结核性脑膜炎的治疗ppt课件

1、.西京医院神经内科西京医院神经内科冯国栋冯国栋赵钢赵钢Th死平衡死平衡结核性脑膜炎治疗进结核性脑膜炎治疗进展展.结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜结核性脑膜炎是由结核炎是由结核 分枝杆菌引分枝杆菌引 起的脑膜和起的脑膜和 脊髓膜的非脊髓膜的非 化脓性炎症化脓性炎症.结核性脑膜炎结核性脑膜炎.Curr Opin Neurol 2021, 26:000000改良抗酸染色，改良抗酸染色，-干扰素释放实验和干扰素释放实验和 结核分枝杆菌抗原检测为结核性脑膜结核分枝杆菌抗原检测为结核性脑膜 炎炎TBM的诊断带来新的希望的诊断带来新的希望.改良抗酸染色这一令人印象深化改良抗酸染色这一令人印象深化 的结果需

2、求在大规模研讨中反复，但的结果需求在大规模研讨中反复，但 有能够为长期困扰的有能够为长期困扰的TBM诊断难题提诊断难题提供供 一条简单的处理方案一条简单的处理方案.景象1抗结核治疗效果不佳抗结核治疗效果不佳景象2治疗后患者病情反复治疗后患者病情反复景象3病情好转后遗留病症病情好转后遗留病症TBM治疗三大姿态.抗结核抗结核敌我矛盾炎症炎症自我矛盾本我矛盾并发症并发症TBM治疗三大问题.结核性脑膜炎治疗结核性脑膜炎治疗1抗结核治疗抗结核治疗异烟肼异烟肼 利利福平福平乙胺丁醇乙胺丁醇 链霉素链霉素 吡吡嗪酰胺嗪酰胺 莫莫西沙星西沙星2添加治疗添加治疗糖皮质激糖皮质激素素 英夫利英夫利昔昔 孟鲁司孟鲁

3、司特特 沙利度沙利度胺胺-INF IL-23并发症治疗并发症治疗脑梗死脑梗死 脑脑积水积水低钠血症低钠血症.药理药理抗菌机理药代药代血脑屏障药效药效配伍方案毒理毒理副作用敌我矛盾敌我矛盾抗结核治疗抗结核治疗.治疗方案演化治疗方案演化1950200519521974BMRC实实验验添加添加R和和Z1970 链霉素PAS 异烟肼 (H)1954发现了吡嗪酰胺 (Z) 但产生肝毒性疗程为12至24个月60年代以前的规范治疗方案，基于1952年的药物1970BMRC实验实验 添加添加R疗程缩短至9个月规范治疗方案规范治疗方案2个月：个月：R, H, Z, E+4 个月：个月：R, H疗程缩短至6个月1

4、98019601946链霉素初次第一个治疗方案：用于治疗结 核1998同意了利福同意了利福喷喷 丁丁1963发现了利发现了利福福 平平 (R)1961发现了乙发现了乙胺丁胺丁醇醇 (E)2021莫西沙星莫西沙星 强化期治强化期治疗疗2021莫西沙星莫西沙星 稳定期治稳定期治疗疗2021疗程缩短至4个月.WHO抗结核药物分组抗结核药物分组一线口服抗结核药物异烟肼H 利福平R 乙胺丁醇E 吡嗪酰胺 (Z)此组药物是最有潜力、此组药物是最有潜力、 耐受性最好的药物，耐受性最好的药物， 只只需实验室证据或需实验室证据或 临床用临床用药史提示它们药史提示它们 有效就运有效就运用于相应的病人用于相应的病人

