心包炎病例分享+讲课

1、 病病 史史 患者男性，患者男性，3333岁，机械厂工人，未婚，岁，机械厂工人，未婚，因因“突发胸痛突发胸痛1+1+小时小时”于晚上于晚上22:0022:00入院，患入院，患者自述者自述1+1+小时前无明显诱因睡觉时突发左小时前无明显诱因睡觉时突发左前胸部疼痛，为剧痛，疼痛向左颈部、左前胸部疼痛，为剧痛，疼痛向左颈部、左肩部放射，左侧卧位及呼吸时疼痛加重，肩部放射，左侧卧位及呼吸时疼痛加重，略感胸闷、出气不顺畅，无心慌，无发热、略感胸闷、出气不顺畅，无心慌，无发热、无头晕、恶心、呕吐，无腹痛，二便正常。无头晕、恶心、呕吐，无腹痛，二便正常。既往史、个人史、家族史等均无特殊。既往史、个人史、家族

2、史等均无特殊。第一印象：第一印象：1.1.气胸？气胸？ 2.ACS2.ACS？3.3.主动主动脉夹层？脉夹层？ 4.4.肺栓塞？肺栓塞？5.5.颈肩神经痛？颈肩神经痛？ 6.6.急性胃炎、胰腺炎急性胃炎、胰腺炎? ?查体：查体：T T： P P： R R： BPBP： SPO2SPO2： 步入，神志清楚，查体合作，急性痛苦面步入，神志清楚，查体合作，急性痛苦面容，头颈未见异常，颈肩神经压迫实验容，头颈未见异常，颈肩神经压迫实验阴性，胸廓无畸形，阴性，胸廓无畸形，触、叩诊未做触、叩诊未做( ),双肺呼吸音清，未闻及干湿双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音、未闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音，罗音、未闻及胸膜摩

3、擦音及心包摩擦音，心音清，律齐，各瓣膜听诊区未闻及心音清，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音，腹软无压痛及反跳痛，异常杂音，腹软无压痛及反跳痛，脊柱四肢未见异常。脊柱四肢未见异常。查体没有给我更多的线索，觉得有点查体没有给我更多的线索，觉得有点奇怪，追问病史：约奇怪，追问病史：约5天前曾经天前曾经“感感冒冒”，鼻塞、流涕、咳嗽、发低烧，鼻塞、流涕、咳嗽、发低烧，自服自服“感冒药感冒药”后症状基本缓解，后症状基本缓解，第二印象：第二印象：1.ACS? 2.肺炎、胸膜炎？肺炎、胸膜炎？3.主动脉夹层？主动脉夹层？4. 肺栓塞？肺栓塞？5.5.气胸气胸刚发生？刚发生？飞测全套：飞测全套：1.胸痛待查：

4、急性心包炎？胸痛待查：急性心包炎？心包疾病心包疾病 pericardial disease 心包的结构和功能心包的结构和功能结构结构: :壁层、脏层、心包腔，内含少量液体（壁层、脏层、心包腔，内含少量液体（3030mlml）功能功能: : 固定心脏固定心脏 减少心脏与周围组织的磨檫减少心脏与周围组织的磨檫 防止邻近器官疾病波及心脏防止邻近器官疾病波及心脏 对血流动力学的有利影响：防止过多对血流动力学的有利影响：防止过多 的血液流入心脏的血液流入心脏, ,中介两心室压力和容中介两心室压力和容 量的关系量的关系 心包疾病的分类心包疾病的分类 急性心包炎急性心包炎: :纤维蛋白性、渗出性纤维蛋白性、

5、渗出性 慢性心包积液慢性心包积液 粘连性心包炎粘连性心包炎 亚急性渗出性缩窄性心包炎亚急性渗出性缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎 急性心包炎的病理急性心包炎的病理-1 -1 早期：纤维蛋白性早期：纤维蛋白性液体量增加液体量增加, ,渗出性渗出性 急性心包炎的病理急性心包炎的病理-2-2纤维蛋白性纤维蛋白性 渗出性渗出性 浆液纤维蛋白性浆液纤维蛋白性 脓性脓性 血性血性 急性心包炎急性心包炎一、定义：一、定义：为心包脏层和壁层的急性炎症。为心包脏层和壁层的急性炎症。二、病因：二、病因：1. 1. 感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立 克次体，我国尤以

