美国房颤指南解读ppt课件

1、2014 aha/acc/hrs 心房颤动患者管理指南心房颤动患者管理指南最新房颤管理指南最新房颤管理指南2012 esc2012 esc心房颤动指南心房颤动指南2012 2012 美国胸科医师协会美国胸科医师协会 accp 9accp 92012 2012 英国英国 nicenice心房颤动指南心房颤动指南2012 2012 加拿大心房颤动指南加拿大心房颤动指南2012 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识心房颤动导管和外科消融专家共识2012 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识2014 2014 aha/acc/hrsaha/acc/hrs房颤指南房颤指

2、南 房颤治疗的目标房颤治疗的目标v 减少栓塞及卒中事件减少栓塞及卒中事件v 控制心率，缓解症状控制心率，缓解症状v 维持正常心律维持正常心律主要内容1、房颤的临床特点和评价2、血栓栓塞的风险和治疗3、心室率控制4、心脏节律控制5、特殊人群患者和心房颤动心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动即失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。心电图特征包括：1、p波消失，代以不规则的心房颤动f波，

3、频率约350-600次/分，2、r-r间期不规则，心室率通常在100-160次/分之间。3、qrs波形态通常正常。阵发性af指持续时间7575岁（岁（a a） 1 1 2 2糖尿病（糖尿病（d d） 1 1 1 1卒中卒中/tia/tia/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（s s） 2 22 2血管疾病（血管疾病（v v） 1 1年龄年龄65-7465-74岁（岁（a a） 1 1性别（女性）（性别（女性）（scsc） 1 1最高积分最高积分 6 69 9新新 22分口服抗凝药治疗分口服抗凝药治疗chads2 评分有助于识别栓塞的高危患者，局限性在于不能识别真正低危的患者。后续的研究证明cha2ds

4、2-vasc 较chads2 改进了中低危患者的评估，有助于识别真正栓塞低危患者。chads2与与cha2ds2-vasc评分方案评分方案解读has-bledhas-bled出血风险积分出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分h h高血压高血压1 1a a肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2s s卒中史卒中史1 1b b出血史出血史1 1l linrinr值波动值波动1 1e e老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1d d药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分积分积分33分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查分

5、，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险has-bled 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。虽然指南认可了该类评分系统的潜在工具的地位，但同时也指出不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。出血风险评估出血风险评估解读既往卒中、短暂脑缺血发作（tia）或cha2ds2-vasc评分2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：华法林（inr2.0-3.0）ia达比加群酯ib利伐沙班ib阿哌沙班ib cha2ds2-vasc cha2ds2-

6、vasc评分为零的非瓣膜评分为零的非瓣膜病房颤患者，不进行抗栓治疗是病房颤患者，不进行抗栓治疗是合理的（合理的（iiaiia，b）cha2ds2-vasccha2ds2-vasc评分为评分为1 1分的非瓣膜病房分的非瓣膜病房颤患者，可以考虑不抗凝或用口服抗颤患者，可以考虑不抗凝或用口服抗凝剂或阿司匹林治疗凝剂或阿司匹林治疗( (iib,c),c)推荐推荐等级证据水平抗栓治疗应该个体化，患者和医生对卒中和出血绝对和相对风险进行充分讨论后，以及依据患者的治疗观点和偏爱，共同制定策略ic抗栓治疗的选择应该依据血栓栓塞的风险，不论房颤是阵发、持续还是永久性ib非瓣膜病房颤患者，推荐cha2ds2-va

7、sc评分评估卒中的风险ib机械瓣膜置换后的房颤患者，推荐华法林抗凝，国际标准化比值（inr）的靶目标强度（2.0-3.0或2.5-3.5）应该依据人工瓣膜的类型和部位确定ib推荐推荐等级证据水平用华法林治疗的患者，在抗栓治疗的初期至少每周检验一次inr，治疗稳定后（inr在治疗范围）至少每月检验一次inria非瓣膜病房颤患者华法林不能维持inr于治疗范围，推荐使用直接凝血酶抑制剂或xa因子抑制剂（达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班）ic推荐定期进行抗栓治疗需求和选择的再评价，再评价卒中和出血的风险ic人工机械瓣膜置换后房颤的患者，进行介入治疗需要中断华法林治疗，推荐用普通肝素或低分子肝素为桥接治疗

