内科病史采集

1、病史采集广州医科大学附属第二医院诊断内科教研室反复咳嗽、咳痰20年，气促2年，加重1周诊断：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病诊断：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（一）现病史（70分）1、根据主诉及相关鉴别询问（50分）v 有无诱因：如受凉、感冒、天气变化等 (5分)v 咳嗽的性质、时间、音色与节律 (10分)v 痰的性状、颜色、痰量变化与气味 (10分)v 咳嗽、咳痰每年累计的时间 (10分)v 气促的程度及进展经过，是否逐渐加重，是否与活动后有关，如上 楼、走平地快时、甚至休息时感到气促 (5分)v 是否伴有畏寒发热、潮热盗汗、胸闷胸痛、咯血、腹胀、浮肿 (5分)v 饮食、睡眠、二便、体重变化

2、情况 (5分)2、诊疗经过（20分）v 是否到医院看过？作过哪些检查？（胸片、肺功能） (10分)v 治疗情况如何？ (10分)（二）相关病史（15分）v1、药物过敏史 (5分)v2、其他病史：有无吸烟及吸烟量、时间、已戒烟时间；有无粉尘接触史 (10分)二、问诊技巧（10分）v（一）条理性差，不能抓住重点 (-2.5分)v（二）没有围绕病情询问 (-2.5分)v（三）问诊语言不恰当 (-2.5分)v（四）暗示性问诊 (-2.5分)v三、检查者自我介绍，询问病人姓名、年龄 男性，65岁 (5分)简要病史：咳嗽、低热2月v诊断：肺结核诊断：肺结核一、问诊内容（一、问诊内容（85分）分）（一）现病

3、史（70分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（50分）v 有无诱因：受凉、淋雨等？ (5分)v 发热的时间、高低和热型 (10分)v 咳嗽的性质、时间、音色与节律 (10分)v 痰的性状、颜色、量和气味 (10分)v 是否伴有畏寒寒战、午后潮热、乏力盗汗，有无咯血、气促、胸痛、呼吸困难、v月经失调（女性）(10分)v 饮食、睡眠、二便、体重变化情况 (5分)2、诊疗经过（20分）v 是否到医院看过？作过哪些检查？ (10分)v 治疗情况如何？ (10分)（二）相关病史（15分）v1、其他病史：既往是否患结核病 (5分)v2、个人史：有无与结核病患者同住一室 (5分)v3、家族史：直系亲属中有无结核

4、并患者 (5分)v二、问诊技巧（二、问诊技巧（10分）分）v（一）条理性差，不能抓住重点 (-2.5分)v（二）没有围绕病情询问 (-2.5分)v（三）问诊语言不恰当 (-2.5分)v（四）暗示性问诊 (-2.5分)v三、检查者自我介绍，询问病人姓名、年龄三、检查者自我介绍，询问病人姓名、年龄 女性，18岁 (5分)简要病史：反复颜面及双下肢水肿2年，加重1周入院v诊断：慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎一、问诊内容（一、问诊内容（85分）分）（一）现病史（70）v1根据主诉和相关鉴别询问（50分）v（1）浮肿部位和浮肿时间：颜面及双下肢浮肿 （12分）v（2）伴随病状：尿少（具体问尿量），尿色红，

5、血压高，蛋白尿 （12分）v（3）阴性症状：无发热和咳嗽，无尿频、尿急、尿痛，无恶心和呕吐。v发病以来无关节痛和无皮疹 (10分)v（4）进食和睡眠稍差，大便正常，体重增加。 (10分)v（5）发病诱因（停药、受凉感冒等） （6分）2诊疗经过：（20分）v（1）是否到医院看过？作过哪些检查？ (10分)v（2）治疗情况如何？ (10分)（二）相关病史（15）v1药物过敏史 (5分)v2既往史：无高血压和肝病史，无糖尿病史和风湿病史 (5分)v3家族中无高血压病、糖尿病、肾病患者 (5分)二、问诊技巧（二、问诊技巧（10分分）v（一）条理性差，不能抓住重点 (-2.5分)v（二）没有围绕病情询问

6、 (-2.5分)v（三）问诊语言不恰当 (-2.5分)v（四）暗示性提问 (-2.5分)v三、检查者自我介绍，询问病人姓名、年龄三、检查者自我介绍，询问病人姓名、年龄 女性，35岁 (5分)简要病史：反复纳差、乏力6年，面目黄染3天v诊断：慢性肝炎诊断：慢性肝炎v一、问诊内容（一、问诊内容（85分）分）v（一）现病史（70分）v1.根据主诉及相关鉴别询问（50分）v 纳差、乏力发生时间、诱因；面目黄染的诱因 （15分）v 有无腹痛（节律）、厌油、发热、呕血或黑便 （15分）v 有无皮肤粘膜出血及意识障碍 (10分)v 大小便颜色、体重有无变化 (10分)2.诊疗经过（诊疗经过（20分）分）v 发病后诊疗情况 (10分)v 影像学诊断情况 (10分)（二）相关病史（15分）v 胃十二指肠溃疡病史 (5分)v 肝，胆、胰腺疾病史 (5分)v 饮酒史、输血史及药物过敏史 (5分)二、问诊技巧（二、问诊技巧（10分）分）v（一）条理性差，不能抓住重点 (-2.5分)v（二）没