6、克次体，我国尤以结核杆菌结核杆菌最常见。最常见。2. 2. 急性非特异性急性非特异性3. 3. 自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病， 如如SLESLE、结节性多动脉炎、类风湿关节、结节性多动脉炎、类风湿关节 炎；炎； MIMI后综合征、心包切开后综合征后综合征、心包切开后综合征 及药物性如肼屈嗪、普普卡因胺等及药物性如肼屈嗪、普普卡因胺等 4. 4. 肿瘤：原发性、继发性肿瘤：原发性、继发性5. 5. 代谢疾病：尿毒症、痛风代谢疾病：尿毒症、痛风6. 6. 物理因素：外伤、放射性物理因素：外伤、放射性7. 7. 邻近器官疾病：邻近器官疾病：AMIAMI、胸膜

7、炎、主、胸膜炎、主 动脉夹层、肺梗死、心包切开后动脉夹层、肺梗死、心包切开后 综合征及药物性如肼屈嗪、普普卡综合征及药物性如肼屈嗪、普普卡 因胺等因胺等三、病理：三、病理： 正常时：心包由壁层、脏层构成，正常时：心包由壁层、脏层构成，两层之间为心包腔，内含有少量液体，两层之间为心包腔，内含有少量液体，约约50ml50ml，起润滑作用。，起润滑作用。 急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性二急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性二种急性炎症反应时：有渗出物（由纤维种急性炎症反应时：有渗出物（由纤维蛋白、白细胞、少量内皮细胞组成），蛋白、白细胞、少量内皮细胞组成），早期早期以纤维蛋白为主，以纤维蛋白为主，称为

8、急性纤维蛋称为急性纤维蛋白性心包炎白性心包炎； 当水分增加时，以浆液纤维蛋白为当水分增加时，以浆液纤维蛋白为主，液量主，液量100ml100ml至至2-3L2-3L不等，性质与不等，性质与病因有关，病因有关，称为渗出性心包炎称为渗出性心包炎；数；数周数月后，渗液吸收、痊愈。也周数月后，渗液吸收、痊愈。也可发生心包壁层、脏层粘连，演变可发生心包壁层、脏层粘连，演变成成慢性心包病变慢性心包病变。四、病理生理四、病理生理： 正常时：心包腔内为负压，低于心房压和心室舒正常时：心包腔内为负压，低于心房压和心室舒张压。张压。 心包有炎性渗出时心包有炎性渗出时早期以纤维蛋白为主早期以纤维蛋白为主脏层、壁脏层

9、、壁层产生摩擦层产生摩擦胸痛胸痛。此时。此时积液少可不影响血液动力学。积液少可不影响血液动力学。 大量渗液时大量渗液时脏层、壁层摩擦消失脏层、壁层摩擦消失胸痛消失胸痛消失 心包内压心包内压血液回流至右心受阻血液回流至右心受阻周围周围V V压压 左室舒张受限左室舒张受限左室舒张末期容量左室舒张末期容量COBpCOBp心脏压心脏压塞表现塞表现五、临床表现：五、临床表现：1 1、 纤维蛋白性心包炎：纤维蛋白性心包炎：症状：症状：心前区疼痛为主要症状。疼痛特点如下：心前区疼痛为主要症状。疼痛特点如下： 部位：心前区或胸骨后部位：心前区或胸骨后 可放射至左肩、左臂、颈部可放射至左肩、左臂、颈部 性质：针

10、刺样、闷痛，程度不一性质：针刺样、闷痛，程度不一 诱因：吸气、咳嗽、转换体位、诱因：吸气、咳嗽、转换体位、 吞咽时出现或加重吞咽时出现或加重体征：体征：心包摩擦音为其典型体征，其听诊心包摩擦音为其典型体征，其听诊特点为：部位：多位于心前区，以胸骨特点为：部位：多位于心前区，以胸骨 左缘第左缘第3 3、4 4肋间最明显肋间最明显 性质：粗糙性质：粗糙坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加 压更易听压更易听呈三相性，即心房收缩、心室收缩呈三相性，即心房收缩、心室收缩 和心室舒张早期三个成分，但常呈和心室舒张早期三个成分，但常呈 现心室收缩和舒张早期的双相性现心室收缩和舒张早期

11、的双相性 持续时间：数小时数天数周。持续时间：数小时数天数周。 一旦渗液一旦渗液，心包摩擦音消失，心包摩擦音消失 2 2、渗出性心包炎：、渗出性心包炎： 症状：症状：呼吸困难为主。可有干咳、呼吸困难为主。可有干咳、 声音嘶哑及吞咽困难。心前区声音嘶哑及吞咽困难。心前区 或上腹部闷胀、乏力。或上腹部闷胀、乏力。 体征：体征： 心浊音界向两侧增大心浊音界向两侧增大 心尖博动减弱心尖博动减弱 心音遥远心音遥远EwartEwart征：即背部左肩胛下角出现肺征：即背部左肩胛下角出现肺实变体征实变体征( (浊音、语音增强及支气管浊音、语音增强及支气管呼吸音呼吸音) ) 颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、腹颈静脉