8、；有关桥接治疗的决策应该权衡卒中和出血的风险ic推荐推荐等级证据水平房颤无人工机械瓣膜置换的患者，因介入过程需中断华法林或新型抗凝剂治疗，有关桥接治疗（低分子肝素或普通肝素）的决策应该权衡卒中和出血的风险以及患者停用抗凝治疗持续的时间ic使用直接凝血酶抑制剂或xa因子抑制剂之前应进行肾功能评价，以及每当临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价ib房扑患者，按照与房颤同样的风险模式，推荐抗栓治疗ic推荐推荐等级证据水平cha2ds2-vasc评分为零的非瓣膜病房颤患者，不进行抗栓治疗是合理的iiabcha2ds2-vasc评分2的非瓣膜病房颤患者，患终末期慢性肾脏病（ckd）（肌酐清除率30 m

9、l/min)20 mg每晚一次与晚饭同服 (crcl 50 ml/min)5.0或2.5mg每日二次中度肾功能障碍中度肾功能障碍调整剂量使inr达2.0-3.0150mg或75mg每日二次，(crcl 30 ml/min)15 mg每晚一次与晚饭同服 (crcl 30-50 ml/min)5.0或2.5mg每日二次重度肾功能障碍重度肾功能障碍调整剂量使inr达2.0-3.075mg每日二次，(crcl 15-30 ml/min)15 mg每晚一次与晚饭同服 (crcl 15-30 ml/min)不推荐非透析的终末期非透析的终末期ckd调整剂量使inr达2.0-3.0不推荐（crcl15 ml/

10、min）不推荐（crcl15 ml/min）不推荐终末期终末期ckd型透型透析析调整剂量使inr达2.0-3.0不推荐（crcl15 ml/min）不推荐（crcl15 ml/min）不推荐 ckd合并非瓣膜病房颤患者口服抗凝剂剂量的选择 表示剂量调整的法林曾经被使用，但有关其安全性和疗效的观察性研究结果不一致。 无研究支持某种剂量用于该程度的肾功能。 终末期ckd血液透析稳定的患者，处方信息资料提示阿哌沙班5 mg每日二次；如果患者年龄80岁或体重60 kg，剂量减为2.5 mg每日二次。指南全面推荐了3 种新型口服抗凝药，弱化了抗血小板治疗，提升了抗凝治疗地位。与esc 指南最明显区别在于

11、cha2ds2-vasc 1 分的患者。本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝药，也可使用阿司匹林（b 类建议）。其目的为根据患者的情况有足够的空间进行选择，而esc 指南只是建议应用抗凝药物。此外，新版指南还强调了控制其他危险因素包括高血压、高脂血症，可以显著降低卒中风险。抗栓治疗策略抗栓治疗策略解读对于发作持续时间48 h 的房颤转律治患者的抗凝，欧美指南存在着差异。2012 年esc 指南建议所有患者复律前均需抗凝治疗，可以应用肝素或低分子量肝素。而本新版指南建议栓塞高危患者复律前抗凝治疗除了应用肝素或低分子量肝素之外，增加了新型口服抗凝药物（i 类建议）。对于栓塞风险低危患者，复律前可

12、以应用肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝药，也可以不用抗凝药（b 类建议）。由于新型口服抗凝药起效快，迅速发挥抗凝作用，首次得到新版指南建议应用于急性期抗凝。尽管尚未在急性期复律人群中进行过评价，但是从药代学和药效学作用的推断，也得到了新版指南的建议。转律之前的抗凝转律之前的抗凝解读本新版指南中对于抗凝的老药华法林和新型口服抗凝药并未使用“优于”或倾向于建议某一种药物等用词，而是指出各种药物的适应证、禁忌证和期望值。抗栓药物的选择应当综合考虑卒中的风险、费用、耐受性、患者意愿、药物间的潜在相互作用和其他临床特性，包括患者在接受华法林治疗时国际正常化比率（inr）在目标值的时间。如果接受华法林的患

