第四章酸碱平衡紊乱

1、第四章第四章酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱负荷过度、不足或酸碱负荷过度、不足或调节机制障碍导致体液酸碱度调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性失衡的病理过程。稳定性失衡的病理过程。 第一节第一节 酸碱平衡及其调节酸碱平衡及其调节进进=出出( (一一) )酸性物质的来源酸性物质的来源 挥发酸挥发酸 固定酸固定酸 一、酸碱物质的来源一、酸碱物质的来源经肺呼出经肺呼出1. 1. 挥发酸挥发酸co2 h2oh2co3ca 2.2. 固定酸固定酸h2so4 hcl有机酸有机酸经肾排出经肾排出h3po4 ( (二二) ) 碱性物质的来源碱性物质的来源 碱性氨基酸分解碱性氨基酸分解 有机酸盐转变有机酸盐转变二、酸碱

2、平衡的调节二、酸碱平衡的调节 血液缓冲系统血液缓冲系统 肺肺 肾肾 细胞细胞( (一一) )体液缓冲系统体液缓冲系统hco3-/h2co3na2hpo4/nah2po4缓冲机制缓冲机制(mechanism of buffer) hcl+nahco3nacl+h2co3co2+h2o naoh + h2co3nahco3 + h2o接受接受h+ +或释放或释放h+ + ，减轻减轻ph变动的程度变动的程度（二）呼吸的调节（二）呼吸的调节机制机制 改变改变co2的排出量的排出量调节血浆碳酸浓度调节血浆碳酸浓度1. 1.中枢调节中枢调节paco2二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉 （carbon dioxide

3、 narcosis）高浓度高浓度coco2 2对中枢神对中枢神经系统产生的抑制作用经系统产生的抑制作用2.2.外周调节外周调节pao2、ph、paco2(peripheral regulation) ( (三三) )肾的调节机制肾的调节机制(排酸保碱排酸保碱) 排泄固定酸排泄固定酸维持血浆维持血浆hco3- -浓度浓度肾血管肾血管近曲小管近曲小管管腔管腔1 1. nahco3重吸收重吸收(bicarbonate reabsorption) na+ + hco3-na+hco3- h2co3 co2 + h2o h2co3 h2o +co2 hco3 - + h+ h+na+集合管集合管肾血管肾

4、血管cl-hco3- h2co3 h2o +co2 h+ + hco3 - ( (四四) )细胞的调节机制细胞的调节机制(h-k交换交换) 调节方式的区别调节方式的区别p37p37(classification of acid-base disturbances and laboratory tests) 第二节第二节 酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类ph 酸中毒酸中毒 碱中毒碱中毒一、酸碱平衡紊乱的分类一、酸碱平衡紊乱的分类 代谢性代谢性 呼吸性呼吸性 原因原因第三节第三节 常用检测指标常用检测指标1ph正常值正常值:7.35:7.357.457.45phph正常正常=酸碱平衡酸碱平衡

5、nono ph(ph(- -) ) 无酸碱平衡紊乱无酸碱平衡紊乱代偿性酸碱平衡紊乱代偿性酸碱平衡紊乱酸碱中毒并存相互抵消酸碱中毒并存相互抵消2.2.动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（paco2paco2） 意义意义: : 原发性原发性呼酸呼酸 原发性原发性呼碱呼碱概念概念: : 溶解在动脉血浆中的溶解在动脉血浆中的 co2分子所产生的张力分子所产生的张力正常值正常值: :（40mmhg）h2co3: 40 x 0.03=1.2mmol/l3.3.标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(sb)意义意义: : 原发性原发性 代碱代碱 原发性原发性 代酸代酸正常值正常值: : 24 mmol/l概念概念:

6、: 标准条件下测得的血浆标准条件下测得的血浆hco3- 浓度。浓度。 38 hb完全氧合完全氧合 pco2 40mmhg4.4.实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(ab)意义：原发性意义：原发性 代碱代碱 原发性原发性 代酸代酸正常值：正常值：24 mmol/l概念：实际条件下测得的血浆概念：实际条件下测得的血浆hco3-浓度。浓度。 隔绝空气隔绝空气 实际血氧饱和度实际血氧饱和度 pco25.5.缓冲碱缓冲碱(buffer base bb) 意义意义: : 原发性原发性 代酸代酸 原发性原发性 代碱代碱正常值正常值:48 :48 mmol/l概念概念: :血液中一切具有缓冲血液中一切具有缓冲 作用的阴