12、怒张、肝大、下肢水肿、腹 水等水等3. 3. 心脏压塞心脏压塞(cardiac tamponade)(cardiac tamponade) 大量积液体征的基础上出现急性循环大量积液体征的基础上出现急性循环 衰竭、休克等表现衰竭、休克等表现: :(1)(1)颈静脉怒张颈静脉怒张, ,静脉压显著上升静脉压显著上升，可达，可达 300mmH300mmH2 2O O以上；以上；(2)SBp, DBp(2)SBp, DBp不变，脉压不变，脉压(pp)(pp)可出可出 现休克现休克 (3) (3) 奇脉奇脉(pulsus paradoxus):(pulsus paradoxus): 为吸气时脉搏减弱或消失

13、或为吸气时脉搏减弱或消失或 SBp1.3kpa (10mmHg)SBp1.3kpa (10mmHg)，呼气，呼气 时复原。时复原。（4 4） 大量心包积液体征：出现大量心包积液体征：出现BeckBeck三三 联征联征( (血压突然下降、颈静脉怒血压突然下降、颈静脉怒 张、心音低弱张、心音低弱) )。六六辅助检查辅助检查- -胸部胸部X X线线纤维蛋白性心包炎：纤维蛋白性心包炎： 变化不大变化不大 渗出性心包炎：渗出性心包炎： 心影向两侧增大心影向两侧增大 烧瓶形心烧瓶形心心尖四腔心切面示心尖四腔心切面示: : 心脏被大量心包腔心脏被大量心包腔内液性暗区所包绕内液性暗区所包绕 辅助检查辅助检查-

14、 -心脏超声心脏超声 AVRAVR外所有常规导联中，外所有常规导联中，STST段弓背向下抬高段弓背向下抬高辅助检查辅助检查- -心电图心电图 QRSQRS低电压低电压 常伴心动过速常伴心动过速 无病理性无病理性Q Q波波 辅助检查辅助检查- -心电图心电图 心包活检：有助于明确病因心包活检：有助于明确病因 实验室检查：白细胞升高，血沉升高等实验室检查：白细胞升高，血沉升高等 辅助检查辅助检查- -其他其他七、急性心包炎的主要病因类型七、急性心包炎的主要病因类型 1.1.结核性心包炎结核性心包炎 2.2.急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎 3.3.肿瘤性心包炎肿瘤性心包炎 4.4.心脏损伤后综

15、合征心脏损伤后综合征 5.5.化脓性心包炎化脓性心包炎1.1.结核性心包炎：结核性心包炎：由纵膈或肺、胸膜结核直接蔓延而来；由纵膈或肺、胸膜结核直接蔓延而来；有结核中毒症状：发热、乏力、盗汗、有结核中毒症状：发热、乏力、盗汗、 ESRESR；心包渗液体征，而胸痛和心包摩擦音心包渗液体征，而胸痛和心包摩擦音 较少；较少；心包积液为浆液纤维蛋白性，亦可呈心包积液为浆液纤维蛋白性，亦可呈 血性，一般为中等或大量；血性，一般为中等或大量；抗结核治疗有效，早期诊断、治疗对抗结核治疗有效，早期诊断、治疗对 防止转变为缩窄性心包炎尤为重要。防止转变为缩窄性心包炎尤为重要。 主要病因分型主要病因分型2.急性非

16、特异性心包炎急性非特异性心包炎： 病因不明，可能与病毒感染或过病因不明，可能与病毒感染或过 敏、自身免疫反应有关敏、自身免疫反应有关; 是一种浆液纤维蛋白性心包炎；是一种浆液纤维蛋白性心包炎； 心前区疼痛明显，可有发热、呼心前区疼痛明显，可有发热、呼 吸困难；吸困难； 心包摩擦音多见；心包摩擦音多见； 心包渗液少，很少发生心脏压塞；心包渗液少，很少发生心脏压塞； 激素治疗有效，本病可自愈，但激素治疗有效，本病可自愈，但 可反复发作可反复发作. .3.3.肿瘤性心包炎肿瘤性心包炎转移性肿瘤多见，主要源于支气管或转移性肿瘤多见，主要源于支气管或 乳腺的恶性肿瘤；乳腺的恶性肿瘤；可出现心包摩擦音、心