5、注射用抗结核药物链霉素S 卡那霉素Km 丁胺卡那霉素Am 卷曲霉素Cm 紫霉素Vi假设菌株敏感， 链霉素通常是 首选的注射剂， 卡那霉素及丁胺卡 那霉素为第二选择， 假设对链霉素和 卡那霉素耐药， 就应运用卷曲霉素氟喹诺酮类药物环丙沙星Cfx 氧氟沙星Ofx 左氧氟沙星Lfx 莫西沙星Mfx 加替沙星Gfx同等剂量时药效从高到低排序莫西沙星加替 沙星左氧氟沙 星氧氟沙星环 丙沙星【第1组】【第2组】【第3组】.WHO抗结核药物分组抗结核药物分组口服抑菌二线抗结核药物 乙硫异烟胺Eto 丙硫异烟胺Pto环丝氨酸Cs、特立齐酮Trd 对氨基水杨PAS、氨硫脲Th首选：乙硫异烟胺/丙硫异烟胺 假设不

6、思索本钱、应首先选用PAS 假设需求加用2种药物 通常运用环丝氨酸 丙硫异烟胺/乙硫异烟胺或PAS 丙硫异烟胺/乙硫异烟胺和PAS合 用胃肠道不良反响发生率高，因 此只需当4组内的药物全部需求 加用时，才思索将这两个药合用【第4组】疗效不确切的抗结核药物未被WHO引荐为MDR-TB 规药物 氯法齐明Cfz 阿莫西林/克拉维 酸Amx/Clv 克拉霉素Clr 利奈唑胺Lzd【第5组】. 常用的细胞内外杀菌药(全杀菌剂)有：异烟肼(H)、利福平(R) 细胞外杀菌药:链霉素(S) 细胞内杀菌药:吡嗪酰胺(z) 抑菌药有:乙胺丁醇(E)等 其中异烟肼和吡嗪酰胺均易透过血脑屏障且杀菌力很强。 其中异烟肼

7、和利福平疗效最正确，前者干扰结核杆 菌细胞壁的合成，后者阻止结核杆菌根据DNA制造 蛋白质，是抗结核一线药物中的首选。药效药效抗菌机理.药代药代血脑屏障抗结核药 物正常脑膜炎症脑膜异烟肼异烟肼H90-10090-100利福平利福平R20-3090-100吡嗪酰胺吡嗪酰胺 S90-10090-100乙胺丁醇乙胺丁醇E10-5030-50链霉素链霉素Z20-2510-20抗结核药 物正常脑膜炎症脑膜环丙沙星环丙沙星15-35左氧氟沙左氧氟沙星星60-80莫西沙星莫西沙星70-80对氨基水对氨基水杨酸杨酸10-50利奈唑胺利奈唑胺80-100乙硫异烟胺乙硫异烟胺85-90TuberculousMen

8、ingitis: Diagnosis and Treatment Overview.治疗方案：1第一阶段:强化治疗三联加一2第二阶段: 稳定治疗二联加一？.利福平利福平乙胺丁醇乙胺丁醇吡嗪酰胺吡嗪酰胺ORGuy E Thwaites, Ronald van Toorn, Johan Schoeman。 Tuberculous meningitis: more questions, still too few answers. Lancet Neurology.经典结核配伍方案经典结核配伍方案 三联加一三联加一异烟肼异烟肼300mg/d2530mg/Kg/d450mg/d600mg/d1520m

9、g/Kg/d链霉素链霉素15mg/Kg/d.抗结核治疗的姿态抗结核治疗的姿态 耐药性单耐药MDRXDR 副作用肝损害周围神经损伤视神经炎.TBM耐药分析.耐药结核配伍方案耐药结核配伍方案 无法选择：添加剂无法选择：添加剂量量利福平利福平乙胺丁醇乙胺丁醇吡嗪酰胺吡嗪酰胺Guy E Thwaites, Ronald van Toorn, Johan Schoeman。 Tuberculous meningitis: more questions, still too few answers. Lancet Neurology.16-20mg/kg/d1500mg/d异烟肼异烟肼1200mg/d15

