，对患者

2、及时进行辅助性检查，以对病毒性脑炎和化脓性脑炎予以鉴别，造成误诊，导致了目前患者当前严重后果。 经过双方努力，医患纠纷也以协商解决了结。 案例2 患者，李某，35岁，因头痛、发热1周入院，头颅核磁未见异常，行腰穿检查后出现急性硬膜下血肿。 属于医疗事故吗 ？一、目的常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤、脊髓病变等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压以及了解蛛网膜下腔是否有阻塞。鞘内注射药物。图片：图片：正常脑脊液正常脑脊液血性脑脊液二、适应证1、在下列情况下需进行脑脊液分析以协助诊断：脑膜炎、脑炎、吉兰-巴雷综合征、脊髓炎、蛛网膜下腔出血、淋巴瘤、脑膜转移性肿瘤及其他

3、情况。2、脑脊液压力及脑脊液动力学检查。3、注射造影剂及药物：脊髓造影时注射造影剂；注射抗肿瘤药、镇痛药及抗生素。4、注入放射性核素行脑、脊髓扫描。5、注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病。三、禁忌症1、颅内压增高，有脑疝形成的征兆。2、穿刺点附近感染灶、脊柱结核或开放性损伤。3、凝血功能障碍。4、休克、衰竭或濒危状态。5、后颅窝有占位性病变。图片：四、操作前准备1、患者准备向患者交代腰椎穿刺的目的、操作过程和可能的风险。检查患者眼底，判断是否存在眼底水肿，查看患者头颅或脊髓的CT及MRI影像。签署知情同意书。（排尿）四、操作前准备2、材料准备（前洗手）消毒腰椎穿

4、刺包（包装）：内含弯盘、腰椎穿刺针、洞巾、止血钳、小消毒杯、纱布、标本容器。无菌手套。 操作盘。5ml注射器。 一次性测压管。2利多卡因。 操作盘。碘伏、纱布、胶布3、核对患者信息四、操作步骤（前洗手）1.体位：患者侧卧（多左侧卧位），靠近床沿，屈颈抱膝，使其紧贴腹部，使脊柱尽量后突，以增加脊椎间隙。肥胖、关节炎或脊椎侧弯可取坐位。2.确定穿刺点： 一般以双侧髂棘最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点（相当于L3-L4椎间隙）。有时也可在上一或下一腰椎间隙穿刺。 3.打开腰椎穿刺包（日期），戴上无菌手套，用碘伏消毒穿刺区，覆盖数个椎间隙，盖洞巾。4.于L3-L4椎间隙皮下注射利多卡因，产生皮丘，然

5、后麻醉深部结构。5.检查腰椎穿刺针有无缺陷。用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，垂直背部刺入皮丘，缓慢推进，穿刺针尾端向患者足侧倾斜300-450 6.缓慢进针至蛛网膜下腔。当针头穿过韧带与 硬脊膜时，可感到阻力突然消失。没有经验 的术者可反复拔出针芯看是否有脑脊液流出、 穿刺时腰椎穿刺针的针尖斜面应平行于患者 身体长轴，以避免损伤硬脊膜纤维，这样可 以减少腰椎穿刺后头痛。 7.如果没有脑脊液流出，可轻轻旋转穿刺针。如仍无脑脊液 流出，可注射1ml空气，但不要注入盐水或蒸馏水。8.脑脊液流出后，接上测压管检测压力。正常初压为 70-180mmH20（侧卧位），压力增高见于患者紧张、 蛛网膜下腔

6、出血、感染、占位性病变，压力减低见 于脑脊液循环受阻或穿刺针针头仅部分在蛛网膜下腔。 9.标本处理:留取脑脊液2-5ml送检，顺序如下 （1）第一管进行细菌学检查：革兰氏染色、真菌染色、真菌培养。 （2）第二管化验糖及蛋白，如怀疑多发性硬化，可化验寡克隆区带及髓鞘碱性蛋白质。 （3）第三管进行细胞计数及分类。 （4）第四管根据患者情况进行特异性化验：神经梅毒检测VDRL或TPPA、RPR；结核性脑膜炎或单疱脑炎，进行PCR检测；隐球菌感染，行墨汁染色 10.拔出穿刺针，（消毒穿刺点），干纱布覆盖穿刺点。11.嘱患者去枕平卧4-6小时，多饮水预防腰椎穿刺后头痛。 总结：摆体位确定穿刺点消毒局麻穿

7、刺测压必要时行CSF动力学检查留取标本清理用物六、操作注意事项1、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视盘水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等情况时，立即停止操作，并作相应处理。3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换药液注入。七、并发症1、腰椎穿刺后头痛：是最常见的腰椎穿刺并发症，见于穿刺后24小时。患者卧位时头痛消失，坐位时头痛加剧，多为枕部跳痛，可持续1周。病因可能是穿刺点渗出或脑组织牵拉、移位。腰椎穿刺后嘱患者平卧6小时、多饮水，尽量用细的穿刺针，穿刺针的针尖斜面与患者身体长轴平行有助于预防腰椎穿刺后头痛。2、脑膜炎

8、七、并发症3、马尾及脊髓圆锥损伤：少见。腰椎穿刺中如果突然出现感觉异常（如下肢麻木或疼痛）应立即停止穿刺。七、并发症4、小脑或延髓下疝：腰椎穿刺过程中或穿刺后发生脑疝非常少见，多见于高颅压患者，及早发现治疗。5、蛛网膜下腔或硬膜下腔出血：见于正在接受抗凝治疗或存在凝血障碍的患者，可导致瘫痪。 穿刺针依次穿过：皮肤、皮下组织、脊上韧带、脊间韧带、黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜、硬脊膜下间隙、蛛网膜、蛛网膜下腔。压力动力学检查（椎管梗阻） 压腹试验：检查者以拳头或手掌用力压迫患者腹部，持续20秒，CSF压力迅速上升，解除压迫后迅速下降。穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔，压腹试验脑脊液压力不升。 压颈试验：又称奎肯试验（Queckenstedt test），用手或血压计袖带压迫双侧颈静脉使颅内静脉充血，观察颅内压升降情况。正常情况压颈后CSF压力迅速上升100-200mmH2O,解除后迅速恢复