13、者，inr 控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而esc 指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。华法林与新型口服抗凝药华法林与新型口服抗凝药解读建议在冠状动脉血运重建后cha2ds2-vasc 评分2 分以上的房颤患者，使用口服抗凝药加氯毗格雷，不建议联用阿司匹林（b 类建议）。woest 研究显示华法林与氯吡格雷联用，栓塞事件并不比华法林联用氯吡格雷和阿司匹林多，并且出血风险较后者减少。在急性冠状动脉综合征合并高危房颤的患者，除非有禁忌证，否则均建议使用华法林抗凝。由于缺乏证据，所以不建议应用新型口服抗凝药。在实

14、施经皮冠状动脉介入治疗的患者，虽然介绍了术前不停抗凝药的做法，但仍然建议停用抗凝药，以减轻穿刺部位出血的风险（b 类建议）。特殊情况时的抗凝建议特殊情况时的抗凝建议解读新版指南介绍了经皮左房耳封堵治疗，但是没有给出建议，仍处于观察阶段。外科术中同时切除左心耳预防血栓为b 类建议，证据级别c。非药物方法预防栓塞非药物方法预防栓塞解读推荐推荐等级证据水平阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率ib无预激的急性期房颤患者，推荐静脉使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，以减慢心室率；血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗ib活动时出现房颤相关症状的患者，应该进行

15、运动时心室率控制评价，按需要调整药物治疗以维持心室率在生理范围ic推荐推荐等级证据水平对房颤症状的管理治疗，心率控制（静息心率80次/分）策略是合理的iiab无预激的危重患者，静脉用胺碘酮对心室率控制可能有用iiab当药物治疗不能充分控制心室率，以及节律控制又无法实现时，房室结消融联合永久性心室起搏治疗可合理控制心室率iiab推荐推荐等级证据水平要患者保持无症状以及左室收缩功能正常，宽松的心室率控制策略（静息心率12个月）持续性房颤患者，对至少一种i类或iii类抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受，并期望节律控制策略时，可以考虑房颤导管消融治疗iibb有症状持续性房颤患者，期望节律控制策略时，

16、在启动i类或iii类抗心律失常药物治疗之前，可以考虑房颤导管消融治疗iibc消融治疗过程和之后不能进行抗凝治疗的患者，不应进行房颤导管消融治疗iii：有害：有害c单一意图为避免抗凝治疗的需求，不应进行房颤导管消融治疗恢复窦性心律iii：有害：有害c*导管消融治疗仅将阵发性房颤患者推荐为一线治疗（导管消融治疗仅将阵发性房颤患者推荐为一线治疗（a类推荐）类推荐） 在经验丰富的中心进行，依据患者的喜好在经验丰富的中心进行，依据患者的喜好 严重左室肥厚不推荐使用（室壁厚度严重左室肥厚不推荐使用（室壁厚度1.5cm）#应该谨慎用于有尖端扭转型室性心动过速风险的患者应该谨慎用于有尖端扭转型室性心动过速风险

17、的患者应该联合应用房室结传导阻滞药物应该联合应用房室结传导阻滞药物推荐推荐等级证据水平某些房颤患者，由于其他适应证进行心脏手术时，房颤外科消融手术是合理的iiac某些患者房颤症状严重，其他方法治疗不佳，单纯房颤外科消融手术可能合理iibb推荐推荐等级证据水平抗凝治疗适应于合并房颤的hcm患者，与cha2ds2-vasc评分无关ib为防止hcm患者房颤复发，抗心律失常药物治疗可能有用；胺碘酮、或双异丙吡胺联合一种-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂是合理的治疗选择iiachcm患者，期望节律控制策略但抗心律失常药物无效或不能耐受时，房颤导管消融治疗可能有益iiabhcm患者，可能考虑索他洛尔、多非