10、20mg/Kg/d.利福平利福平吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙 胺乙 胺 a n 丁丁 d 醇醇Guy E Thwaites, Ronald van Toorn, Johan Schoeman。 Tuberculous meningitis: more questions, still too few answers. Lancet Neurology.耐多药耐多药MDR结核配伍方结核配伍方案案不测收获：莫西沙星不测收获：莫西沙星异烟肼异烟肼300mg/d2530mg/Kg/d450mg/d600mg/d1520mg/Kg/d莫西沙星莫西沙星400,800mg/d.利福平利福平吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙 胺乙 胺

11、 a n 丁丁 d 醇醇Guy E Thwaites, Ronald van Toorn, Johan Schoeman。 Tuberculous meningitis: more questions, still too few answers. Lancet Neurology.泛耐药泛耐药XDR结核配伍方结核配伍方案案歪打正着：利奈唑胺歪打正着：利奈唑胺异烟肼异烟肼300mg/d2530mg/Kg/d450mg/d600mg/d1520mg/Kg/d利奈唑胺利奈唑胺600mg/d.毒理毒理副作用药名主要不良反响稀有不良反响异烟肼肝毒性、末梢神经炎惊厥、糙皮病、关节痛、粒细胞缺惊厥、糙皮病

12、、关节痛、粒细胞缺 乏症，类狼疮反响、皮疹、急性精乏症，类狼疮反响、皮疹、急性精 神病神病链霉素链霉素听力妨碍、眩晕、过敏反听力妨碍、眩晕、过敏反 应应皮疹、肾功能妨碍皮疹、肾功能妨碍利福平利福喷丁肝毒性、胃肠反响、过敏反响急性肾功能衰竭、休克、血小板减急性肾功能衰竭、休克、血小板减 少症、皮疹、少症、皮疹、“流感样综合症、流感样综合症、 伪膜性结肠炎、伪肾上腺危象、骨伪膜性结肠炎、伪肾上腺危象、骨 质软化症、溶血性贫血质软化症、溶血性贫血乙胺丁醇乙胺丁醇视力妨碍、视野减少视力妨碍、视野减少 皮疹、关节痛、周围神经病变皮疹、关节痛、周围神经病变吡嗪酰胺吡嗪酰胺 肝毒性、胃肠反响、痛风肝毒性、胃

13、肠反响、痛风 样关节炎样关节炎皮疹、铁粒幼红细胞贫血皮疹、铁粒幼红细胞贫血.药物相关肝炎后抗结核药物的再运用药物相关肝炎后抗结核药物的再运用异烟肼异烟肼利福平利福平吡嗪酰胺吡嗪酰胺成人成人儿童儿童成人成人儿童儿童第一天第一天150mg5mg/KgNNN第二天第二天150mg5mg/KgNNN第三天第三天300mg10mg/KgNNN第四天第四天300mg10mg/Kg150mg5mg/KgN第五天第五天300mg10-20mg/Kg 300mg5mg/KgN第六天第六天300mg10-20mg/Kg 450mg10mg/KgN第七天第七天300mg10-20mg/Kg 450mg (50Kg)

14、10-20mg/Kg假设肝功正常，假设肝功正常， 逐渐加用；如逐渐加用；如 不能耐受，治不能耐受，治 疗时间需延伸疗时间需延伸 至至18个月个月因药物引起肝损害停用异烟肼。利福平、吡嗪酰胺时，应运用乙胺丁醇、链霉素因药物引起肝损害停用异烟肼。利福平、吡嗪酰胺时，应运用乙胺丁醇、链霉素+/-、莫西沙星，直至可重新运用异烟肼和利福平。注：莫西沙星也可引起肝、莫西沙星，直至可重新运用异烟肼和利福平。注：莫西沙星也可引起肝损损害害.自我矛盾自我矛盾添加治疗添加治疗.激素治疗激素治疗TBM指征临床指征临床 1认识妨碍； 2严重中毒病症者； 3颅内压增高或交通性脑积水；4椎管阻塞者。牟军，霍康，谢鹏。皮质

