蛋白饮食治疗患者的依从性及管理

1、0蛋白饮食治疗患者的依从性及管理蛋白饮食治疗患者的依从性及管理1WHO(2003)WHO(2003)：长期治疗的依从性：长期治疗的依从性 2慢性病患者治疗依从性差可影响治疗结果，甚至导致治疗慢性病患者治疗依从性差可影响治疗结果，甚至导致治疗方案失败方案失败发达国家高血压等慢性无症状性疾病长期治疗的依从性约发达国家高血压等慢性无症状性疾病长期治疗的依从性约50%，在发展中国家约，在发展中国家约30% （WHO 2003）疾病的特定治疗比非特别治疗依从性好疾病的特定治疗比非特别治疗依从性好蛋白质摄入量不超过处方量的蛋白质摄入量不超过处方量的20%则属依从性好，则属依从性好，如能坚如能坚持长期随访约

2、持长期随访约30-70%的病人依从性好的病人依从性好治疗依从性现状治疗依从性现状 3酮酸酮酸/氨基酸氨基酸+ VLPD(0.3/0.4 g/kg/d) 蛋白质摄入：实际摄入蛋白质摄入：实际摄入 vs 处方量（用处方量（用%表示）表示）4低蛋白饮食低蛋白饮食 (LPD) (0.6 g/kg/d) 蛋白质摄入：实际摄入蛋白质摄入：实际摄入 vs 处方量（用处方量（用%表示）表示）5RDA (推荐的膳食供给量推荐的膳食供给量) (0.8 g/kg/d) 蛋白质摄入：实际摄入蛋白质摄入：实际摄入 vs 处方量（用处方量（用%表示）表示）6GFR下降（ml/min/月限蛋白饮食限蛋白饮食GFR下降与实际

3、蛋白摄入的关系下降与实际蛋白摄入的关系蛋白质摄入（g/kg/d)7酮酸酮酸/氨基酸氨基酸+ (V)LPD 血磷与处方蛋白摄入量的关系血磷与处方蛋白摄入量的关系处方蛋白摄入（处方蛋白摄入（g/kg/d)与基线值相比血磷的减少（与基线值相比血磷的减少（%）8酮酸酮酸/氨基酸氨基酸+ (V)LPD 血血PTH与处方蛋白摄入量的关系与处方蛋白摄入量的关系与基线值相比血与基线值相比血PTH的减少（的减少（%）处方蛋白摄入（处方蛋白摄入（g/kg/d)9只有依从性好的病人才有好的疗效只有依从性好的病人才有好的疗效酮酸/氨基酸+VLPD依从性与血磷水平的关系依从性与血磷水平的关系研究开始研究结束磷（mmol

4、/L)10只有依从性好的病人才有好的疗效只有依从性好的病人才有好的疗效酮酸酮酸/氨基酸氨基酸+VLPD依从性与血依从性与血PTH水平的关系水平的关系11不同的依从性不同的研究结论NegativeNegativeMDRDMDRDPan Y. Low-protein diet for diabetic nephropathy: a meta-analysis of randomized controlled Pan Y. Low-protein diet for diabetic nephropathy: a meta-analysis of randomized controlled trial

5、s. Am J Clin Nutr. 2008 Sep;88(3):660-6.trials. Am J Clin Nutr. 2008 Sep;88(3):660-6.PositivePositiveMircescu GMircescu G. Effects of a supplemented hypoproteic diet in chronic kidney disease. J Ren Nutr. . Effects of a supplemented hypoproteic diet in chronic kidney disease. J Ren Nutr. 2007 May;17

6、(3):179-88 2007 May;17(3):179-88 Cianciaruso BCianciaruso B. . Metabolic effects of two low protein diets in chronic kidney disease stage 4-5-a Metabolic effects of two low protein diets in chronic kidney disease stage 4-5-a randomized controlled trial.randomized controlled trial. Nephrol Dial Trans

7、plant. 2008 Feb;23(2):636-44 Nephrol Dial Transplant. 2008 Feb;23(2):636-44 Kanazawa YKanazawa Y.Association of socio-psychological factors with the effects of low protein diet for .Association of socio-psychological factors with the effects of low protein diet for the prevention of the progression