18、利特、和决奈达隆用于节律控制策略iibc推荐推荐等级证据水平血流动力学障碍、持续缺血、或心室率控制不佳患者，推荐acs临床背景下紧急直流电除颤转复新发房颤ic无心衰、血流动力学障碍、或支气管痉挛表现的acs患者，推荐静脉使用-阻滞剂减慢房颤的快速心室率icacs合并cha2ds2-vasc评分2的房颤患者，除非禁忌，否则推荐华法林抗凝治疗icacs合并房颤患者，出现严重左室功能障碍和心衰或血流动力学不稳定，可以考虑使用胺碘酮或地高辛，以减慢快速的心室率iibcacs合并房颤患者，仅仅在无明显心衰或血流动力学不稳定时，才可能考虑使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂从而减慢快速的心室率iibc推荐推荐等级

19、证据水平除非禁忌，房颤合并甲状腺机能亢进患者推荐使用-阻滞剂控制心室率ic不能使用-阻滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率ic推荐推荐等级证据水平慢性阻塞性肺病合并房颤患者，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率ic肺病患者由于新发房颤出现血流动力学不稳定，应该尝试直流电心脏电复律ic推荐推荐等级证据水平房颤合并wpw患者，出现快速心室率导致血流动力学障碍时，推荐立即直流电复律ic合并预激波的房颤患者，发作快速的心室率但无血流动力学障碍，推荐静脉用普鲁卡因胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率ic房颤合并预激并有症状的患者，尤其旁路不应期短可导致快速的前向传导时，推荐导管消融旁路icwp

20、w综合征出现预激波房颤患者，静脉用胺碘酮、腺苷、地高辛（口服或静推）、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（口服或静推）可能有害，由于这些治疗可使心室率加快iii：有害：有害b推荐推荐等级证据水平射血分数保留（hfpef）的代偿性心衰患者合并持续性或永久性房颤，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制静息心率ib房颤不合并预激时，急性期推荐静脉用-阻滞剂（或射血分数保留的心衰患者推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂）以减慢房颤的快速心室率，但明显充血、低血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎ib心衰患者不合并预激时，推荐静推地高辛或胺碘酮快速控制心室率ib运动时评价心率的控制情况并调整药物治疗，保持心率在生

21、理范围，对活动时有症状的患者有用ic射血分数减低的心衰患者，对控制静息心室率地高辛有效推荐推荐等级证据水平房颤患者，地高辛联合-阻滞剂（射血分数保留的心衰患者联合非二氢吡啶类钙通道拮抗剂），对控制静息和运动心率是合理的iiab当药物治疗不理想或不能耐受时，房室结消融联合心室起搏对控制心率是合理的iiab房颤患者，其他治疗措施不成功或禁忌时，静脉用胺碘酮对控制心率可能有用iiac房颤快速心室率，导致或疑似导致心动过速诱导的心肌病患者，通过房室结阻断或节律控制策略对实现心率控制是合理的iiab慢性心衰患者，既使用心率控制策略但仍有房颤症状，使用节律控制策略是合理的iiac推荐推荐等级证据水平使用-

22、阻滞剂（或射血分数保留的心衰患者用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂）或地高辛，单用或联合不能满意控制静息和运动心率时，可以考虑口服胺碘酮iibc当心率不能被控制以及怀疑心动过速诱导的心肌病时，可以考虑房室结消融iibc未行药物试验实现心室率控制时，不应进行房室结消融iii：有害：有害c失代偿性心力衰竭的患者，不应静脉使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂、静脉使用-阻滞剂和决奈达隆控制心率iii：有害：有害c推荐推荐等级证据水平房颤患者和多代同家族房颤成员，可以考虑转诊于三级医疗中心进行遗传学方面的咨询和检测iibc推荐推荐等级证据水平除非禁忌，推荐用-阻滞剂治疗心脏术后发生的房颤ia手术后房颤患者，当-阻滞剂