15、激素辅助治疗结核性脑膜炎的研讨现状。牟军，霍康，谢鹏。皮质激素辅助治疗结核性脑膜炎的研讨现状。 中国防痨杂志。中国防痨杂志。2021. 30(4):352354添加治疗添加治疗.grade II or III地塞米松静脉治疗地塞米松静脉治疗4周，周，0.4 mg/kg/day 1周周(20mg/50Kg)0.3 mg/kg/day 1周周(15mg/50Kg)0.2 mg /kg/day 1周周(10mg/50Kg)0.1 mg/kg/day 1周周(5mg/50Kg) (接接着醋酸泼尼松口服治疗着醋酸泼尼松口服治疗4周，周， 其实运用其实运用20mg/day，每周减，每周减5mg.N Eng

16、l J Med 2004; 351(17): 1741-1751.激素治疗激素治疗TBM方法临床方法临床添加治疗添加治疗.自我矛盾自我矛盾添加治添加治疗疗本人不争气本人不争气反响太猛反响太猛烈烈.炎症细胞因子和抗炎细胞因子之间的平衡是维持机体正常免疫形状、抗病、本身稳定性和正常生理活动的关键要素，炎症细胞因子主要是担任在病原体 入侵时激活机体的先天和获得性免疫系统，来消灭入侵者，而抗炎细胞因子 那么主要是在消灭入侵者以后消除炎症使机体恢复到正常免疫和生理程度。如 果免疫力低下，机体就会得病，反复感染；假设不能在消灭入侵者之后及时 消除炎症，机体就会得炎症性疾病。.白三烯白三烯A4水解酶多态性决

17、议水解酶多态性决议 激素治疗敏感性激素治疗敏感性.免疫抑制剂免疫抑制剂免疫加强剂免疫加强剂添加治疗添加治疗糖皮质激素糖皮质激素 英夫利昔英夫利昔 孟鲁司特孟鲁司特 沙利度胺沙利度胺-INF IL-2强那么抑之，弱那么强那么抑之，弱那么补之补之.themegallery.cCompany Logo om.omthemegallery.cCompany Logo.脑梗死脑梗死脑积水脑积水低钠血低钠血症症本我矛盾本我矛盾对症治疗对症治疗.脑积水脑积水.脑积水脑积水分泌过多分泌过多吸收太少吸收太少循环妨碍循环妨碍.急性期急性期降压不彻底降压不彻底慢性期慢性期降压不平稳降压不平稳恢复期恢复期降压不继续降

18、压不继续脑积水治疗主要问脑积水治疗主要问题题.急性期急性期降压不彻底降压不彻底脑积水脑积水 腰大池外引流.脑积水脑积水 静脉脱水药甘露醇甘油果糖高渗盐水慢性期慢性期降压不平稳降压不平稳.脑积水脑积水慢性期慢性期降压不平稳降压不平稳 鞘内注射 透明质酸酶 -糜蛋白酶 盐酸山莨菪碱 地塞米松.鞘内注射指征鞘内注射指征 顽固高颅压：颅压估计400mmH2O,20%甘露甘露醇醇125-250ml q6h及口服药，效果不显，病人仍有及口服药，效果不显，病人仍有高高 颅压病症者颅压病症者 脑脊液高蛋白：脑脊液高蛋白：CSF蛋白定量高达蛋白定量高达300mg%以以上者上者 椎管堵塞：脑脊髓膜炎，有早期椎管堵塞椎管堵塞：脑脊髓膜炎，有早期椎管堵塞 全身用药副作用明显：在抗结核治疗过程中，全身用药副作用明显：在抗结核治疗过程中，出出 现肝功异常，致使部分药物停用；激素减量现肝功异常，致使部分药物停用；激素减量过程过程 不顺利，脑脊液不见好转或有反跳景象，不顺利，脑脊液不见好转或有反跳景象，继续减继续减 激素有困难者激素有困难者 较重病例，昏迷、复发，复治，慢性患者：病较重病例，昏迷、复发，复治，慢性患者：病情情较重或估计有耐药者较重或估计有耐药者. 普通INH50-100m