17、包积液等体征；可出现心包摩擦音、心包积液等体征；通常无明显胸痛；通常无明显胸痛；易出现心脏压塞；易出现心脏压塞；心包积液呈血性心包积液呈血性, ,积液抽出后又迅速积液抽出后又迅速 产生；产生；心包穿刺于积液中查到肿瘤细胞可确诊。心包穿刺于积液中查到肿瘤细胞可确诊。 4.心脏损伤后综合征心脏损伤后综合征 可发生于心脏术后、可发生于心脏术后、AMI后后 (Dressler综合征综合征)、心脏创伤后；、心脏创伤后； 症状常在心脏创伤后症状常在心脏创伤后2周或数月出周或数月出 现，现， 可反复发作；可反复发作； 临床表现：发热、有急性心包炎、临床表现：发热、有急性心包炎、 胸膜炎或肺部炎症的征象，伴有

18、胸膜炎或肺部炎症的征象，伴有 WBC、ESR等；等； 心包炎可以是纤维蛋白性，心包炎可以是纤维蛋白性， 也可为渗出性；也可为渗出性； 有自限性有自限性 治疗：休息、对症、激素治疗有效治疗：休息、对症、激素治疗有效5.5.化脓性心包炎化脓性心包炎常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆 菌和肺炎球菌菌和肺炎球菌. .原发感染以肺炎、脓胸、原发感染以肺炎、脓胸、 纵膈炎、败血症为多见；纵膈炎、败血症为多见；心包积液初起时为纤维蛋白性心包积液初起时为纤维蛋白性, ,然后转然后转 为脓性；为脓性；临床征象：高热、毒血症，可有心脏临床征象：高热、毒血症，可有心脏 压塞；压塞；心包

19、穿刺是诊断本病的主要手段；心包穿刺是诊断本病的主要手段；治疗：有效抗生素、做心包切开引流术。治疗：有效抗生素、做心包切开引流术。及心包及心包 穿刺、活组织检查等对病因学作诊断穿刺、活组织检查等对病因学作诊断2 2、鉴别诊断、鉴别诊断：1 1）急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛明显而心包）急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛明显而心包 摩擦音不明显，且有心电图改变时，应与摩擦音不明显，且有心电图改变时，应与 AMIAMI相鉴别。相鉴别。 鉴别要点鉴别要点： .AMI.AMI发病年龄较大，有心绞痛病史发病年龄较大，有心绞痛病史 .AMI.AMI心电图：异常心电图：异常Q Q波，波，STST段呈弓背向上段呈弓背向

20、上 .AMI.AMI伴有血清酶学的改变伴有血清酶学的改变2 2）渗液性心包炎：应于心脏扩大的心肌病）渗液性心包炎：应于心脏扩大的心肌病( (如如 扩张性心肌病扩张性心肌病) )鉴别，后者心衰时可有心包鉴别，后者心衰时可有心包 积液积液( (多为漏出液多为漏出液) )。 鉴别要点鉴别要点：主要依靠超声心动图，后者心腔：主要依靠超声心动图，后者心腔 扩大。扩大。 九、治疗：1.1.病因治疗：抗炎、抗结核病因治疗：抗炎、抗结核2.2.对症治疗：止痛对症治疗：止痛3.3.心包穿刺：解除心脏压塞心包穿刺：解除心脏压塞4.4.心包切开引流：主要用于化脓性心包炎心包切开引流：主要用于化脓性心包炎5.5.心包

21、切除术：主要指征为急性非特异性心包切除术：主要指征为急性非特异性 心包炎有反复发作以至长期病残者心包炎有反复发作以至长期病残者十、预后：取决于病因。取决于病因。 如：结核性心包炎如不积极治疗可演如：结核性心包炎如不积极治疗可演 变为慢性缩窄性心包炎变为慢性缩窄性心包炎 缩窄性心包炎缩窄性心包炎（一）定义：（一）定义： 是指心脏被致密厚实的纤维化是指心脏被致密厚实的纤维化 心包所包围，使之在心脏舒张心包所包围，使之在心脏舒张 时不能充分扩张，致使心室舒时不能充分扩张，致使心室舒 张期充盈受限而产生一系列循张期充盈受限而产生一系列循 环障碍的病征。环障碍的病征。（二）病因：（二）病因： 1.1.结核性，最常见。结核性，最常见。 2.2.化脓性心包炎或外伤性。化脓性心包炎或外伤性。 3.3.心包肿瘤，急性非特异性心心包肿瘤，急性非特异性心 包炎及放射性心包炎。包炎及放射性心包炎。 （三）病理（三）病理：心包透明样变性、结核性：心