23、不能满意控制心率时，推荐使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂ib推荐推荐等级证据水平心脏手术前使用胺碘酮减低患者房颤的发生率，以及对术后房颤高危的患者作为预防性治疗是合理的iiaa术后发生房颤的患者，用伊布利特药物复律或直流电复律是合理的，与非手术患者建议相同iiab复发或难治性术后房颤患者，使用抗心律失常药物尝试维持窦性心律是合理的，与发生房颤的其他患者建议相同iiab术后发生房颤的患者，使用抗栓治疗是合理的，与非手术患者建议相同iiab用心率控制治疗耐受良好的新发术后房颤，以及如果随访时房颤不能自发转复窦性心律时用抗凝治疗联合心脏复律是合理的iiac推荐推荐等级证据水平心脏手术后有发生房颤风险的患

24、者，可以考虑预防性使用索他洛尔iibb心脏手术后为减少术后患者房颤的发生，可以考虑使用秋水仙碱iibb总结-四大关键变化1.cha2ds2-vasc取代chads22.阿司匹林地位下降3.新型抗凝药成为治疗新选择4.导管消融的地位更加突出 thank you !普通人群的发生率普通人群的发生率0.77%0.77%(30-85(30-85岁岁) ) 20042004年年8080岁：岁：7.5%7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症- -脑卒中脑卒中非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约5%）是非房）是非房颤患者的颤患

25、者的2-7倍倍v策略的选择应个体化策略的选择应个体化v老年人持续性房颤老年人持续性房颤 室率控制是合理的室率控制是合理的v年轻的症状性房颤年轻的症状性房颤 心律控制更佳心律控制更佳v导管消融维持窦律可有选择用于导管消融维持窦律可有选择用于aad无效无效的患者的患者v卒中高危患者无论采用何种策略均需抗凝卒中高危患者无论采用何种策略均需抗凝治疗策略治疗策略心律控制心律控制 vs vs 室率控制室率控制抗心律失常药抗心律失常药室率控制室率控制抗凝治疗抗凝治疗基础疾病的治疗基础疾病的治疗“上游治疗上游治疗”消融消融转复转复阵发阵发无症状无症状持续持续长期持续长期持续永久永久afaf抗凝治疗是房颤患者卒

26、中预防的核心策抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略略抗凝治疗抗凝治疗camm aj et al. eur heart j 2012抗凝药种类抗凝药种类凝血酶凝血酶间接间接抑制剂：抑制剂：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶凝血酶直接直接抑制剂：抑制剂： dabigatrandabigatran（达比加群（达比加群酯酯）、比伐卢定比伐卢定维生素维生素k k拮抗剂：拮抗剂：华法林华法林x x因子抑制剂：因子抑制剂： rivaroxabanrivaroxaban（利伐沙班）、利伐沙班）、apixabanapixaban（阿哌沙班阿哌沙班 ）口服前体药物，转化为达比加群起效口服前体药物，转化为达

27、比加群起效强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(dti)半衰期为半衰期为14-17 h, 85%经由肾脏排泄经由肾脏排泄生物利用度为生物利用度为6.5%起效迅速起效迅速可预测的稳定的抗凝效果可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用，较少发生药物相互作用， 无药物食物相互作用无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素栓形成过程中的关键因素2010 esc指南推荐：指南推荐：当需要口

28、服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识：中国共识：在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂：达比加群酯：达比加群酯dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillationrelyrely研究提示：研究提示：

29、在房颤患者中应用达比加群酯（在房颤患者中应用达比加群酯（150mg bid po150mg bid po）的）的疗效优于华法林，其出血并发症发生率与华法林治疗效优于华法林，其出血并发症发生率与华法林治疗组相似；疗组相似；达比加群酯剂量为达比加群酯剂量为110mg bid po110mg bid po时出血并发症有所时出血并发症有所减少，而其疗效与华法林治疗组相似。减少，而其疗效与华法林治疗组相似。 利伐沙班利伐沙班全球第一个直接全球第一个直接xa因子抑制剂因子抑制剂商品名：拜瑞妥商品名：拜瑞妥直接、特异性、直接、特异性、xaxa因子抑制剂因子抑制剂半衰期：半衰期：7-117-11小时小时消除消