7、离子总量。作用的阴离子总量。6.6.碱剩余碱剩余(base excess be)意义意义: : be正值增大代碱正值增大代碱 be负值增大代酸负值增大代酸正常值正常值: :03 mmol/l概念概念: : 标准条件下，将标准条件下，将1 1升全血升全血 或血浆滴定到或血浆滴定到 ph 7.47.4所所 需的酸或碱的量。需的酸或碱的量。7. 7. 阴离子间隙阴离子间隙(anion gap ag) 血血na+浓度减去血浓度减去血cl和和hco3的浓度。的浓度。 血浆中未测定阴离子血浆中未测定阴离子(ua)与未测定阳离子与未测定阳离子(uc)的差值。的差值。 概念概念（concept)ag = ua

8、 - ucna+ uc = cl- + hco3- + uaag = na+ - cl- - hco3- = 140-104-24 = 12 (mmol/l)正常范围正常范围1014mmol/l意义意义: : 反映血浆固定酸含量反映血浆固定酸含量 区分代酸的类型和混区分代酸的类型和混 合型酸碱平衡紊乱合型酸碱平衡紊乱酸或碱酸或碱-谁多？谁多？代谢性？呼吸性？代谢性？呼吸性？ 第四节第四节 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒以血浆以血浆 hco3- 原发性减少原发性减少和和ph降低为特征的酸碱平衡紊乱降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。类型。 概念概念( (conce

9、pt) )碱性物质减少碱性物质减少1 hco3丢失丢失2 2 肾排肾排h+h+障碍障碍 原因原因(causes)固定酸增多固定酸增多1 1 摄入过多摄入过多2 2 产生过多产生过多3 3 排出过少排出过少高血钾高血钾胞外胞外h+h+增增加加血液稀释血液稀释 hco3被稀释被稀释 （二）原因与机制（二）原因与机制 （三）分型（三）分型ag：固定酸的含量：固定酸的含量 ag增大型代谢性酸中毒增大型代谢性酸中毒 ag正常型代谢性酸中毒正常型代谢性酸中毒 1 1ag增大型代酸增大型代酸特点：特点： 血浆血浆hco3减少减少 ag增大增大( (固定酸增加固定酸增加) ) 血血cl含量正常含量正常2 2a

10、g正常型代酸正常型代酸特点：特点： 血浆血浆hco3减少减少 ag正常正常 血血cl含量增加含量增加na+uccl- uahco3-ag正常正常na+uccl- uaagag增大增大型代酸型代酸hco3-( (四四) ) 机体的代偿调节机体的代偿调节1.1.血浆的缓冲血浆的缓冲：h+ hco3-h2o+co22.2.呼吸调节呼吸调节： h 肺通气量肺通气量 co2排出排出 3.3.肾的调节：排肾的调节：排h+h+保保hcohco3 3- - 4.4.细胞调节：细胞调节：h-kh-k交换交换-高钾血症高钾血症5.5.骨骼缓冲：骨质脱钙骨骼缓冲：骨质脱钙 机体对代谢性酸中毒的代偿反应机体对代谢性酸

11、中毒的代偿反应细胞外缓冲细胞外缓冲即刻反应即刻反应中和中和h+ +paco2 细胞内缓冲细胞内缓冲肾代偿肾代偿胞外胞外h+ +与细与细胞内胞内k+ +交换交换排排h+ +保碱保碱几分钟几分钟2424小时小时3535天天代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸代偿呼吸代偿( (三三) )对机体的影响对机体的影响(effects) 抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力 心律失常心律失常 血管对儿茶酚胺的反应性降低血管对儿茶酚胺的反应性降低1. 1. 心血管系统心血管系统 诱发诱发dic2.2.中枢神经系统中枢神经系统 脑能量生成脑能量生成 - -氨基丁酸氨基丁酸 (主要表现为抑制主要表现为抑制) 骨质软化骨质软化3.

12、3.骨骼变化骨骼变化3.3.实验室常用指标的变化实验室常用指标的变化原发性原发性: : ph sb ab bb be 继发性继发性: : paco2 血血k负值负值 ( (四四) ) 防治的病理生理基础防治的病理生理基础治疗原发病治疗原发病(treatment of primary disease)应用碱性药物应用碱性药物(supplement of base)二、呼吸性酸中毒二、呼吸性酸中毒以血浆以血浆h2co3浓度原发性增高浓度原发性增高和和ph降低为特征的酸碱平衡降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。紊乱类型。概念概念( (concept) ) （一）原因与机制（一）原因与机制 (causes