8、of chronic renal failurethe prevention of the progression of chronic renal failure Intern Med. 2006;45(4):199-206. Intern Med. 2006;45(4):199-206. Epub 2006 Mar 15 Epub 2006 Mar 15 12MDRD研究的依从性研究A研究B处方蛋白入量（g/kg/day）实际蛋白入量（g/kg/day）实际vs处方试验组-LPD0.580.73+26%对照组-NPD1.31.12-14%处方蛋白入量（g/kg/day）实际蛋白入量（g/k

9、g/day）实际vs处方试验组-sVLPD0.280.47+68%对照组-LPD0.580.73+26%Klahr,S.(1996):Role of dietary protein and blood pressure in the progression of renal disease. Kidney Int., 49, 1783-178613MDRD-A结果Klahr,S.(1996):Role of dietary protein and blood pressure in the progression of renal disease. Kidney Int., 49, 1783-

10、178614MDRD-B结果Klahr,S.(1996):Role of dietary protein and blood pressure in the progression of renal disease. Kidney Int., 49, 1783-178615MDRD 结果评价u MDRD研究之所以得出低蛋白饮食、包括补充酮酸的极低蛋白饮食没有显著获益的结论，最主要是按照处方上蛋白入量计算结果，而不管患者蛋白摄入量。另外，在研究B中，没有设定正常蛋白饮食的对照组。 Mitch WE： Beneficial responses to modified diets in treati

11、ng patients with chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2005u当按照患者实际蛋白入量来评价肾衰进展时，可以发现：严格依从低蛋白饮食的患者，GFR的下降有显著的延缓 。* LEVEY AS, et al: MDRD Study Group.Effects of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease in the Modification of Diet in Renal Disease Study. Am J Kidney D

12、is 27:652663, 1996 1620082008最新荟萃分析最新荟萃分析分析对象：分析对象： 8个随机对照临床试验个随机对照临床试验结论：结论：在在CKD患者中，低蛋白饮食仅可减少蛋白尿，但不能延缓患者中，低蛋白饮食仅可减少蛋白尿，但不能延缓GFR 的下降的下降实际蛋白入量实际蛋白入量: 低蛋白组低蛋白组 平均平均0.91g/kg/d (0.7-1.0) 正常蛋白组正常蛋白组 平均平均1.27g/kg/d17 荟萃分析荟萃分析- -蛋白入量的依从性蛋白入量的依从性18Mircescu Mircescu （20072007）：依从性好的研究）：依从性好的研究Mircescu等比较了补充

13、酮酸的极低蛋白饮食（等比较了补充酮酸的极低蛋白饮食（sVLPD, 0.3g蛋白蛋白/kg/d）和常规低蛋）和常规低蛋白饮食（白饮食（LPD，0.6蛋白蛋白/kg/d）对）对CKD患者的疗效。患者的疗效。在在48周的观察期内，周的观察期内，sVLPD组组eGFR无显著变化（无显著变化（0.26 0.08 mL/s vs. 基线的基线的0.310.08 mL/s），而），而LPD组组eGFR显著下降（显著下降（0.220.09 mL/s vs. 基线的基线的0.30 0.07 mL/s）。）。研究期间，研究期间，sVLPD组需要开始肾脏替代治疗的患者显著低于组需要开始肾脏替代治疗的患者显著低于LP

14、D组（组（4% vs. 27%)）。该试验证实，该试验证实，sVLPD能够有效改善能够有效改善CKD患者体内含氮代谢废物的蓄积以及酸碱、钙患者体内含氮代谢废物的蓄积以及酸碱、钙磷代谢紊乱，延缓肾衰进展和肾脏替代治疗，保持患者的营养状态。磷代谢紊乱，延缓肾衰进展和肾脏替代治疗，保持患者的营养状态。19Mircescu （2007）研究结果）研究结果20Mircescu （2007）研究依从性21设计设计: 前瞻性、对照研究病人概况病人概况: 65名CKD病人, GFR: 24.4-37.3 ml/min, 年龄: 61.8 10.6 岁平均观察时间平均观察时间: 29.9 19.4 月饮食方案饮

15、食方案: LPD: 0.69 0.07 g/kg/d, 32 2 kcal/kg/d组1 (依从性组): 依从天数百分比 60%/月组2 (非依从性组): 依从天数百分比 60%/月主要结果主要结果: 依从性 (饮食记录, 24h尿素)肾脏指标 (GFR, 血肌酐, 血尿素）生活质量评估 (QoL): SF-36量表（SF-36)心理评估: 心境量表(POMS)Kanazawa et al (2005): Association of socio-psychological factors with the effects of low protein diet for the prevent