30、除: :1/31/3肾脏排泄肾脏排泄2/32/3经细胞色素经细胞色素p450p450途径代谢途径代谢口服、每日一次、无需监测口服、每日一次、无需监测临床研究在全球纳入超过临床研究在全球纳入超过75,000 75,000 例受试者例受试者利伐沙班利伐沙班xixixaviiiavaii纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原adapted from weitz et al, 2005; 2008对房颤患者卒中预防，利伐沙班：对房颤患者卒中预防，利伐沙班：有效性有效性 利伐沙班疗效显著优于显著优于华法林，使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的发生率降低21安全性安全性 出血事件和不良事件发生率与华法林相当

31、 利伐沙班较华法林显著降低显著降低颅内出血和致死性出血的发生率结论结论在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林研究结果研究结果华法林华法林通过减少凝血因子通过减少凝血因子iiii、viivii、ixix与与x x的合成等环的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素k k的凝的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-54-5天后天后达到，停药达到，停药5-7

32、5-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予开始治疗给予1.5-3.0mg/d1.5-3.0mg/d，使，使inr2.0-3.0inr2.0-3.0inrinr值持续稳定，初始值持续稳定，初始1 1周一次，每周一次，每4 4周监测周监测1 1次次无法维持治疗无法维持治疗inrinr时推荐直接凝血酶抑制剂或时推荐直接凝血酶抑制剂或xaxa抑制剂抑制剂inrinr增高或发生出血性并发症的处理增高或发生出血性并发症的处理分类分类需采取的措施需采取的措施inr3.0inr3.0，但，但5.05.0，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次inr5.0inr5.

33、0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注vitkvitk1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查华法林开始治疗华法林开始治疗无出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注vitkvitk1 1（5mg5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查华法林开始治疗。若患者具有出华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论严重出血（无论inrinr水平如何）水平如何）停华法林；静滴停华法林；静滴vitkvitk1 1（5mg5mg），输注），输注凝血因子，

34、随时监测凝血因子，随时监测inrinr，稳定后重，稳定后重新评估华法林治疗的必要性新评估华法林治疗的必要性房颤血栓栓塞的危险因素房颤血栓栓塞的危险因素低危低危中危中危高危高危女性女性年龄年龄7575卒中，栓塞，卒中，栓塞，tia史史年龄年龄65-74高血压高血压二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄冠心病冠心病甲亢甲亢心衰心衰lvef 35%或或fs25%换瓣术后换瓣术后 糖尿病糖尿病房颤复律前抗凝房颤复律前抗凝v房颤时易形成血栓，房颤时易形成血栓，90%位于左心耳位于左心耳v复律时血栓容易脱落，形成栓塞复律时血栓容易脱落，形成栓塞v电复律前后未抗凝者栓塞发生率为电复律前后未抗凝者栓塞发生率为5.3v 接受抗凝

35、组降低至接受抗凝组降低至0.8v复律前抗凝可以使心房内血栓消失复律前抗凝可以使心房内血栓消失v 减少复律后的栓塞事件减少复律后的栓塞事件v90589058名房颤患者名房颤患者v食管超声发现食管超声发现174174例例(1.9%)(1.9%)左房血栓患者左房血栓患者v左心耳血栓左心耳血栓151151例，左房腔例，左房腔2323例例v华法林抗凝华法林抗凝48481818天，天，80.1%80.1%经经teetee检查血检查血栓溶解栓溶解v未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解少溶解抗凝治疗使血栓溶解抗凝治疗使血栓溶解jaber.am heart j 2000; 150房颤复律后抗凝的必要性房颤复律后抗凝的必要性v复律复律10天后仍有栓塞可能天后仍有栓塞可能v大多数栓塞发生于