13、and mechanisms) co2排出排出减少减少 co2 2吸入过多吸入过多（二）呼吸性酸中毒的（二）呼吸性酸中毒的代偿调节代偿调节1.1.血浆的缓冲血浆的缓冲：有限：有限2.2.肾的调节：排肾的调节：排h+h+保保hcohco3 3- - 3.3.细胞调节：细胞调节：coco2 2入入rbcrbc h-k h-k交换交换-高钾血症高钾血症 细胞内缓冲细胞内缓冲肾代偿肾代偿排排h保保hco3- -1030min35d 机体对呼吸性酸中毒的代偿反应机体对呼吸性酸中毒的代偿反应呼酸呼酸胞外胞外h+ +与细与细胞内胞内k+ +交换交换3.3.实验室常用指标的变化实验室常用指标的变化急急性性:

14、: ph paco2 ab sb paco2 10mmhg hco3代偿性代偿性 1 mmol/l 慢慢性性: : ph paco2 ab sb paco2 10mmhg hco3代偿性代偿性 3.53.5mmol/l （三）对机体的影响（三）对机体的影响(effect of respiratory acidosis)与代酸相同，但与代酸相同，但cns症状更明显症状更明显 中枢酸中毒明显中枢酸中毒明显 脑血流量增加脑血流量增加 缺氧缺氧 （四）防治的病理生理基础（四）防治的病理生理基础增加肺泡通气量增加肺泡通气量(increase in alveolar ventilation)应用碱性药物应

15、用碱性药物(supplement of base) 三、代谢性碱中毒三、代谢性碱中毒以血浆以血浆 hco3- - 原发性增加原发性增加和和ph升高为特征的酸碱平衡升高为特征的酸碱平衡紊乱类型紊乱类型概念概念( (concept) ) （一）原因与机制（一）原因与机制 1. 1. 消化道失消化道失h2 2肾失肾失h4.4.缺钾性碱中毒缺钾性碱中毒3 3碳酸氢钠摄入过多碳酸氢钠摄入过多h丢失丢失（二）机体的代偿调节（二）机体的代偿调节2.2.呼吸调节：呼吸调节：保保h+ h+ 肺通气下降肺通气下降3.3.肾代偿：保肾代偿：保h+h+排排hco3-hco3- 4.4.细胞调节：细胞调节：h-kh-k

16、交换交换-高钾血症高钾血症1.1.血浆的缓冲血浆的缓冲： hco3-+hpr h2co3+pr- 代偿有限代偿有限 （三）对机体的影响（三）对机体的影响 (effects)1. 1.中枢神经系统中枢神经系统 (兴奋兴奋) - -氨基丁酸氨基丁酸 表现为烦躁，精神错乱表现为烦躁，精神错乱2.2.神经肌肉应激性升高神经肌肉应激性升高机制：机制：ph ，血中游离血中游离 ca2+2+ 手足搐搦手足搐搦(carpopedal spasm) 3. 3. 血红蛋白解离曲线左移血红蛋白解离曲线左移 血红蛋白和氧亲和力增加，血红蛋白和氧亲和力增加，导致供氧不足导致供氧不足4. 4. 低钾血症低钾血症 互为因果

17、互为因果 5.5.实验室常用指标的变化实验室常用指标的变化(changes of laboratory test) 原发性原发性: : ph sb ab bb be继发性继发性: : paco2 血血k正值正值 ( (四四) ) 防治的病理生理基础防治的病理生理基础治疗原发病治疗原发病(treatment of primary disease)四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒以血浆以血浆h2co3原发性减少和原发性减少和ph 升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。概念概念( (concept) )( (一一) )原因与机制原因与机制 co2排出过多排出过多 ( (低氧血症

18、低氧血症, ,中枢病变，中枢病变，精神因素精神因素, ,高代谢，药物高代谢，药物) )(二二) 呼吸性碱中毒的代偿调节呼吸性碱中毒的代偿调节1.1.肾的调节：保肾的调节：保h+h+排排hcohco3 3- - 缓慢缓慢2.2.细胞调节：细胞调节：h+h+溢出细胞，血钾降低溢出细胞，血钾降低 hco3-hco3-入红细胞入红细胞 快速快速3.3.实验室常用指标的变化实验室常用指标的变化 (changes of laboratory test) 急急性性: :ph paco2 ab sb paco2 10mmhg hco3代偿性代偿性 4 mmol/l ( (三三) )对机体的影响对机体的影响(effect of respiratory alkalosis) paco2 脑血流量脑血流量 低低ca2+ 抽搐抽搐 ( (四四) ) 防治的病理生理基础防治的病理生理基础治疗原发病治疗原发病(treatment of primary disease)(pathophysiological basis of prevention and treatment) 第四节第四节 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 同一病人体内有两种