16、ion of the progression of chronic renal failure. Internal Medicine, 45, 199-206 限蛋白饮食限蛋白饮食 依从性依从性疗效的基石疗效的基石- Kanasawa(2006)研究研究22Kanasawa研究-DPI依从性23Kanasawa研究结果24结果结果:组1 (依从性组): 58.5% 研究开始时蛋白摄入量: 36.9 7.6 g/d组2 (非依从性组): 41.5% 研究开始时蛋白摄入量: 44.3 8.6 g/d限蛋白饮食 依从性疗效的基石- Kanasawa研究结果参数参数组1组2GFR改变量 (ml/min

17、/1.73 m2)-0.063 1.306-0.742 1.180血清肌酐改变量 (mg/dl/month)0.0043 0.0800.127 0.102血尿素氮改变量 (mg/dl/month)-0.213 1.4920.919 0.772Kanazawa et al (2005): Association of socio-psychological factors with the effects of low protein diet for the prevention of the progression of chronic renal failure. Internal Med

18、icine, 45, 199-206 25依从性是影响肾病患者营养治疗效果的重要因素依从性是影响肾病患者营养治疗效果的重要因素26影响依从性的影响依从性的5 5个因素个因素社会社会/经济因素经济因素贫穷教育程度失业距离治疗中心远交通和治疗费用高疾病状况相关因素疾病状况相关因素疾病严重程度 进展速度有效治疗的可行性病人相关因素病人相关因素治疗相关因素治疗相关因素治疗持续时间 治疗方案复杂程度过去治疗失败副作用不合适的药物剂型&剂量资源知识健康信念 &期望动力卫生系统团队卫生系统团队没有赔偿医患关系卫生服务治疗效果的直接可见性27 病人需要支持，不是批评病人需要支持，不是批评提高认识：提高认识：

19、长期治疗依从性不好可导致治疗效果差以及治疗费用增加长期治疗依从性不好可导致治疗效果差以及治疗费用增加 提高依从性可增强病人的安全性提高依从性可增强病人的安全性 增强依从性可能是有效处理慢性疾病状态的最好的投资方法增强依从性可能是有效处理慢性疾病状态的最好的投资方法使用多种方法提高依从性是有必要的使用多种方法提高依从性是有必要的怎样提高病人的依从性怎样提高病人的依从性28说，但不听听，但不理解理解，但不接受接受，但不付诸行动付诸行动，但不长期坚持依从性差的几种表现形式29完美基本完美有效失败时间完美 基本完美有效失败时间完美基本完美有效失败时间完美 基本完美有效失败时间完美基本完美有效失败ABD

20、CE依从性时间因素时间30健康行为实施过程：健康行为实施过程：3个步骤个步骤行动利弊权衡计划健康行为实施过程策划前策划行动31行动计划行动计划: 整合期望的改变整合期望的改变R何时实施何时实施R何处实施何处实施R怎样实施怎样实施支持支持营养治疗的大体信息食物中含有蛋白质保证每天饮食中含有需要的蛋白质量(如 40克/天) 食物和供选方案准备食物的方法购物健康行为实施过程健康行为实施过程模式模式32控制控制: 适宜的既定目标适宜的既定目标 (SMART 目标目标)比如：一个病人每天摄入超过80g蛋白质。在咨询过他/她的肾脏病医生和饮食顾问后他/她说：“我希望我能减少我每天摄入的蛋白质S (特别的) 我想把我每天的蛋白质摄入减少到40g/dM (有策略的 )我将记录饮食日记A (行动方向) 我将会寻找备选饮食方案R (现实的） 备选方案能帮助我达到目标T (有期限的) 直到下次访视健康行为实施过程健康行为实施过程模式模式33资源资源成功的表现：尿毒症症状减轻成功的表现：尿毒症症状减轻/健康状况良好健康状况良好/表现改善表现改善欲望满足：以更好的方式对待自己欲望满足：以更好的方式对待自己社会支持：家人社会支持：家人/朋友，病友朋友，病友掌握关于疾病和营养的知识掌握关于疾病和营养的知识像所期望的那样去行动的能力像所期望的那样去行动的能力刺激因素的控制：如空腹时不去购物刺激因素的控制：如空